Возможности и перспективы использования принципов доказательной медицины в практике фельдшера

56

Медицина, начиная с древнейших времен, опиралась на знания, получаемые на практике. Наблюдая за пациентом в ходе течения болезни, оценивая результаты назначенного лечения, медик делал выводы в отношении пользы и вреда для больного тех или иных средств. Так накапливались первичные знания. Их объединение способствовало возникновению наук – свода законов и правил, позволяющих правильно применить разрозненные факты. Наука всегда черпала силы из медицинской практики и, в свою очередь, продвигала ее на новые, более совершенные ступени развития. Ускорение темпов развития научной базы, накопление огромного массива знаний создало ощутимый временной разрыв между установлением какого-либо факта, закономерности и внедрением их в повседневную практику. Несмотря на значительные успехи, достигнутые современной медицинской наукой, большинство медицинских работников в своей деятельности руководствуются древними ремесленными навыками, испытывая трудности при обобщении разных теоретических сведений из различных областей медицины.

Динамичное развитие медицинских исследований и технических средств коммуникации в последнее десятилетие способствовало значительному повышению доступности информации, отражающей результаты новейших достижений в области профилактики, диагностики, лечения распространенных и редких заболеваний, для медицинских работников как высшего, так и среднего звена. Если в 1980-1990-ее гг. сравнительно редко издававшиеся медицинские руководства и справочники направляли действия врачей и фельдшеров в течение ряда лет, то в последнее время темпы обновления информации о современных разработках, имеющих практическую значимость, ускорились, и новые рекомендации, алгоритмы, протоколы, стандарты устаревают раньше, чем достигнут потребителей. Дефицит медицинских ресурсов системы здравоохранения любого государства заставляет руководителей, а также исследователей и практиков уделять больше внимания поиску информативных методов диагностики и эффективных средств лечения и более широкому их использованию в деятельности.

Современная медицинская практика в большинстве экономически развитых стран мира базируется на понимании необходимости использования преимущественно методов диагностики, лечения и профилактики с доказанной эффективностью, т. е. следует принципам доказательной медицины (клинической эпидемиологии).

Принципы доказательной медицины

Доказательная медицина (ДМ) – современный подход к организации медицинской практики, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются, исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности в интересах больных (Evidence Based Medicine Working Group, 1993).

Выбор в пользу использования принципов ДМ или традиционных подходов к организации медицинской помощи во многом зависит как от стратегии руководства ЛПУ, так и от индивидуальных установок и намерений медицинских работников, их стремления к пополнению багажа профессиональных знаний в соответствии с требованиями времени.

Области применения результатов исследований, проанализированных специалистами клинической эпидемиологии, достаточно широки и затрагивают различные отрасли медицинской практики, разнообразные виды и направления деятельности.

ДМ рассматривает центральный аспект оказания медицинской помощи – взаимодействие медработника и пациента, основа которого – процесс принятия решения как на уровне простого ответа на вопрос, касающийся состояния здоровья пациента, так и на уровне всей клинической практики.

Таким образом, выделяют два ключевых уровня в применении ДМ: клинического случая и клинической стратегии по отношению к группе клинически сходных случаев.

На уровне клинического случая осуществляется решение лечебно-диагностических и профилактических вопросов, возникающих в повседневной работе. На уровне клинической стратегии рассматриваются вопросы, возникающие у руководителей ЛПУ и административных органов здравоохранения, осуществляется деятельность по созданию клинических руководств.

Для решения задачи, касающейся конкретного пациента, медицинскому работнику необходимо овладеть набором операций, составляющих технологический процесс ДМ:

  • правильно оценить ситуацию, сформулировать клиническую задачу и определить ее тип (профилактика, прогноз, терапия, диагностика и т. д.);
  • сформировать стратегию поиска; эффективно осуществить поиск имеющихся доказательств, которые позволят ответить на поставленный вопрос;
  • критически оценить доказательства на предмет достоверности результатов, их эффективности и клинической пользы;
  • применить полученные выводы в медицинской практике, осуществляя экспертизу и учитывая индивидуальность пациента;
  • оценить полученные результаты, провести анализ осуществленных этапных действий и принять решение по их дальнейшему использованию в практике.

