Базовый протокол ведения родов

153

На современном этапе развития акушерства большое внимание уделяется качеству оказания медицинской помощи, ее организации в соответствии с европейскими стандартами, основанными на принципах доказательной медицины, активному вовлечению беременных и членов их семей в процесс родовспоможения. В настоящее время в России отмечаются значительные различия в подходах к оказанию помощи роженицам и родильницам как в рамках одной территории, так и в отдельном учреждении. В разных регионах применяют и традиционный подход, основанный на нормативах 40–50-летней давности, и неадаптированные к организации и материально-техническому обеспечению отечественных родовспомогательных учреждений зарубежные рекомендации. Ведение родов часто сопровождается необоснованной медикаментозной агрессией, рутинным применением процедур, которые не являются необходимыми. В связи с этим в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова (далее – Центр) был разработан протокол, включающий в себя порядок и объем медицинской помощи в родах, направленный на снижение медикаментозной нагрузки, исключение необоснованных вмешательств при обеспечении необходимого уровня безопасности для матери и плода.

Внедрение нового протокола показало, что используемая тактика не оказывает отрицательного влияния на исход родов, но обладает рядом медико-социальных и экономических преимуществ.

Принципы базового протокола

Разработанный протокол ведения нормальных родов основан на следующих принципах:

  • роды в индивидуальном родильном зале ведет врач;
  • акушерка выполняет назначения врача, следит за состоянием женщины и плода, оказывает ручное пособие при родах, осуществляет уход за новорожденным;
  • роженицу знакомят с планом ведения родов, получают ее согласие на предполагаемые манипуляции и операции;
  • приветствуется участие в родах мужа или близкого родственника (мать, сестра) – семейные роды;
  • в первом и начале второго периодов родов роженица может выбирать любое удобное для себя положение: сидеть, ходить, стоять, лежать, использовать опору, мяч;
  • во время физиологических (нормальных) родов женщине разрешено пить воду небольшими порциями, небольшое количество легкой пищи (печенье, шоколад, легкий бульон) разрешается только в начале латентной фазы первого периода;
  • список препаратов, применяемых при физиологических родах, сокращен до оптимального минимума;
  • базовый протокол ведения родов применим к ведению родов у женщин, наблюдавшихся по беременности врачом акушером-гинекологом, полностью обследованных в соответствии с отраслевым стандартом, имеющих низкий риск осложнений. Роды ведут только в акушерском стационаре под непосредственным врачебным наблюдением и контролем.

Основные этапы базового протокола

Порядок действий медперсонала в приемном отделении

При обращении женщины в приемное отделение дежурная акушерка:

  • знакомит ее с основными принципами ведения родов в отделении;
  • предлагает участвовать в родах членам ее семьи;
  • предлагает выбор: одежда пациентки или чистая больничная одежда;
  • оценивает общее состояние, жалобы, вызывает врача. Далее производится термометрия и осмотр кожных покровов, оценка АД, пульса, сердцебиения плода, изучение данных обменной карты;
  • при отсутствии признаков инфекционных заболеваний, выполняется следующее: регистрация женщины, санитарная обработка по показаниям, одевание компрессионного трикотажа, оформление документации.

После этого акушерка приемного отделения лично провожает женщину и членов ее семьи в родовой блок до палаты, где роженица будет находиться, и представляет ей бригаду, которая будет проводить роды.

Роды в индивидуальном родильном зале ведет врач, но наблюдение за состоянием женщины и плода, оказание ручного пособия при родах, уход за новорожденным возлагается в основном на акушерку родового блока, которая находится с пациенткой непосредственно все время пребывания женщины и ее семьи в родовом блоке.

Первый период родов

При отсутствии кардиотокографа, появлении кровянистых выделений, ухудшении состояния роженицы сердцебиение плода выслушивается при помощи стетоскопа в течение 30 с – 1 мин каждые 15–30 мин.

