text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Ведение беременности и выбор метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения

  • 15 апреля 2012
  • 95

Одной из особенностей современного акушерства является расширение показаний к кесареву сечению (КС). К ним относятся: рубец на матке после первого КС, тазовое предлежание, внутриутробное страдание плода. Частота операций КС в нашей стране постоянно растет. Так, в 2005 г. она составила 17,9%, в 2009 г. – 20,9% (отдельно по г. Москве – 22%). Во многих клинических учреждениях России, которые занимаются акушерскими патологиями, частота КС превышает 30–40%; в США она составляет 22–23,5%, в Англии – 21,5%, в Бразилии – 36,4%, в странах Европы – более 20%.

Увеличение частоты операций КС создает новую проблему – ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке*. Несмотря на имеющийся огромный опыт успешного ведения родов у женщин с рубцом на матке после КС, отношение врачей и акушерок, а также пациенток к консервативной тактике весьма сдержанное. В нашей стране подавляющее большинство беременных с рубцом на матке родоразрешается КС в плановом порядке. Причиной этого является преувеличенная опасность разрыва матки (как со стороны врача, так и со стороны женщины), нежелание пациентки испытывать боли при родовых схватках и неуверенность в благополучном исходе родов.

* В данной статье автор не касается проблемы наличия рубца (рубцов) на беременной матке после консервативной миомэктомии, реконструктивных операций на матке, т. к. их обычно производят на небеременной матке, часто лапароскопическим доступом. Диагностика состояния указанных рубцов во время беременности представляет значительные трудности, особенно если рубец находится на задней стенке матки. Таких беременных обычно родоразрешают путем операции КС.

При определении показаний к первому КС следует всегда думать о дальнейшей детородной функции, беременности и родах. Для заживления раны на матке требуется хорошее сопоставление краев раны, обеспечение гемостаза. Однако поврежденные нервные окончания и сосуды восстановить уже невозможно. Из-за этого нарушаются трофика тканей и формирование полноценного рубца. Наиболее благоприятные условия для заживления раны наблюдаются при рассечении матки в нижнем сегменте в поперечном направлении, менее благоприятные – при продольном разрезе в теле матки, ┴-образном разрезе. Неблагоприятным фактором формирования рубца на матке является осложненное инфекционным процессом течение послеоперационного периода (метроэндометрит и др.).

Все женщины после КС с рубцом на матке должны быть взяты на диспансерный учет сразу же после выписки из стационара. Основной целью диспансерного наблюдения, которое необходимо осуществлять в течение не менее 2 лет после операции, является диагностика и лечение воспалительных заболеваний гениталий как причины формирования неполноценного рубца на матке и нарушения репродуктивной функции. В течение 1–2 лет после КС необходима контрацепция.

Восстановление морфофункциональной полноценности миометрия при КС поперечным разрезом в нижнем сегменте происходит в течение 1–2 лет после операции. Полная маскуляризация в области рубца на матке после КС, по мнению многих авторов, наблюдается в 25,6–57,4% случаев.

Способы оценки состоятельности рубца на матке

Для оценки состояния рубца на матке вне беременности проводят УЗИ, гистеросальпингографию, рентгенографическое исследование (двойное контрастирование), магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Гистеросальпинографию проводят не ранее, чем через 6 мес после КС. Метод позволяет изучить изменения внутренней поверхности послеоперационного рубца на матке, определить положение, форму полости матки и ее отклонения в ту или иную сторону от средней линии, а также судить о проходимости маточных труб.

При рентгенологическом исследовании на неполноценность послеоперационного рубца на матке указывают следующие признаки: резко выраженное смещение матки в сторону или вверх, фиксация ее к передней брюшной стенке, истончение, зазубренность и уплощение передней стенки матки, образование нишеподобных углублений в толще мышцы матки, дефект наполнения, неровность контуров рубца.

При гистероскопии, которую следует проводить через 8–12 мес после операции на 4–5-й день менструального цикла, на несостоятельность рубца указывают следующие факты: рубец выглядит как поперечный соединительнотканный бессосудистый тяж шириной 0,7–1 см, местами выступающий в полость матки.

