text
Портал для медицинских работников

Синдром головной боли - продолжение

  • 15 марта 2012
  • 19

Мигрень

Мигрень – одна из наиболее частых форм первичной эпизодической ГБ. Чаще встречается у женщин в молодом возрасте. Раньше мигрень рассматривалась как преимущественно сосудистое заболевание, но в последнее время показано, что при мигрени имеются:

  • повышенная чувствительность нервных окончаний, иннервирующих сосудистую стенку и контролирующих диаметр внутримозговых сосудов;
  • повышенная возбудимость коры головного мозга.

Таким образом, в образовании приступа мигрени участвуют сосудистый, центральный и эндокринно-гуморальный механизмы. Сосудистые нарушения при классической и ассоциированной мигрени состоят из вазоконстрикции мозговых сосудов и уменьшения мозгового кровотока в безболевом продроме и расширения экстракраниальных ветвей наружной сонной артерии в болевой фазе.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Основные провоцирующие факторы

  • Эмоциональный стресс, обида, напряжение, тревога;
  • изменение погоды (особенно перепады атмосферного давления);
  • менструация;
  • голод;
  • физическое перенапряжение, переутомление, избыточные умственные нагрузки, сексуальная активность.

Кроме этого, приступ могут провоцировать: недосыпание, нарушение режима сна и бодрствования, некоторые пищевые продукты (алкоголь, шоколад, цитрусовые, некоторые сорта сыра и др.), большие перерывы между приемами пищи, сосудорасширяющие препараты (нитроглицерин, никотиновая кислота), шум, духота, резкие запахи, яркий и мигающий свет, сильные вестибулярные раздражители (поездка в поезде, автомобиле, полет в самолете, морские путешествия, качели), обострение сопутствующих заболеваний.

Клиническая картина

Мигрень проявляется приступами пульсирующей и давящей ГБ, обычно захватывающей половину головы, локализующейся чаще в лобно-височно-глазничной области. Иногда боль может начинаться в затылочной области и распространяться кпереди в область лба. Продолжительность приступов у взрослых обычно от 3–4 ч до 3 сут (в среднем около 20 ч).

У некоторых больных за несколько часов или даже суток до приступа могут быть предвестники ГБ: слабость, снижение настроения, трудности концентрации внимания или, наоборот, повышение активности и работоспособности, аппетита, чувствительности к световым, звуковым и обонятельным раздражителям, напряжение в области мышц шеи.

Приступ мигрени представляет собой некий цикл, состоящий из нескольких фаз. Чаще в течение мигренозного приступа выделяют 4 фазы:

  • продрома, которая возникает за несколько часов или дней до ГБ;
  • аура – симптомы, непосредственно предшествующие боли (мелькание вспышек света, "мушек" перед глазами, искажение зрения). Проявления зависят от типа ауры, который связан с сосудистым бассейном;
  • собственно боль со всеми ее особенностями и сопровождающими симптомами;
  • постприступный период, который характеризуется уменьшением ГБ, вялостью, разбитостью, сонливостью.

Большинство пациентов, страдающих мигренью, имеют атаки, содержащие более одной фазы.

Все формы мигрени имеют ряд общих признаков:

  • наследственная предрасположенность;
  • пароксизмы пульсирующей боли в лобно-височно-глазничной области;
  • сопутствующие вегетативные симптомы.

Выделяют 2 типа мигрени: мигрень без ауры (ранее – “простая мигрень”) и мигрень с аурой (ранее – “ассоциированная мигрень”).

Мигрень без ауры

Наиболее распространена мигрень без ауры. У большинства больных отмечаются продромальные симптомы (предвестники ГБ):

  1. психологические:
    • депрессия;
    • гиперактивность;
    • эйфория;
    • разговорчивость;
    • возбужденность;
    • дремота;
    • нетерпеливость;
    • медлительность;
  2. неврологические:
    • фотофобия;
    • трудности концентрации;
    • фонофобия;
    • сонливость;
    • зевота;
  3. вегетативные:
    • избыточный аппетит или, напротив, анорексия, жажда;
    • ощущение холода;
    • нарушение моторики ЖКТ (диарея или запор);
    • учащенное мочеиспускание;
    • отечность.

В то же время предвестники нельзя считать обязательными.

Приступ ГБ может возникнуть в любое время суток, чаще начинается во время ночного сна под утро или после пробуждения. В начале приступа боль обычно локализуется в лобно-височно-глазничной области, чаще с одной стороны, в ряде случаев отмечается двусторонняя головная боль. Она пульсирующая, распирающая, ее интенсивность нарастает на протяжении 2–5 ч. Боль усиливается от яркого света (фотофобия), громких звуков (фонофобия), резких запахов, при движении и обычной физической активности (ходьба, подъемы по лестнице), при низком положении головы. У некоторых больных набухшая височная артерия, а иногда и ее пульсация видны на глаз, они чувствительны даже при легкой пальпации. Больные нередко сильно сдавливают артерию, т. к. прекращение кровотока уменьшает пульсирующую боль. Некоторым пациентам помогает энергичный массаж височной области. На стороне боли склеры инъецированы, зрачок и глазная щель сужены, глаз слезится, околоорбитальные ткани и височная область отечны. Отек мягких тканей лица сдавливает капиллярную сеть, лицо бледнеет, кожа около глаз цианотична. Такой приступ длится несколько часов (в среднем 8–12 ч), но у некоторых больных продолжается 1–2 сут.

