Особенности неблагоприятных лекарственных реакций и их предупреждение у пациентов пожилого возраста

22

Тема безопасной фармакотерапии для геронтологических пациентов очень актуальна. Доля пожилых и старых людей среди населения Земли неуклонно увеличивается. Количество лиц старше 60 лет в мире в 1950 г. составляло 214 млн, в 1975 г. – более 350 млн, а в 2010 г. превысило 1 млрд человек. Еще быстрее растет группа лиц старше 80 лет.

В России значительный вклад в процесс старения населения вносит низкая рождаемость, что характерно для многих развитых стран. В ближайшие годы возрастную категорию пожилых пополнят многочисленные лица, рожденные после Великой Отечественной войны. Из-за более высокой смертности мужчин среди лиц пожилого возраста весьма значительно выражена половая диспропорция.

Лишь немногие в возрасте 70–80 лет имеют хорошее здоровье. Среди лиц старше 60 лет у 80% диагностируется, по крайней мере, одно хроническое заболевание, у 40% – 2 заболевания, у 30% – 3–5 заболеваний. По данным ВОЗ, для них, кроме множественности заболеваний, характерны быстрое ухудшение состояния, неспецифические проявления заболеваний, высокая частота осложнений и побочных эффектов. Среднее число препаратов, назначенных одному пожилому пациенту, составляет 6,6–7,7 наименований, при этом, вероятнее всего, имеет место полипрагмазия – научно необоснованное назначение нескольких ЛС.

Специфическими факторами риска, увеличивающими вероятность развития нежелательных реакций в пожилом возрасте, являются полипрагмазия, длительность курсов фармакотерапии, несоблюдение режима фармакотерапии, изменение фармакокинетики и фармакодинамики ЛС.

Фармакодинамика ЛС у пожилых

Изменение всасываемой функции тонкого кишечника, замедление прохождения препаратов и пищи по ЖКТ и снижение мезентериального кровотока в большинстве случаев не имеют существенного клинического значения, но иногда могут уменьшить эффект ЛС. Из-за снижения кислотности желудочного сока снижается абсорбция (поглощение) веществ, всасывающихся или растворяющихся в кислой среде (кетоконазол, соли железа).

С возрастом снижается количество жидкости в организме, уменьшается мышечная масса и увеличивается жировая ткань. Этим объясняется удлинение действия жирорастворимых ЛС (седативные и другие психотропные ЛС). Уменьшение жидкости требует снижения нагрузочных доз водорастворимых препаратов (дигоксин, соли лития).

Снижение уровня альбумина у пожилых изменяет действие фенитоина, оральных гипогликемических средств, варфарина.

Изменение метаболизма может привести к снижению клиренса ЛС, что будет проявляться устойчиво высокими сывороточными показателями и возможными токсическими эффектами. Возрастает биодоступность ЛС, подвергающихся метаболизму при первом прохождении через печень (лабеталол, морфин, нифедипин, пропранолол), а также барбитуратов, диазепама, флурозепама, лидокаина, нитратов, теофиллина, варфарина.

У многих пожилых лиц наблюдается снижение концентрационной способности и экскреторной функции почек, что способствует проявлению побочных реакций ЛС ингибиторов АПФ, аллопуринола, амантадина, аминогликозидов, дигоксина, лития, прокаинамида.

Основные особенности фармакодинамики препаратов различных групп у пожилых представлены в таблице.

Изменения фармакодинамики некоторых ЛС у пожилых

Группа препаратов

Особенности фармакодинамики

β-адреноблокаторы

Изменение чувствительности. Усиление побочных эффектов со стороны ЦНС (спутанность сознания при применении липофильных блокаторов); усиление расстройств периферического артериального кровообращения; гипотермия

Н2-блокаторы

Усиление расстройств со стороны ЦНС (спутанность сознания)

Ингибиторы АПФ

Из-за снижения активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы пожилые менее чувствительны к гипотензивному действию препаратов

Калийсберегающие диуретики

Усиление гиперкалиемии

НПВП

Усиление побочных эффектов (гастротоксичности, нефротоксичности, гепатотоксичности); для индометацина – усиление влияния на ЦНС

Петлевые диуретики (фуросемид, урегит и др.)