При УЗИ признаками несостоятельности рубца на матке являются: наличие треугольной зоны вершиной, погруженной в миометрий, неровность наружного контура рубца, истончение миометрия, прерывистые контуры тени рубца, локальное истончение рубца (менее 1,5–2,0 мм), значительное количество плотных включений.

Наиболее информативным методом выявления несостоятельности рубца на матке является МРТ, но ее проведение не всегда возможно. Данный метод исследования – дорогостоящий.

На несостоятельность рубца на матке после КС указывают:

  • осложненное течение послеоперационного периода (эндометрит, вторичное заживление раны и др.);
  • предшествующее корпоральное КС;
  • два и более КС в анамнезе;
  • удаление миоматозных узлов со вскрытием полости матки;
  • рубец на коже, спаянный с подлежащими тканями;
  • жалобы на боли в области рубца на матке;
  • болезненность при пальпации в области рубца;
  • болезненные шевеления плода;
  • истончение брюшной стенки и матки в области рубца;
  • повышенный тонус матки;
  • незрелость шейки матки при доношенной беременности;
  • повышенная двигательная активность плода;
  • изменения на кардиотокограмме (брадикардия, длительные децелерации);
  • прикрепление плаценты в области рубца на матке (по данным УЗИ);
  • истончение нижнего сегмента матки до 1,5–2 мм и менее или его неравномерность;
  • повышенная акустическая плотность по всей зоне бывшего разреза на матке.

Но данные УЗИ не всегда совпадают с интраоперационными данными о состоянии рубца на матке (по результатам исследований, лишь в 72,5% случаев).

Наиболее частыми признаками несостоятельности рубца на матке являются локальная болезненность и его истончение, определяемое при пальпации, истончение и акустическая неоднородность при эхографии.

К сожалению, не все женщины, планирующие в будущем иметь детей, дают согласие на проведение исследования вне беременности. Поэтому оценивать состояние рубца на матке обычно приходится уже во время беременности.

Определить состоятельность рубца на матке очень сложно. Даже во время проведения повторной операции хирургу трудно судить о его полноценности, и только при гистологическом исследовании можно говорить о несостоятельности рубца.

Ведение беременности и родов при рубце на матке

При современной тенденции расширения показаний к КС ведение беременности и родов после КС приобретает особое значение.

Осложнения беременности

Из осложнений беременности у женщин с рубцом на матке после КС нередко отмечается угроза прерывания, предлежание плаценты, фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная задержка развития плода, несостоятельность рубца.

Угрозу преждевременных родов, особенно в поздние сроки беременности, следует дифференцировать от несостоятельности рубца и угрожающего разрыва матки.

У беременных с рубцом на матке чаще, чем в популяции, отмечается поперечное и косое положение плода.

В литературе приводятся противоречивые данные о частоте нарушений фетоплацентарной системы у женщин с рубцом на матке. Это, прежде всего, зависит от состоятельности рубца, локализации плаценты в области нижнего сегмента, от информативности используемых методов исследования и акушерских осложнений (гестоз и др.).

Установлено, что нарушение маточно-плацентарного кровотока обусловлено несостоятельностью рубца и локализацией плаценты на передней стенке матки. При полноценном рубце на матке не выявляется нарушения маточно-плацентарного кровотока. Гипотрофия новорожденного чаще отмечается у матери с неполноценным рубцом на матке.

Для улучшения регенерации миометрия и уменьшения спаечного процесса в брюшной полости после КС требуется усовершенствование процедуры ушивания рассеченной стенки матки, которое заключается в использовании новых видов шовного материала, наложении однорядного шва, а также антибиотикопрофилактика и рациональное ведение послеоперационного периода.

Ведение беременности

В случае наступления беременности у женщин с рубцом на матке при постановке ее на учет следует получить полную информацию о предыдущей операции (показания, методика выполнения, течение послеоперационного периода, сведения о новорожденном).

При каждом посещении беременной женской консультации врач должен обращать внимание на ее жалобы, особенно на боли в области нижнего сегмента матки.