Выбор метода диагностики

В клинической практике часто возникает необходимость выбора оптимального метода диагностики, позволяющего установить точный диагноз в наиболее короткие сроки и щадящим для пациента способом. Специалисты ДМ предлагают при этом оценивать такие характеристики применяемых лабораторных и инструментальных диагностических тестов, как их чувствительность и специфичность. Чувствительность метода диагностики отражает долю установленных с его помощью случаев заболевания у страдающих этим заболеванием пациентов, которые были правильно идентифицированы тестом в группе обследованных. Специфичность указывает на долю недиагностированных случаев заболевания при их отсутствии у пациента. Чем выше чувствительность и специфичность диагностического теста, тем больше его значимость в выявлении конкретного заболевания.

Выбор метода лечения

Одним из основополагающих понятий в ДМ считается понятие “золотого стандарта”, под которым понимается наиболее точный в настоящий момент времени метод диагностики или лечения. Например, “золотым стандартом” диагностики ишемической болезни сердца признана коронароангиография, а лечения болевого синдрома при остеоартрозе – назначение диклофенака.

Фельдшеру также необходимо уверенно ориентироваться и оценивать степень доказательности клинических или терапевтических рекомендаций, предусматривающей четырехступенчатую градацию, согласно которой наивысшую доказательную силу имеют рекомендации, сформулированные на основании результатов двух и более рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) того или иного лекарственного препарата.

Достоверность результатов контролируемых исследований гораздо выше, поскольку они позволяют отличать истинную эффективность испытуемого лекарственного средства от влияния самого факта медицинского вмешательства на оцениваемые параметры (плацебо-эффект). Пациенты исследуемой группы получают лекарственный препарат, эффективность которого еще не доказана или вызывает сомнение в ходе испытания. Контрольную группу составляют пациенты, не получающие лечения или получающие плацебо – лекарственную форму, не отличающуюся от исследуемого препарата по всем свойствам, но не обладающую терапевтической активностью в отношении оцениваемого признака. Испытание лекарственных средств должно быть "слепым", когда пациент или исследователь ("простое слепое") либо ни пациент, ни исследователь ("двойное слепое") не информированы о том, какая из групп получает испытуемый препарат, а какая – плацебо. Подобные приемы позволяют повысить объективность результатов исследования за счет уменьшения вероятности ошибок, связанных с формированием групп пациентов.

Меньшей степенью практической значимости обладают рекомендации, опирающиеся на результаты одного крупного РКИ или выводы так называемого мета-анализа или систематического обзора, включающего анализ результатов различных неконтролируемых исследований.

Когда выводы клинического наблюдения и рекомендации опираются на результаты исследований определенных групп пациентов без проведения рандомизации, медицинский работник должен отдавать себе отчет в ограниченности их возможного применения на практике.

С точки зрения специалистов в области клинической эпидемиологии, наименее доказательны рекомендации группы экспертов, отдельные клинические наблюдения, не обладающие статистической достоверностью.

В качестве примера можно рассмотреть доказательность использования различных групп фармакологических препаратов в программе лечения хронической сердечной недостаточности. Наивысшей степенью доказанной эффективности, обозначаемой в современных руководствах символом (А), обладают ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, дигоксин и спиронолактон, а диуретики – лишь умеренной эффективностью (С).

Однако перечень широко употребляемых лекарственных средств с недоказанной терапевтической эффективностью значительно шире. В качестве примера можно привести применение в комплексной терапии ОРВИ препарата арбидол. По мнению одного из корифеев отечественной ДМ – президента российского общества специалистов доказательной медицины профессора В. Власова, эффекты арбидола мало изучены, а проведенные исследования не дают оснований рассматривать его как препарат с доказанной в испытаниях активностью для лечения гриппа. Зарубежные исследователи не заинтересовались арбидолом, а американская Food and Drug Administration отказалась регистрировать его в качестве лекарственного средства.