В течение приступа ГБ распространяется на всю половину головы, может захватить затылочную область и шею. Пульсирующая боль сменяется ощущением болезненного распирания, сдавливания, у большинства больных сопровождается тошнотой, а в ряде случаев – многократной рвотой, которая не приносит облегчения. К концу приступа присоединяются полиурия и полидипсия (больные “отдают” жидкость, которая задерживалась в организме в продроме).

При объективном обследовании у большинства больных не выявляются органические неврологические симптомы. Но практически у всех пациентов обнаруживаются напряжение и болезненность в одной или нескольких перикраниальных мышцах (миофасциальный синдром). В области лица это височные и жевательные мышцы, в области затылка – мышцы, прикрепляющиеся к черепу, и мышцы задней поверхности шеи, мышцы надплечий (синдром “вешалки для пальто”). Эти болезненные уплотнения мышц становятся источником дискомфорта и боли в затылке и шее, а также создают предпосылки для развития сопутствующей ГБ напряжения. Часто при осмотре больного с мигренью можно отметить признаки вегетативной дисфункции: потливость ладоней, изменение окраски пальцев кистей (синдром Рейно), признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости (синдром Хвостека) и др.

Частота приступов мигрени различна. Без провоцирующих факторов периодичность индивидуальна, приступы повторяются через определенные промежутки времени. Для мигрени без ауры характерны рефрактерные периоды (после приступа некоторое время болезнь не проявляется). Вместе с тем частота приступов простой мигрени в значительной мере зависит от эмоциональных стрессов, физического переутомления. Важной особенностью является возникновение приступов не на высоте стресса или физической нагрузки, а при последующей релаксации – повторение приступов в выходные дни, во время отпуска.

Состояние больных мигренью в межприступный период бывает различным: у одних наступает полное благополучие, у других обнаруживаются признаки вегетососудистой дистонии, возникают пароксизмальные состояния: боли в области сердца, сердцебиение, обмороки, головокружение, локальные отеки, боль в области живота, дисфункция кишечника.

Диагностические критерии мигрени без ауры*:

* Международная классификация головной боли. 2-е изд. 2003.

  • По меньшей мере 5 приступов, отвечающих нижеперечисленным критериям.
  • Продолжительность приступов 4–72 ч (без лечения или при неэффективном лечении).
  • ГБ имеет, как минимум, 2 из следующих характеристик:
    • односторонняя локализация;
    • пульсирующий характер;
    • интенсивность болей от средней до значительной;
    • ГБ усиливается или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьбы, подъема по лестнице).

IV.   ГБ сопровождается, как минимум, одним из следующих симптомов:

  • тошнота и/или рвота;
  • фотофобия или фонофобия.

V.    Не связана с другими причинами (нарушениями).

Клинические разновидности мигрени без ауры

У некоторых пациентов во время приступа могут возникать вегетативные симптомы: усиленное сердцебиение, отек лица, озноб, чувство удушья или нехватки воздуха, слезотечение, повышенная потливость, предобморочное состояние. Такое состояние называется вегетативная или паническая мигрень, при которой на высоте болевого приступа возникают симптомы панической атаки: одышка, сердцебиение, озноб или чувство жара, тревога, страх, полиурия. У таких пациентов более тяжело протекают приступы и межприступный период, характерны высокие уровни тревоги и депрессии, нарушения сна.

У большинства больных отмечаются приступы ГБ в период бодрствования, но у 15% больных приступы возникают во время ночного сна или после пробуждения утром и  определяются как мигрень сна. Основной предпосылкой для преобразования мигрени бодрствования в мигрень сна является наличие выраженной депрессии и тревоги.

Мигрень часто сочетается с нарушениями, которые имеют с ней тесную патогенетическую связь. Такие нарушения значительно утяжеляют течение приступа, ухудшают состояние пациента в межприступном периоде и приводят к выраженному снижению качества жизни больных. К ним относятся: депрессия и тревога, вегетативные расстройства (гипервентиляционные проявления, панические атаки, обмороки), нарушения сна, напряжение и болезненность перикраниальных мышц, желудочно-кишечные расстройства (дискинезия желчных путей у женщин и язвенная болезнь желудка у мужчин).

