text
Портал для медицинских работников

Ожирение и беременность

  • 15 апреля 2012
  • 124

Ожирение – одно из самых распространенных заболеваний в мире. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала ожирение эпидемией XXI в. По оценкам эпидемиологов, каждый четвертый житель планеты в настоящее время уже страдает от ожирения или имеет избыточную массу тела. Предполагается, что к 2025 г. от ожирения будут страдать уже до 40% мужчин и до 50% женщин. Чем выше процент ожирения среди подростков и лиц репродуктивного возраста, тем чаще медицинским работникам приходится сталкиваться с его последствиями – в первую очередь, в виде нарушений репродуктивной функции и осложнений беременности.

Оценка массы тела

Соответствие между массой человека и его ростом определяется индексом массы тела (ИМТ). Этот показатель был разработан бельгийским социологом и статистиком А. Кетеле в 1869 г. и рассчитывается по формуле:

,

где m – масса тела в килограммах, h – рост в метрах.

ИМТ – величина, позволяющая определить степень соответствия массы тела человека и его роста и тем самым косвенно оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной (табл. 1).

Таблица 1

Классификация массы тела в зависимости от индекса А. Кетеле

ИМТ, кг/м2

Классификация (ВОЗ)

16 и менее

Выраженный дефицит массы тела

16,5–18,5

Недостаточная (дефицит) масса тела

18,5–25

Норма

25–30

Избыточная масса тела

30–35

Ожирение I степени

35–40

Ожирение II степени

40 и более

Ожирение III степени (морбидное)

Влияние ожирения матери на течение и исход беременности

Наличие ожирения при беременности ассоциировано с развитием серьезных осложнений для матери и плода. Больше всего осложнений встречается у женщин с абдоминальным типом ожирения, которое в большинстве случаев сочетается с комплексом гормональных и метаболических нарушений и является наиболее неблагоприятным в клиническом и прогностическом аспектах. Распространенность ожирения беременных, по данным ВОЗ, составляет 1,8–25,3%, что приводит к серьезным проблемам в акушерской практике – начиная от зачатия и до родов.

Сложности возникают еще на этапе планирования беременности. У женщин с ожирением нарушения менструального цикла, такие как олигоменорея и аменорея, встречаются в 4 раза чаще, чем у женщин с нормальной массой тела (во многих исследованиях отмечается связь снижения фертильности у тучных женщин с ановуляцией). Таким образом, женщины с ожирением чаще страдают бесплодием, что приводит к необходимости применения вспомогательных репродуктивных технологий. Однако их использование у женщин с ожирением малоэффективно. По данным исследований, у женщин с массой тела более 82 кг процент неудач в программе экстракорпорального оплодотворения выше, чем у пациенток с меньшей массой тела.

Многочисленные исследования убедительно подтвердили влияние ожирения матери на течение и исход беременности. У женщин с избыточной массой тела чаще развивается гестационный сахарный диабет, преэклампсия, тромбоэмболические осложнения, обструктивное апноэ. Ожирение может быть также фактором риска материнской смертности (в докладе Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH) за 2003–2005 гг. было акцентировано внимание на том, что 28% погибших матерей страдали ожирением, в то время как распространенность ожирения среди беременных за тот же период времени была 16–19%).

Ожирение повышает риск самопроизвольного прерывания беременности в I триместре, врожденных пороков развития ребенка, макросомии новорожденного, мертворождения и неонатальной смерти. По некоторым данным, при сравнении с группой контроля у тучных женщин антенатальная гибель плода и мертворождение встречались почти в 5 раз чаще. Выявлена положительная корреляция между ИМТ матери и частотой перинатальной смертности.

Ожирение во время беременности повышает риск различных акушерских осложнений: угрозы невынашивания (на 32,5%), преждевременных родов (на 10,8%) и перенашивания беременности (на 6,0%), аномалий родовой деятельности (на 30,1%), родового травматизма (на 45,7%), а также нарушений функционирования фетоплацентарного комплекса с развитием внутриутробной гипоксии плода (на 60%) и фетоплацентарной недостаточности (на 10,8%). Наиболее частое акушерское осложнение у беременных с ожирением – невынашивание беременности. Частота невынашивания беременности и самопроизвольных выкидышей у женщин с ожирением составляет 25–37%. Даже избыточная масса тела ведет к существенному риску прерывания беременности в I триместре, обусловленному развитием гиперандрогении и гиперинсулинемии.