В I и II триместрах беременности УЗИ рубца недостаточно информативно, поэтому следует ориентироваться на клинические симптомы: жалобы женщины, болезненность при пальпации в области рубца на матке. При выявлении локальной болезненности над лоном беременную следует немедленно госпитализировать в стационар, где необходимо провести детальное обследование (плацентографию, фетометрию, кардиотокографию, допплерометрическое исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока) и решить вопрос о возможности дальнейшего пролонгирования беременности. Разрыв поперечного рубца на матке при беременности наблюдается редко, в основном он происходит при начавшейся родовой деятельности.

Особое внимание следует уделять беременным, у которых плацента локализуется в области рубца. В этих случаях показана госпитализация в 24–28 нед. беременности для углубленного обследования, оценки функционального состояния плода, проведения плацентографии. Локализацию плаценты в области рубца рассматривают как признак несостоятельности рубца, при этом нередко наблюдается врастание ворсин плаценты в область рубца.

До сих пор большинство врачей женских консультаций уверены в необходимости родоразрешения женщины с рубцом на матке только путем повторного КСК. Поэтому с врачами, акушерками и беременными следует проводить работу, направленную на формирование у них мнения о том, что у строго отобранных пациенток с рубцом на матке возможно успешное родоразрешение через естественные родовые пути (ЕРП).

Для решения вопроса о выборе метода родоразрешения всем беременным с рубцом на матке (если нет жалоб на боли в области рубца) показана плановая дородовая госпитализация в 37–38 нед. беременности в акушерский стационар высокого риска, где проводится полное общее и специальное акушерское обследование, уточняется срок родов, оценивается состояние фетоплацентарной системы, состояние рубца на матке по данным клинического обследования и специальных методов исследования (УЗИ, по возможности МРТ и др.), определяется предполагаемая масса плода.

Общий алгоритм ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке:

  1. Женская консультация:
    • диспансерный учет женщин, перенесших КС;
    • консультация врача акушера-гинеколога, исследование рубца на матке при желании женщины сохранить беременность;
    • при наступлении беременности у женщины с рубцом на матке следует получить полную информацию о предыдущей операции КС;
    • в I, II и III триместрах беременности проводят УЗИ, допплерометрию, кардиотокографию;
    • при каждом посещении женской консультации следует обращать внимание на жалобы, особенно на боли в области нижнего сегмента; при локальной болезненности госпитализировать беременную в стационар для обследования.
  2. Стационар:
    • дородовая госпитализация в 37–38 нед. для решения вопроса о методе родоразрешения;
    • анализ акушерского анамнеза и экстрагенитальной патологии;
    • УЗИ (плацентография, фетометрия, оценка послеоперационного рубца);
    • МРТ (по показаниям);
    • оценка готовности женского организма к родам;
    • рентгенопельвиметрия (по показаниям);
    • оценка состояния плода (нестрессовый тест, кардиотокография, допплерометрия).

Выбор метода родоразрешения

На основании результатов исследования в стационаре избирают адекватный метод родоразрешения – ведение родов через ЕРП или абдоминальным способом.

Критериями возможности ведения родов через ЕРП у женщин с рубцом на матке после КС являются:

  • первое КС произведено поперечным разрезом в нижнем сегменте матки по поводу гипоксии плода, аномалии родовой деятельности, тазового предлежания, неправильного положения плода, предлежания и отслойки плаценты, многоплодной беременности и тяжелой формы гестоза;
  • гладкое течение предыдущего послеоперационного периода;
  • нормальные роды до первого КС или после него;
  • удовлетворительное состояние матери и плода;
  • головное предлежание плода, средняя масса тела плода;
  • полноценный нижний маточный сегмент (по клиническим данным и результатам УЗИ);
  • готовность шейки матки к родам;
  • письменное согласие женщины на ведение родов через ЕРП.

По данным отечественных и зарубежных авторов, частота родов при рубце на матке после КС составляет 24,2–38,6%. Ведение родов у женщин с рубцом на матке после КС – задача довольно сложная, от врача и акушерки требуется большое внимание, умение наблюдать и выжидать, правильно оценивать акушерскую ситуацию на всех этапах родового акта.