Повышение чувствительности к гипотензивному действию и нарушениям электролитного баланса. Возможен циркуляторный коллапс и тромбоэмболические осложнения

Осложнения при приеме ЛС у пожилых

Наркотические анальгетики

Морфин и пентазоцин в меньших, чем у молодых людей, дозах вызывают у пожилых более длительное и выраженное обезболивание. Уже отмеченная повышенная чувствительность организма пожилого человека к действию наркотических анальгетиков создает опасность угнетения дыхания.

НПВС

Около 20% лиц старше 65 лет систематически принимают НПВС. В этой возрастной категории особенно высока вероятность развития эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Число госпитализаций пожилых по поводу гастродуоденальных осложнений в 4 раза выше, чем у лиц молодого и среднего возраста. Не менее опасной неблагоприятной реакцией является поражение почек (острая почечная недостаточность, интерстициальный нефрит и нефротический синдром). Снижение фильтрационной и секреторной функции почек приводит к кумуляции НПВС, что, в свою очередь, негативно влияет на функцию почек и увеличивает накопление данных препаратов, т. е. замыкается порочный круг. У пожилых НПВС могут вызывать гиперкалиемию.

Антикоагулянты

Данные об условиях развития у пожилых такого побочного эффекта, как кровотечение, противоречивы. При назначении непрямого антикоагулянта варфарина некоторые исследователи отмечали более выраженное угнетение синтеза факторов крови, зависимых от витамина К, чем у молодых (при равенстве концентраций в крови).

Сердечно-сосудистые средства

Средства этой группы наиболее часто применяются в данной возрастной группе. С возрастом особенно повышается чувствительность к вазодилататорам, гипотензивным средствам, диуретикам.

Развитию такой неблагоприятной реакции, как ортостатическая гипотония, способствуют:

  • снижение сердечного выброса;
  • потеря эластичности сосудов;
  • уменьшение чувствительности миокарда к действию катехоламинов;
  • нарушение барорецепторной регуляции изменения давления.

Нитраты и родственные соединения вызывают у пожилых большее снижение АД, чем у молодых пациентов. Их применение у первых чревато ухудшением мозгового кровообращения.

Антиаритмические средства вызывают более частые токсические реакции в связи с удлинением периода полувыведения и снижением терапевтического индекса. Кроме того, у пожилых больных отмечается повышенная чувствительность к антиаритмическим препаратам: вероятность неблагоприятных реакций прямо пропорциональна концентрации препарата в крови. При в/в введении лидокаина изменение кинетики минимальны, но такие побочные реакции у пожилых, как помутнение сознания, парастезии, нарушение дыхания, гипотензия, судороги, встречаются чаще.

Явления передозировки сердечными гликозидами и связанные с этим неблагоприятные реакции встречаются у 1/3 пожилых больных. Из препаратов этой группы приемлемым является дигоксин, фармакокинетические параметры которого в наименьшей степени зависят от функционального состояния почек. Дигоксин распределяется в мышечной ткани, ее возрастное уменьшение требует снижения дозы для предотвращения побочных реакций.

Блокаторы кальциевых каналов вызывают более выраженные изменения на ЭКГ у пожилых, более заметное снижение АД и ЧСС.

Симпатомиметики (в т. ч. адреналин) слабее проявляют хронотропное действие.

β-блокаторы при введении пожилым больным действуют слабее, но вызывают увеличение числа побочных эффектов.

В целом возрастные изменения в большей степени присущи β-, чем α-адренорецепторам.

Диуретики вызывают у пожилых более сильный эффект, люди в этом возрасте теряют больше жидкости, чем молодые. Вместе с тем более выражены гипокалиемия, гипонатриемия и гипомагниемия.

Психотропные средства

Психотропные средства весьма широко используются у пожилых. Так, треть всех транквилизаторов и половина снотворных препаратов потребляется этой возрастной группой.

Для предотвращения нежелательных осложнений у пожилых следует уменьшать дозировки препаратов лития, применяющихся при лечении мании, т. к. выделительная функция почек снижена.