У женщин с ожирением чаще возникают осложнения при родах и в послеродовом периоде, в т. ч. дисфункция родовой деятельности, осложнения анестезии, послеродовые кровотечения, раневая инфекция. В силу целого ряда осложнений течения беременности у таких женщин более высок риск родоразрешения путем операции кесарева сечения. Частота операций кесарева сечения в связи с осложненными родами у женщин с ожирением в 2–4 раза выше, чем у беременных, имеющих нормальный вес. В свою очередь оперативное родоразрешение сопряжено с дополнительным повышением риска развития тромботических осложнений, а также ухудшением заживления послеоперационных рубцов. 

Ожирение беременных рассматривается в качестве независимого фактора риска возникновения гипертонии беременных, преэклампсии (ПЭ) и эклампсии. ПЭ – это специфичный для беременности синдром, который возникает после 20-й недели. Он определяется по наличию артериальной гипертонии (САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт. ст.)и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче). Именно ПЭ продолжает оставаться одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности. Необходимо отметить, что беременность, осложненная ПЭ, в 7 раз повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у матери в будущем.

Развитие артериальной гипертонии у беременных с ожирением связывают с метаболическими изменениями: дисфункцией эндотелия и системным воспалением, особенно выраженными у женщин с абдоминальным типом ожирения до беременности, а также гемодинамическими нарушениями во второй половине беременности. Систематический анализ 13 когортных исследований почти 1,4 млн женщин показал, что у пациенток с ожирением риск ПЭ примерно в 3 раза выше, чем у пациенток с нормальной массой тела, и возрастает в 2 раза с увеличением ИМТ на 5–7 кг/м2 (причем это соотношение сохранялось даже после внесения поправок на хроническую артериальную гипертонию, сахарный диабет, многоплодную беременность и другие факторы).

У женщин с ожирением и наличием других факторов риска ПЭ, таких как первая беременность, семейный анамнез ПЭ, многоплодная беременность, возраст более 40 лет, возможно применение ацетилсалициловой кислоты с 12 нед. беременности в дозе 75 мг/сут для профилактики ПЭ. В систематическом обзоре, включавшем 59 исследований (37 560 женщин), показано снижение относительного риска развития ПЭ на 17% у женщин, получавших профилактику аспирином.

По существу, беременность представляет собой протромботическое состояние, характеризующееся увеличением концентрации факторов коагуляции Ι, VII, VIII и X, уменьшением содержания протеина S и ингибирования фибринолиза. Эти изменения в комбинации с другими факторами (возраст беременной, количество предыдущих родов, кесарево сечение в анамнезе, преэклампсия и ожирение) приводят к увеличению риска венозных тромбозов. Так, в ходе канадского популяционного когортного исследования с участием 142 401 женщин (из которых у 10 000 масса тела > 90 кг) выяснилось, что у женщин с ожирением (масса тела 90–120 кг) риск тромбоэмболии повышался более чем в 2 раза, а с весом > 120 кг – почти в 4 раза.

Большую тревогу вызывает ассоциация ожирения матери с врожденными аномалиями у плода. В 2009 г. в журнале JAMA опубликованы систематический обзор и метаанализ, показавшие, что у детей, матери которых страдали ожирением, в 1,5–2 раза чаще диагностируются пороки развития нервной трубки, сердечно-сосудистой системы, орофациальные расщелины (волчья пасть и заячья губа), гидроцефалия, аноректальная атрезия и аномалии развития конечностей. Несмотря на то что абсолютный риск врожденных аномалий у плода невелик, специалисты все же считают необходимым провести дальнейшие исследования для уточнения механизмов влияния ожирения на пороки развития и возможности их коррекции.