Среди других медицинских препаратов с недоказанной эффективностью, но несмотря на это включенных в стандарты лечения, упоминается большое количество лекарственных средств, используемых в терапии цереброваскулярных заболеваний: актовегин, церебролизин, винпоцетин, ноотропил, пирацетам, семакс, тенотен, фезам, аминалон, фенибут, пантогам, пикамилон; сердечно-сосудистой патологии: кокарбоксилаза, рибоксин, корвалол, валокордин, предуктал; желудочно-кишечных расстройств: линекс, бифидумбактерин, бифиформ, хилак форте, эссенциале, мезим форте и др.

Важными критериями клинических испытаний, с точки зрения специалистов по ДМ, служат значимые исходы или так называемые конечные точки, а не отдельные лабораторные, инструментальные и другие показатели. Исход заболевания в большинстве случаев – это результат взаимодействия различных, часто еще неизвестных или неучтенных факторов, который не сводится к простому изменению какого-либо физиологического параметра в организме. Например, при оценке эффективности средств, применяемых для лечения остеопороза, важно оценить не только плотность костной ткани, но и частоту развития переломов; при анализе эффективности сахароснижающих препаратов необходимо оценивать не только степень снижения уровня гликемии или гликированного гемоглобина, но и частоту развития поздних осложнений сахарного диабета и т. д.

В современных условиях при назначении пациенту индивидуального плана диагностики и лечения медицинский работник должен руководствоваться утвержденными стандартами, в которые необходимо включать преимущественно те методы, способы и средства, которые прошли необходимую проверку в специальных исследованиях и получили доказательное подтверждение. К сожалению, в отечественном здравоохранении пока еще отсутствуют четко сформулированные и регулярно обновляемые стандарты, основанные на современных и надежных доказательствах, позволяющие оценить правильность обследования и лечения любой группы пациентов.

Профилактика и прогноз

Профилактическая работа фельдшера, работающего в первичном звене здравоохранения, также может в значительной степени опираться на сведения, полученные ДМ. Для успешного освоения необходимого навыка поиска сведений с высокой доказательной силой ему, в первую очередь, необходимо ознакомиться с основными понятиями, которыми оперируют специалисты в области доказательной профилактики.

Факторы риска (ФР) − особенности организма или внешних воздействий, приводящие к увеличению риска возникновения заболевания или другому неблагоприятному исходу. Риск развития нарушения здоровья может быть относительным, т.е. отражать отношение уровня заболеваемости у лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся действию ФР.

Понятие добавочный или атрибутивный (непосредственный) риск определяет разность показателей заболеваемости в группе людей, испытывавших воздействие ФР, и в группе болеющих без влияния ФР. Оперируя научными понятиями, фельдшер может обоснованно убедить пациента отказаться от пагубных привычек, нерационального питания, нездорового образа жизни. Например, при обследовании курящего пациента 45-летнего возраста со стажем курения около 20 лет можно привести данные проспективного наблюдения, установившего, что у курящих мужчин 40−59 лет добавочный риск смерти от ИБС составляет 41% и от инфаркта миокарда − 21%. Мужчины, которые не курят, имеют низкий уровень холестерина крови и нормальные показатели систолического давления, относятся к группе низкого риска развития названных заболеваний (12/1000). Риск увеличивается до 20−61/1000, когда присутствует хотя бы один из приведенных выше факторов. В случае, когда все три фактора действуют одновременно, риск развития сердечно-сосудистого заболевания составляет 317/1000, что почти в 3 раза превышает сумму рисков, связанных с отдельными факторами.

В типичных клинических ситуациях, когда пациент обращается к медицинскому работнику с просьбой представить реальные перспективы продления периода активной полноценной жизни при условии соблюдения сбалансированной диеты, дозированной физической активности, отказа от курения, злоупотребления алкоголем, смены рода профессиональной деятельности и др., на помощь профессионалу в виде достоверного источника знаний об эффективности профилактических действий приходят сведения, предоставляемые ДМ.

Среднему медицинскому работнику, не обладающему развитыми навыками критического анализа информации, публикуемой в медицинских периодических изданиях, непросто грамотно использовать ее на практике. Для предложения пациенту персонализированных обоснованных профилактических рекомендаций в каждом конкретном случае специалист должен опираться на факты, полученные из различных независимых исследований, включающих добровольцев или лиц, имеющих сходные проблемы. Ни богатый опыт, ни значительный багаж знаний медицинского работника не могут гарантировать ему способность всегда достоверно оценивать индивидуальный риск развития болезни или ее осложнений. В подобной ситуации на выручку приходят сведения доказательных отчетов или систематических обзоров по конкретной проблеме.