Ответ организма пожилого человека на психотропную терапию нейролептиками не всегда предсказуем. У лиц этой возрастной группы очень часто возникают такие побочные реакции, как делирий, аритмии, ортостатическая гипотензия, экстрапирамидные расстройства. Последние иногда создают весьма серьезные проблемы для больного. Реже при применении нейролептиков наблюдаются отдаленные дискинезии, обычно необратимые. Кроме этого, как и в других возрастных группах, побочные эффекты нейролептиков обусловлены М-холиноблокирующим и α-адреноблокирующим действием. Однако у пожилых пациентов назначение нейролептиков особо опасно, т. к. может вызвать повышение внутриглазного давления и обострение глаукомы. Высокая чувствительность пожилых к гипотензивным воздействиям способна вызвать ортостатическую гипотонию при приеме нейролептиков.

Применение антидепрессантов (особенно третичных аминов) у пожилых больных вызывает увеличение числа побочных реакций, среди которых наиболее частыми являются постуральная гипотензия, задержка мочи, седативное действие. Может возникнуть неустойчивость при ходьбе, и, следовательно, вероятны падения и различные травмы (в т. ч. черепно-мозговые, переломы шейки бедра и др.).

Неустойчивость при ходьбе и подобные последствия возможны и при приеме транквилизаторов бензодиазепинового ряда. Эти препараты в полной мере оказывают свое действие на пожилых пациентов при более низких дозах и при меньшей концентрации в крови, чем у молодых. Токсические эффекты некоторых препаратов данной группы проявляются у пожилых уже при приеме средних доз. В пожилом возрасте применение бензодиазепинов без достаточного контроля приводит к развитию нежелательных эффектов в 40% случаев.

Химиотерапевтические средства

Частота и выраженность побочных реакций при приеме лекарственных средств данной группы увеличиваются с возрастом. При лечении аминогликозидными антибиотиками возможны вестибулярные расстройства (головокружение, потеря равновесия, ухудшение слуха); фторхинолоны чаще вызывают головную боль, бессонницу.

Практические рекомендации по применению лекарств

Среди причин, увеличивающих число и тяжесть побочных эффектов у геронтологических больных, есть обусловленные отношением самих больных к назначенному лечению и выражающиеся в несоблюдении режима приема лекарств (изменение дозы и количества средств). Однако в основном комплекс причин, вызывающих неблагоприятные побочные эффекты, зависит от возможности врача назначить ЛС с учетом изменений организма человека при старении. В данном случае говорится именно о возможности, т. к. в настоящее время имеется мало данных научных исследований, которые можно было бы использовать в клинической практике.

Практические рекомендации по применению лекарств, позволяющие снизить проявление неблагоприятных реакций и повысить эффективность фармакотерапии в пожилом возрасте:

  • Назначение ЛС оправдано, если точно известна мишень терапевтического воздействия: обратимый патологический процесс, нарушающий состояние больного; наличие расстройств поведения, дезорганизующих жизненный ритм пациента.
  •  При выборе медикамента в первую очередь учитываются противопоказания к их применению, исходя из особенностей состояния пациента. Высокая вероятность развития тяжелых осложнений (снижение сократимости миокарда, усугубление расстройств его проводимости, снижение возбудимости сосудодвигательных и дыхательных центров и др.) исключают возможность назначения ЛС, механизм действия которых способен потенцировать естественные процессы расстройства жизненно важных функций.
  • Учитывая возможность взаимодействия ЛС (при всасывании, распределении, метаболизме и выведении), следует назначать минимально необходимое число лекарств (обычно 1–2 ЛС), чтобы можно было оценить и проконтролировать их терапевтическую эффективность и переносимость.
  • При выявлении множественной патологии необходимо вначале организовать лечение основного, наиболее опасного заболевания, а на последующих этапах терапии последовательно вводить новые препараты, необходимые для решения конкретных клинических задач. Нельзя допускать полипрагмазии.
  • При организации лечения следует, во-первых, определиться с постоянной поддерживающей терапией, назначенной ранее для пожизненного применения (сердечные гликозиды, диуретики, гипотензивные средства, средства заместительной терапии, стероидные гормоны и др.). Коррекция лекарственной терапии пациентов старших возрастных групп должна проводиться не реже 2–3 раз в год, а также после каждой консультации специалиста.
  • Учитывая высокий риск побочных реакций, следует при возможности начинать лечение с наименее опасных медикаментов в малых дозировках, постепенно повышая их. Требуется сугубая индивидуализация лечения, подбор оптимальных для данного больного доз лекарственных препаратов. Необходимо использовать правило малых доз (половину, одну треть общепринятой дозы), затем медленно повышать ее до достижения лечебного эффекта и регулировать поддерживающую дозу.
  • При применении ЛС, воздействующих на жизненно важные физиологические процессы, поддержание постоянства которых необходимо для выживания (АД, диурез, уровень содержания в плазме крови калия, натрия, кальция, магния, определенной величины онкотического давления), следует избегать резких изменений величины определенных параметров.
  • Для всех медикаментов с почечным путем выведения необходимо уменьшение полной терапевтической дозы соответственно величине клиренса креатинина.
  • Не следует избегать или ограничивать активность симптоматической терапии, направленной на симптомы болезненных состояний, способных усугубить тяжесть субъективного переживания болезни и спровоцировать вторичные психосоматические расстройства.
  • Рекомендации о необходимости соблюдения осторожности при лечении больных старческого возраста не должны перерастать в терапевтический нигилизм. В критическом состоянии помощь гериатрическому больному оказывается по общим правилам, но с учетом приведенных выше рекомендаций. Так, при купировании гипертонического криза не следует добиваться быстрого и значительного снижения АД, которое может привести к уменьшению локального кровообеспечения зон, имеющих исходно неблагоприятные условия (локальные атеросклеротические стенозы). Облегчение состояния больного в части случаев может быть достигнуто пероральным или в/м введением гипотензивных средств. Внутривенное применение лекарственных препаратов необходимо только при возникновении висцеральных осложнений, прямо угрожающих жизни.
  • Необходимо иметь в виду психологические особенности пожилого больного, затрудняющие его активное участие в лечении (забывчивость, недостаточную внимательность, неадекватность в реакциях). Преодоление этих обстоятельств достигается:
  • применением одно- или двукратного приема препаратов в течение дня;
  • подбором лекарственной формы, наиболее приемлемой для больного;
  • назначением таблетированных лекарственных препаратов, т. к. жидкие лекарственные формы могут быть неверно дозированы пожилыми пациентами с нарушенной координацией движения, страдающими плохим зрением, плохой памятью; ингаляционный и ректальный пути введения также могут вызвать трудности у пожилых;
  • подробными записями, объяснениями;
  • четким обозначением места, где хранятся лекарства, специальными этикетками;
  • предложением пожилому пациенту вести дневник или календарь во время лечения, в которых он сможет описывать новые ощущения, связанные с лечением.
  • Должен проводиться контроль за потреблением жидкости и выделением мочи. Старые люди потребляют мало жидкости, что может способствовать развитию лекарственной интоксикации.
  • Длительный прием многих препаратов (успокаивающих, обезболивающих, снотворных) ведет к привыканию к ним и повышению их дозировок, увеличивает опасность интоксикации. Нужна частая замена лекарств, перерывы в их приеме.
  • При комплексном лечении целесообразно использование так называемых гериатрических средств (геропротекторов), с помощью которых можно усилить механизмы саногенеза, нормализовать возрастные сдвиги, предотвратить возникновение хронических заболеваний и реально увеличить число случаев старения по физиологическому типу. К этим средствам, в частности, относятся комплексные поливитаминные препараты (витамакс, гериатрик, арматон, лецитон, биовиталь-Н), средства биологической стимуляции, препараты клеточной и тканевой терапии, антиоксиданты, микроэлементы, адаптогены, общетонизирующие средства (милдронат, хогитум, перифорте, фиктовит и др.), эндотелиотропные средства, фитотерапия, имеющая в достоинствах редкие побочные реакции, широкий диапазон терапевтических эффектов.

Общие подходы к применению ЛС у пожилых неприемлемы, т. к. у них выше риск неблагоприятных реакций, что является следствием возрастных особенностей изменения функциональной активности основных органов и систем, определяющих результат взаимодействия ЛС и организма.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×