При наличии ожирения до беременности, особенно абдоминального, которое в большинстве случаев ассоциируется с развитием инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и проявляется в виде различных нарушений углеводного обмена, увеличивается риск развития нарушений углеводного обмена в период беременности, в т. ч. гестационного сахарного диабета (ГСД). Распространенность ГСД может составлять 1–14% (в среднем 7%), а при наличии ожирения до беременности возрастает до 17%. ГСД увеличивает риск возникновения сахарного диабета 2 типа, который развивается более чем у трети женщин с ожирением (30%) в течение 15 лет после родов.

Патогенез развития ГСД обусловлен постепенным нарастанием инсулинорезистентности по мере созревания плаценты. Инсулинорезистентность усугубляется увеличением калорийной пищи, снижением физической активности. При наличии ожирения и, как следствие, имеющейся до беременности инсулинорезистентности даже повышенная секреция эндогенного инсулина становится недостаточной, чтобы предотвратить появление гипергликемии.

Самым распространенным осложнением ГСД считается развитие диабетической фетопатии. После 13 нед. гестации избыточное поступление глюкозы к плоду приводит к гипертрофии и гиперплазии его β-клеток, что обусловливает фетальную гиперинсулинемию. После 28 нед. беременности, когда у плода появляется возможность самостоятельно синтезировать триглицериды и формировать подкожную жировую клетчатку, фетальная гиперинсулинемия становится основной причиной возникновения синдрома опережения внутриутробного развития плода вследствие стимулированной активизации липогенеза. В результате у беременных женщин с ожирением чаще рождаются дети с макросомией (рождение ребенка весом более 4000 г при доношенной беременности). Частота рождения таких детей – 20–44%. Возможно развитие и обратной ситуации – избыточное поступление глюкозы приводит к истощению β-клеток плода, гипоинсулинемии и развитию синдрома задержки внутриутробного развития плода и микросомии.

Диабетическая фетопатия может проявляться в развитии хронической гипоксии плода вследствие морфологических изменений формирующейся в условиях гипергликемии плаценты. Декомпенсация ГСД может стать причиной наступления перинатальной смерти. Макросомия плода у женщин с ожирением  является основной причиной родового травматизма – переломов ключицы, паралича диафрагмального нерва, пневмоторакса, повреждений головы и шеи, асфиксии плода при родах. При ожирении увеличивается частота асфиксии новорожденных, респираторного дистресс-синдрома (РДС). Риск развития РДС у детей, рожденных от матерей с избыточной массой тела, в 5,6 раз больше, чем в общей популяции.

Особенности ведения беременности у женщин с ожирением

Тем не менее, несмотря на перечисленные негативные тенденции и симптомы, беременность – период, во время которого можно относительно эффективно противостоять избыточному увеличению массы тела, поскольку будущая мать более расположена изменить образ жизни, придерживаться сбалансированного питания, соблюдать режим физической активности.

В гестационный период для благоприятного исхода беременности, течения родов, здоровья матери и ребенка первостепенное значение приобретает контроль за массой тела. В 1990 г. Институт медицины американской академии наук выпустил рекомендации, которые содержали нормативы оптимальной прибавки массы тела в течение беременности, основанные на значениях исходного ИМТ. Данные рекомендации используются и в настоящее время (табл. 2).

Таблица 2

Оптимальная прибавка массы тела во время беременности

ИМТ до беременности

Прибавка массы тела за всю беременность, кг

Прибавка массы тела в неделю, кг

Низкая масса тела (ИМТ < 20)

12,5–18,0

0,5

Нормальная масса тела (ИМТ 20–25)

11,5–16,0

0,4

Избыточная масса тела (ИМТ 25–30)

7,0–11,5

0,3

Ожирение (ИМТ > 30)

< 7,0

0,3

Согласно указанным рекомендациям, чем больше у женщины исходная масса тела, тем меньше этот показатель должен увеличиваться во время беременности.

Динамика набора массы тела зависит от срока беременности. В первые недели прирост массы тела обычно не отмечается. Более того, при развитии раннего токсикоза может отмечаться ее снижение. С 16-й нед. беременности начинается незначительная прибавка массы тела. С 23–24-й нед. прибавка составляет около 200 г в неделю. А с 29-й нед. она не должна превышать 300–400 г.