При запланированном ведении родов через ЕРП иногда приходится прибегать к оперативному родоразрешению, например, при угрозе разрыва матки, клинически узком тазе, острой гипоксии плода и других осложнениях.

Частота разрывов матки по рубцу при ведении родов через ЕРП зависит, прежде всего, от метода операции. Так, после классического КС и ┴-образного разреза на матке она составляет 4–9%, при продольном разрезе нижнего сегмента матки – 1–7%, после поперечного разреза в нижнем сегменте матки – 0,2–1,5%. По данным отечественных авторов (2000), частота разрывов матки по рубцу при беременности составляет 2,4%, в родах – 2,8% (разрыв рубца в нижнем сегменте – 1,5%). В целях исключения разрыва матки по рубцу в раннем послеродовом периоде всем родильницам рекомендуется производить контрольное ручное обследование матки.

При установлении диагноза несостоятельности рубца на матке показано экстренное абдоминальное родоразрешение, поскольку несостоятельность рубца фактически является угрожающим разрывом матки. На начинающийся разрыв матки указывают боли в эпигастральной области, тошнота, рвота.

Частота несостоятельности рубца в нижнем сегменте матки, по данным многих авторов, колеблется от 14,8 до 31,6%.

Родоразрешение женщин с рубцом на матке после КС следует проводить в крупных, хорошо оснащенных акушерских стационарах, где имеются круглосуточные дежурства высококвалифицированных акушеров-гинекологов, анестезиологов, неонатологов и готовность развернуть операционную не позднее 15–30 мин после принятия решения об операции.

Осложнения при повторном КС

Повторное КС следует относить к сложным операциям с высокой частотой интра- и послеоперационных осложнений. Во время операции в связи с частым спаечным процессом и изменением топографии матки возможны ранение мочевого пузыря, мочеточника, кишечника, крупных сосудов, травма и ранение плода, гипотоническое кровотечение, врастание плаценты в области рубца и необходимость гистерэктомии и др.

Рубец на матке при повторном КС, если он хорошо определяется, следует иссечь и направить на гистологическое исследование. Частота осложнений в послеоперационном периоде значительно выше, чем после родов.

Важным является вопрос о стерилизации при проведении повторного КС. В нашем Центре мы часто предлагаем стерилизацию после второй операции при наличии живого ребенка и при извлечении второго живого и здорового ребенка. При этом играет роль желание самой женщины и необходимо ее письменное согласие на проведение этой операции. К сожалению, нормативные документы, относящиеся к стерилизации женщин при наличии рубца на матке после КС, отсутствуют.

В практике были случаи проведения пятого КС при наличии рубца на матке. В литературе нет единого мнения о перинатальных потерях при повторном КС и при влагалищном родоразрешении. Исход родов для плода во многом зависит от срока беременности и его состояния перед родоразрешением.

У женщин, родоразрешенных повторным КС, в 3 раза чаще наблюдаются воспалительные заболевания половых органов и в 5 раз чаще производится гистерэктомия, перевязка внутренних подвздошных артерий.

Материнская летальность при КС, особенно повторном, выше, чем при родах через ЕРП. Но это обычно связано с общим состоянием беременной до операции, а не с техникой выполнения операции.

Несмотря на имеющийся огромный опыт успешного ведения родов у женщин с рубцом на матке после КС, отношение врачей и акушерок, а также пациенток к консервативной тактике весьма сдержанное. В нашей стране подавляющее большинство беременных с рубцом на матке родоразрешается путем операции КС в плановом порядке. Причиной этого является преувеличенная опасность разрыва матки (как со стороны врача, так и со стороны женщины), нежелание пациентки испытывать боли при родовых схватках и неуверенность в благополучном исходе родов. Необходимы дальнейшая научная разработка консервативного ведения родов при наличии рубца на матке и проведение просветительской работы как среди врачей, акушерок, так и среди пациенток.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
3 дня
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
№340987

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.