Информированное согласие пациента отказаться от вредных привычек, достигаемое в результате ознакомления с результатами исследований в рамках ДМ, позволяет мотивировать его на здоровый образ жизни, предотвращать развитие или прогрессирование заболеваний.

Повышение квалификации

Повышение требований к профессиональной компетенции фельдшера, работающего в первичном звене здравоохранения, предусматривает овладение навыками критического анализа при определении степени достоверности рекомендаций, приводимых в современных справочниках и руководствах, периодических медицинских изданиях. Чтобы оценить их клиническую значимость, фельдшеру важно знать основные правила критического анализа медицинских публикаций, освещающих применение нового диагностического метода, способа лечения или профилактики, научиться определять надежность и возможность применения публикуемых результатов на практике.

Для установления ценности описанного нового метода диагностики необходимо найти ответы на следующие вопросы:

  • проводилось ли авторами работы независимое сравнение с использованием референтного теста (лучшего из имеющихся диагностических методов для установления диагноза конкретного заболевания)?
  • была ли выборка пациентов, включенных в исследование, случайной и достаточно разнообразной, чтобы отражать ситуацию реальной практики?
  • позволяет ли описание методики выполнения теста воспроизвести его на практике?

Для суждения о ценности статьи, посвященной лечению или профилактике, важно знать:

  • существовала ли “контрольная группа”;
  • критерии включения и исключения пациентов;
  • был ли выбор лечения случайным;
  • известен ли он пациентам или нет;
  • отражена ли информация об осложнениях и побочных эффектах лечения, их влиянии на качество жизни пациентов, о числе пациентов, выбывших из исследования;
  • какие методы статистического анализа результатов применялись авторами, какова их достоверность;
  • описаны ли клинически значимые исходы (снижение числа рецидивов заболевания, улучшение качества жизни) или только промежуточные (снижение уровня глюкозы, общего холестерина и т. д.)?

Для повышения уровня своих знаний в области ДМ важно уметь использовать данные ведущих научных источников, в первую очередь – постоянно обновляемых интернет–ресурсов:

  • PubMed (база данных научной периодики, созданная Национальной медицинской библиотекой США) – www.pubmed.gov;
  • Electronic British Medical Journal (журнал, выпускаемый Британской медицинской ассоциацией) – www.bmj.com;
  • Canadian Task Force on Preventive Health Care (сайт Канадской рабочей группы профилактической медицины) – www.ctfphc.org;
  • National Guideline Clearinghouse (база данных медицинских рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины; создана Министерством здравоохранения и социальных служб США) – www.guideline.gov и др.

Поиск в сети Интернет требует компьютерной грамотности и знания английского языка.

Несмотря на очевидные преимущества, часто возникают трудности на пути внедрения и постоянного использования принципов ДМ на практике. Большинство медицинских работников не владеют навыками критической оценки публикаций, их пугает сложность овладения умениями, требующими дополнительных затрат времени и сил. У значительного количества фельдшеров отсутствует достаточная мотивация для смены привычек. К тому же существует много клинических ситуаций, для решения которых не хватает научно обоснованных фактов.

Безусловно, неоправданно требовать от медицинского работника каждый раз самостоятельно отыскивать и критически оценивать информацию, необходимую для решения конкретной клинической задачи. Оптимальным решением проблемы повышения профессиональной информированности может быть привлечение экспертов для разработки клинических рекомендаций, систематических обзоров, руководств, литературных дайджестов по важнейшим разделам медицины на основе принципов ДМ.

Таким образом, среднему медицинскому работнику, стремящемуся быть в курсе последних достижений медицины, для решения профилактических и лечебно-диагностических задач необходимо уметь применять новые научно обоснованные подходы к поиску достоверных источников информации, ее критическому осмыслению для улучшения ежедневной практики.

Постоянное стремление медицинских работников к использованию технологий ДМ приведет к снижению количества ошибок, повысит качество диагностики и лечения пациентов, что, в конечном итоге, будет способствовать улучшению здоровья населения.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×