Женщинам с ожирением на этапе планирования и во время беременности  необходимо рекомендовать соблюдение диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов и животных жиров (по типу стола № 8 по Певзнеру) под контролем эндокринолога или диетолога и достаточный уровень физической активности при отсутствии акушерских противопоказаний. Во время беременности категорически не допускается резкое ограничение углеводов в рационе, значительное уменьшение суточного калоража пищи, голодание, разгрузочные дни.

В связи с тем, что ГСД развивается у каждой шестой женщины с ожирением, необходимо проводить активный скрининг этого состояния, особенно при наличии других факторов риска: возраст старше 25 лет, сахарный диабет 2 типа у ближайших родственников, нарушения углеводного обмена в анамнезе, рождение ребенка с весом более 4000 г, ГСД во время предыдущей беременности, глюкозурия во время данной беременности.

При первом обращении в женскую консультацию всем беременным необходимо определить уровень глюкозы в венозной плазме натощак в условиях обычной диеты и физической активности. Вызывает опасение гликемия в венозной плазме 5,3–6,9 ммоль/л (гликемия в цельной капиллярной крови натощак – 4,8–6,0 ммоль/л). При сомнительных результатах назначается оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ): предлагается выпить стакан теплой воды, в котором растворена глюкоза (75 г), затем через определенное время снова измеряют уровень сахара в крови.

У женщин с высокой вероятностью развития ГСД при наличии двух и более из вышеперечисленных факторов риска проводится ОГТТ с 75 г глюкозы при первом обращении (или после 12 нед. беременности). Если ГСД не выявляется, то тест повторяется между 24 и 28 нед. беременности, но не позднее 32 нед. Диагноз ГСД устанавливается при гликемии натощак 7,0 ммоль/л и более или при гликемии 7,8 ммоль/л и более через 2 ч после нагрузки.

При выявлении ГСД диета должна быть более строгой, назначается стол № 9, при этом беременной необходимо регулярно наблюдаться у эндокринолога, вести дневник самоконтроля гликемии. При неэффективности диеты проводится инсулинотерапия.

Назначение витаминно-минеральных комплексов у беременных с ожирением требует отдельного обсуждения. Рутинное применение поливитаминов при жировом гепатозе, который часто сопутствует ожирению, может привести к токсическому поражению печени, что, в свою очередь, может неблагоприятно сказаться на перинатальных исходах. Считается, что здоровой женщине при сбалансированном питании дополнительный прием поливитаминов и минеральных веществ в период беременности не требуется, за исключением фолиевой кислоты и йодида калия.

Необходимость назначения фолиевой кислоты не вызывает сомнений. Рандомизированные клинические исследования выявили снижение риска развития дефектов нервной трубки у плода и некоторых других врожденных пороков на 72% при ежедневном применении фолиевой кислоты (за 4 нед. до зачатия и 8 нед. после него). Но при приеме стандартной дозировки фолиевой кислоты (400 мкг/сут) превентивного эффекта не отмечено. В этой связи в настоящее время в европейских рекомендациях женщинам с ожирением рекомендован прием фолиевой кислоты в дозе 5 мг/сут в течение не менее 1 мес до планируемой беременности и весь I триместр для профилактики фолатзависимых пороков нервной трубки.

Рекомендации по профилактике йододефицитных заболеваний у женщин с ожирением не отличаются от общих, согласно которым суточная потребность в йоде у женщин детородного возраста составляет 150 мкг/сут, а во время беременности и грудного вскармливания увеличивается до 250 мкг/сут. Всем беременным рекомендован скрининг на гипотиреоз в I триместре, при этом необходимо учитывать, что норма ТТГ при беременности 0,4–2,5 мЕд/л.