  1. Контроль за состоянием роженицы (общее состояние, жалобы, степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, нарушения зрения и т. д.).
  2. Измерение АД, пульса – не реже 1 раза в час.
  3. Измерение температуры тела – не реже 1 раза в 4 часа.
  4. Оценка выделительной функции и состояния мочевого пузыря: мочеиспускание не реже 1 раза в 4 часа (при отсутствии самостоятельного мочеиспускания – выведение мочи катетером), количество, цвет мочи, наличие примесей крови (1 раз в 4 часа).
  5. Оценка сократительной активности матки: тонус, частота, продолжительность, сила, болезненность – не реже 1 раза в 2 часа.
  6. Определение высоты стояния предлежащей части плода – не реже 1 раза в 2 часа.
  7. Кардиотокография плода проводится ежечасно в прерывистом режиме по 20–30 мин:
    • при поступлении (в течение 40 мин – 1 ч);
    • после излития околоплодных вод;
    • после проведения обезболивания родов;
    • при открытии маточного зева более 8 см.
  8. Ведение партограммы врачом.
  9. Запись дневников наблюдения в истории родов – каждые 2–3 ч.
  10. Для исключения повторных венопункций и обеспечения срочной инфузии при возникновении экстренной необходимости акушеркой устанавливается периферический катетер.
  11. Влагалищное исследование:
    • при излитии околоплодных вод;
    • перед обезболиванием;
    • каждые 4 часа в течение родов;
    • при изменении акушерской ситуации (ухудшение состояния роженицы, нарушение сердцебиения плода, появление кровянистых выделений из половых путей, ослабление или чрезмерное усиление родовой деятельности).
  12. Амниотомия:
    • при раскрытии шейки матки более 6 см;
    • при плоском плодном пузыре.
  13. Осмотр врачом-анестезиологом:
    • перед обезболиванием;
    • в процессе обезболивания (по протоколу обезболивания).
  14. Обезболивание родов:
    • эпидуральная аналгезия (60–70%);
    • наркотические анальгетики (по протоколу родов до 10% и с постоянным уменьшением).
  15. Внутривенное, внутримышечное, ректальное введение спазмолитических и обезболивающих лекарственных препаратов не применяется рутинно.

Второй период родов

  1. Оценка состояния роженицы (общее состояние, жалобы, степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, нарушений зрения).
  2. Контрольное исследование АД, пульса на периферических артериях:
    • в начале второго периода родов каждые 30 мин;
    • с наступлением потуг каждые 15 мин.
  3. Определение высоты расположения головки плода наружными приемами или влагалищным исследованием:
    • в начале второго периода родов через 1 час;
    • при появлении потуг – каждые 15 мин.
  4. Выслушивание сердцебиения плода:
    • в начале второго периода родов каждые 15 мин по 30 с –1 мин;
    • после каждой потуги.
  5. Вызов неонатолога на роды.
  6. Подготовка к приему родов (накрытие стерильного стола, согревание детского белья, и т. д.).
  7. Обращается особое внимание женщины на принципы правильного дыхания, координированности схваток и потуг, правильное распределение усилий, направленных на продвижение головки плода.
  8. Акушерка оказывает ручное пособие в родах (положение роженицы – полусидя на кровати-трансформере) для:
    • уменьшения напряжения промежности в период прорезывания и рождения теменных бугров;
    • воспрепятствования преждевременному разгибанию головки и бережного выведения головки из половой щели вне потуг;
    • освобождения плечиков и рождения туловища.
  9. Рассечение промежности проводится по четким показаниям: острая гипоксия плода, угроза разрыва промежности, показания со стороны матери.
  10. В целях профилактики кровотечения – в/в введение р-ра окситоцина в количестве 5 ЕД на 50 мл физиологического р-ра при помощи инфузомата (или в конце первого периода родов, начиная с 1,9 мл/ч). После рождения переднего плечика скорость инфузии увеличивают до 15,2 мл/ч или в момент рождения переднего плечика плода вводят окситоцин 10 ЕД в/м.
  11. Пересечение пуповины проводится после прекращения пульсации или через 1 мин после рождения.
  12. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.
  13. Размещение новорожденного на груди матери (проводит акушерка).
  14. Передача новорожденного неонатологу.
  15. Уход за новорожденным осуществляется по протоколу базовой помощи доношенному новорожденному.
  16. Опорожнение мочевого пузыря женщины.

Третий период родов

  1. Активное ведение: введение окситоцина при прорезывании плечика, выделение отделившейся плаценты, массаж матки).
  2. Оценка состояния матери (общее состояние, жалобы, болевые ощущения, наличие головокружения, головные боли, нарушения зрения, объём кровянистых выделений из половых путей).
  3. Исследование АД и пульса на периферических артериях родильницы после рождения ребенка.
  4. При 0 (1) группе или резус-отрицательной принадлежности крови женщины берется кровь из сосудов пуповины ребенка для определения его группы крови и резус-фактора, проведения проб Кумбса и Розенфельда.
  5. Определение признаков отделения плаценты: Чукалова–Кюстнера, Альфельда, Шредера, Довженко.
  6. Применение наружных приемов выделения отделившегося последа: Абуладзе, Гентера, Креде–Лазаревича, Роговина, Брандт–Эндрю.
  7. Наружный массаж матки после рождения последа.
  8. Тщательная оценка величины кровопотери.