Мигрень с аурой

Мигрень с аурой встречается значительно реже, чем мигрень без ауры. Мигренозная аура – это комплекс неврологических симптомов, возникающих непосредственно перед или в начале мигренозной ГБ. Аура развивается в течение 5–20 мин, сохраняется более 60 мин и с началом болевой фазы полностью исчезает. Наиболее часто встречается зрительная (офтальмическая), или “классическая” мигрень, аура которой проявляется различными зрительными нарушениями с теми или иными дефектами поля зрения. По большей части это явление раздражения: больной видит сверкающие точки, шары, огненные фигуры, молниеподобные вспышки, мелькающие зигзаги (“фортификационный спектр”). Интенсивность данных симптомов нарастает в течение нескольких секунд или минут. Часто сверкающие фотопсии сменяются скотомами или более значительными дефектами, распространяющимися иногда на всю половину поля зрения. Если зрительные нарушения возникают в правой половине поля зрения, то ГБ локализуется слева и наоборот. У большинства больных при повторных приступах зрительные ауры стереотипны. Причиной зрительных аур является дисциркуляция в бассейне задней мозговой артерии. Приступы со зрительными аурами могут провоцироваться ярким светом или его мельканием, переходом из темноты в ярко освещенное помещение, громкими звуками, резкими запахами.

Реже могут отмечаться односторонняя слабость или парестезии в конечностях в виде ощущения онемения, “чувства ползания мурашек”, возникающего локально и распространяющегося медленно на половину тела (гемипаретическая аура), преходящие речевые расстройства (афатическая аура), искажение восприятия размеров и формы предметов (синдром “Алисы в стране чудес”). Симптомы обычно следуют один за другим: сначала возникают зрительные симптомы, затем сенсорные и речевые.

Для ассоциированной мигрени характерна аура с преходящими неврологическими симптомами, которые, в отличие от ауры при классической мигрени, прослеживаются и в фазу боли. Эти расстройства могут появляться и на высоте ГБ, и даже после приступа. Отмечаются также многообразные неврологические и соматические расстройства, сопутствующие ассоциированной мигрени (табл. 2).

Таблица 2

Неврологические симптомы, сопутствующие разным клиническим формам ассоциированной мигрени

Клиническая форма

Преходящие неврологические симптомы

Гемиплегическая

Пирамидные парезы, чаще в руке

Гемипарестезии

Парестезии или онемение, чаще в области угла рта и кисти

Афазическая

Нарушение речи в виде частичной или полной моторной афазии

Базилярная

Двустороннее нарушение зрения, головокружение, шум в ушах, дизартрия, атаксия, двусторонние парестезии, изменение сознания

Вестибулярная

Системное головокружение, нистагм, пошатывание при ходьбе

Мозжечковая

Нарушение статики и походки, нистагм

Сердечная

Боли в области сердца, сердцебиение, чувство страха

Брюшная

Боли в области живота, тошнота, рвота, усиленная перистальтика, бледность кожных покровов, потливость, покалывание в конечностях

Дисфреническая

Нарушение сознания, галлюцинации, чувство страха, возбуждение

Диагностические критерии мигрени с аурой:

  • минимум 2 атаки, отвечающие приведенным ниже критериям;
  • соответствие ГБ не менее чем 3 из 4 критериев:
    1. мигренозные атаки с полной обратимостью 1 или более симптомов ауры;
    2. ни один из симптомов ауры не длится более 60 мин;
    3. между аурой и началом ГБ проходит менее 60 мин (она может возникать вместе с аурой или перед ней);
    4. как минимум 1 симптом ауры постепенно развивается в течение более чем 4 мин или 2 и более симптомов развиваются последовательно;
  • наличие одной из двух характеристик:
    1. данные анамнеза и обследования, в т. ч. инструментального, исключают вторичный (симптоматический) характер ГБ;
    2. имеется другое заболевание, но приступы мигрени по времени с ним не связаны.

“Сигналы опасности” при мигрени

  • Отсутствие смены “болевой стороны”, т. е. наличие гемикрании в течение нескольких лет на одной стороне;
  • внезапное возникновение у пациента с мигренью иных, необычных для него по характеру постоянных ГБ;
  • проградиентно нарастающая ГБ;
  • возникновение ГБ (вне приступа) после физического напряжения, сильного потягивания, кашля или сексуальной активности;
  • нарастание или появление сопровождающих симптомов в виде тошноты, особенно рвоты, лихорадки, стабильной очаговой неврологической симптоматики;
  • появление мигренеподобных приступов впервые после 50 лет.

“Симптомы опасности” требуют детального неврологического обследования с инструментальным подтверждением (КТ, МРТ) для исключения органического процесса в головном мозге.

Осложнения

Тяжелыми осложнениями мигрени являются:

  • мигренозный статус – серия тяжелых, следующих друг за другом приступов, сопровождающихся многократной рвотой, со светлыми промежутками не более 4 ч или один тяжелый и продолжительный приступ, длящийся более 72 ч, несмотря на проводимую терапию;
  • мигренозный инсульт или “катастрофическая форма мигрени”, характеризующаяся развитием у больного с тяжелыми проявлениями мигрени с аурой очаговой неврологической симптоматики, которая имеет “мерцающий характер”: возникает, а затем исчезает и появляется вновь).

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.