В последнее время особое внимание уделяется профилактике дефицита витамина D во время беременности у женщин с ожирением. Поскольку известно, что с увеличением массы тела наблюдается уменьшение сывороточных концентраций витамина D, женщинам с ИМТ > 30 кг/м2 рекомендован ежедневный прием 10 мкг этого витамина на протяжении всей беременности и лактации. Однако необходимо помнить, что применение очень высоких доз витамина D во время беременности противопоказано, т. к. оно может привести к гиперкальциемии и у матери, и у новорожденного.

По сравнению с женщинами с нормальным ИМТ у тучных беременных чаще возникают проблемы с инициацией и поддержкой грудного вскармливания. Известно, что лактация положительно влияет на углеводный и липидный обмен, увеличивает инсулиночувствительность, мобилизацию жировых отложений, накопленных за беременность. В наши дни появляется все больше публикаций о том, что грудное вскармливание снижает вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонической болезни, метаболического синдрома, сахарного диабета 2 типа. Женщине с ожирением необходимо объяснять важность лактации для сохранения ее здоровья и здоровья ребенка, при необходимости прибегать к помощи специалистов по грудному вскармливанию.

Рекомендации по планированию и ведению беременности у женщин с ожирением

В целом, несмотря на большой риск развития осложнений у беременных женщин с избыточной массой тела, ожирение не является противопоказанием к вынашиванию ребенка. Женщине необходима правильная подготовка к беременности и родам: тщательное обследование, наблюдение не только акушера-гинеколога, но и эндокринолога, терапевта; постоянный контроль массы тела, уровня артериального давления, состояния углеводного обмена.

Оптимальным является нормализация массы тела до беременности. К настоящему времени проведен ряд крупных когортных исследований, в которых показано, что снижение массы тела в интергравидарный период снижает риск развития ПЭ, ГСД и других осложнений при последующей беременности. В то же время увеличение вероятности развития ПЭ, ГСД, макросомии, кесарева сечения и мертворождения было линейно связано с увеличением веса между беременностями.

Все женщины репродуктивного возраста с ИМТ > 30 кг/м2 должны быть информированы о рисках, связанных с ожирением, во время беременности и родов. При планировании беременности повышенное внимание должно быть уделено вопросам снижения веса и изменения образа жизни.

В заключение можно сформулировать основные рекомендации по планированию и ведению беременности у женщин с ожирением:

  • информирование пациенток на этапе планирования беременности о рисках, связанных с ожирением, во время беременности и родов;
  • контроль прибавки массы тела во время беременности (за неделю не более 0,3 кг, общая прибавка веса не более 7 кг); оптимально – нормализация массы тела до наступления беременности;
  • соблюдение диеты во время беременности: ограничение приема легкоусвояемых углеводов и животных жиров под контролем эндокринолога или диетолога, а при выявлении ГСД – диета по типу стола № 9;
  • достаточный уровень физической активности при отсутствии акушерских противопоказаний;
  • прием 5 мг/сут фолиевой кислоты в течение не менее 1 мес до планируемой беременности и весь I триместр;
  • прием 250 мкг/сут калия йодида на протяжении всей беременности и лактации;
  • при отсутствии достаточной инсоляции – прием витамина D в дозе 10 мкг/сут на протяжении всей беременности и лактации (особенно зимой);
  • скрининг на гипотиреоз: определение ТТГ в I триместре беременности (норма до 2,5 мЕд/л);
  • скрининг на ГСД: при первом обращении – глюкоза венозной плазмы натощак; после 12 нед. проведение ОГТТ с 75 г глюкозы; при нормальных показателях – повтор  ОГТТ с 75 г глюкозы на сроке 24–28 нед., но не позднее 32 нед.;
  • необходимость применения ацетилсалициловой кислоты с 12 нед. беременности в дозе 75 мг/сут (отменить на 35-й нед.) у женщин с высоким риском развития ПЭ;
  • контроль АД на каждом приеме у врача и самоконтроль дома с использованием манжеты подходящего размера (норма – до 140/90 мм рт. ст.);
  • контроль протеинурии во II триместре 1 раз в 2 нед., в III триместре – еженедельно (норма – до 300 мг/л);
  • контроль показателей гемостазиограммы и назначение терапии в зависимости от группы риска развития тромбоэмболических осложнений.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.