Ранний послеродовый период

  1. Осмотр последа.
  2. Осмотр родовых путей при помощи зеркал.
  3. Восстановление целости мягких тканей родовых путей под местной или эпидуральной аналгезией).
  4. Наблюдение за родильницей в родильном блоке в течение 2 ч после родов:
    • оценка общего состояния родильницы, жалоб после рождения последа каждые 20–30 мин;
    • измерение пульса и АД на периферических артериях после рождения и перед переводом в послеродовое отделение;
    • наблюдение за состоянием матки каждые 20–30 мин;
    • контроль за количеством и характером выделений из половых путей каждые 20–30 мин;
    • проведение первого кормления сразу же после перевода женщины со стола на кровать;
    • вызов анестезиолога для удаления катетера из эпидурального пространства перед переводом родильницы в послеродовое отделение;
    • опорожнение мочевого пузыря родильницы перед переводом в послеродовое отделение через 2 ч после родов.

Результаты внедрения протокола в работу Центра

Использование данного протокола не влечет за собой возникновения осложнений, связанных с ним как таковым. Однако нельзя исключить возникновение осложнений в связи с применением лекарственных препаратов (индивидуальная непереносимость, аллергические реакции, повышение АД и т. д.). Этого можно избежать с помощью тщательного сбора анамнеза, соблюдения рекомендуемых правил применения протокола, учета противопоказаний, использования пробных тест-инъекций (при необходимости). Также необходимо наличие условий и оснащения для оказания своевременной помощи при развитии осложнений.

Применение указанного протокола в родильном отделении Центра доказало его высокую эффективность и приемлемость как для женщины, так и для медицинского персонала.

Клиническую эффективность использования нового протокола ведения родов определяли по частоте осложнений в родах и раннем послеродовом периоде, объему использованных медикаментозных препаратов, количеству перинатальных исходов.

Для оценки эффективности протокола был проведен сравнительный анализ исходов 400 родов. Первую группу составили 300 рожениц (2008–2009 гг.), ведение родов у которых осуществлялось на основе традиционной тактики. Во вторую группу вошли 100 рожениц (2010 г.), у которых при ведении родов применялся новый протокол, разработанный в Центре.

Проведенный анализ показал, что с внедрением протокола частота амниотомий уменьшилась на 13,7% (37,7% – в 2008–2009 гг., 24% – в 2010 г.), рассечения промежности – на 9,7% (47,7% – в 2008–2009 гг, 38% – в 2010 г.). Аномалии родовой деятельности встречались у 3,3% пациенток в 2008–2009 гг. и у 2,9% – в 2010 г. Частота родоразрешения путем операции кесарева сечения по показаниям, развившимся в родах, в двух временных периодах не различалась.

При ведении родов по базовому протоколу на 11,7% чаще стали применять эпидуральную аналгезию.

С использованием базового протокола снизилась медикаментозная нагрузка на роженицу и плод за счет исключения аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, глюкозы, которые в 2008–2009 гг. применяли в 77,3% случаев, а также актовегина (в 16% случаев в 2008–2009 гг.), баралгина (в 3,7% случаев в 2008–2009 гг.) и других препаратов. В родах 2010 г. применяли только дротаверина гидрохлорид (но-шпа), бускопан, окситоцин, атропина сульфат, ропивакаин, фентанил, лидокаин, тримеперидин.

Также с введением протокола снизилась частота применения метилэргометрина в целях профилактики кровотечения в третьем периоде родов. В 2008–2009 гг. его применяли в 88% родов, в 2010 г. – в 15%. По разработанному протоколу профилактику кровотечения в третьем периоде и раннем послеродовом периоде родов проводили путем введения р-ра окситоцина 10 ЕД в/м или 5 ЕД в/в медленно или при помощи инфузомата в момент рождения переднего плечика плода. Сравнительный анализ показал, что частота кровотечений в третьем и раннем послеродовом периодах до и после внедрения протокола не различалась. Средняя кровопотеря в родах в 2008–2009 гг. составила 274,18 мл (в 2010 г. – 283,47 мл).

Дефект плаценты был обнаружен у 5,7% родильниц в 2008–2009 гг. и у 5% – в 2010 г., ручное обследование послеродовой матки было произведено у 12% (2008–2009 гг.) и 9% (2010 г.) женщин.

Перинатальные исходы за сравниваемый период не различались. Гипоксия плода в родах в 2008–2009 гг. наблюдалась в 8% случаев, в 2010 – в 5%. Средний вес новорожденного составил в 2008–2009 гг. 3449,5±284,1 г и в 2010 г. – 3445,3±212,6 г.

Заключение

Базовый протокол ведения родов:

  • позволяет оказывать медицинскую помощь роженице в соответствии с современными рекомендациями, основанными на принципах доказательной медицины, и с учетом отечественного опыта;
  • снижает уровень “акушерской агрессии” применения лекарственных препаратов, что уменьшает риск ятрогенных осложнений;
  • обеспечивает своевременную диагностику отклонений от нормального течения родов;
  • повышает безопасность для матери и плода и степень удовлетворенности женщины и членов ее семьи родами;
  • обладает экономической эффективностью, что позволяет рекомендовать его для внедрения в родовспомогательных учреждениях, научных медицинских центрах и институтах.
Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×