text
Портал для медицинских работников

Продолжение статей о синдроме головной боли

  • 15 апреля 2012
  • 41

Пучковая (кластерная) головная боль

Пучковая (кластерная) ГБ (периодическая мигренозная невралгия Гарриса, синдром Хортона) – это приступообразные интенсивные ГБ в виде серий (пучков). Проявляется в молодом возрасте, больше у мужчин. Механизм развития не ясен. Вероятно, развитие болевого приступа связано с расширением глазничной артерии, повышением содержания болевых нейропептидов и активацией чувствительных волокон тройничного нерва.

Клиническая картина

Боль возникает внезапно в области глазного яблока и в окологлазничной зоне, иррадиирует в лобно-височную, скуловую область, иногда по всей половине головы, в шею. Боль всегда односторонняя, но с изменением болевой стороны при очередном обострении. По характеру боль жгучая, режущая, распирающая, очень редко бывает пульсирующей. Некоторые больные испытывают ощущение “выпирания глаза из орбиты”. Из-за сильной боли больные кричат, стонут, плачут, возникает психомоторное возбуждение. Пациенты обычно не ложатся в постель (у некоторых в постели усиливается боль); они сидят, раскачиваясь, с выражением крайнего страдания на лице, другие беспрестанно ходят. У всех больных отмечается крайняя раздражительность, описываются даже суицидальные попытки во время приступа. При приступах у пациентов краснеет кожа лица на стороне боли (“красная мигрень”), что отличает данный вид ГБ от простой или ассоциированной мигрени, при которой лицо бледнеет; пальпация сонной артерии болезненна. Отмечается синдром Горнера на стороне боли и инъекция сосудов склеры. У некоторых больных на протяжении всего приступа слезится глаз, у всех наступает заложенность носа и ринорея. Приступу предшествует метеоризм, усиливается моторика кишечника, но рвота бывает крайне редко.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Предшественников и ауры в виде зрительных нарушений не бывает.

Продолжительность приступов колеблется в среднем от 15 до 30 мин, но не превышает 2 ч. В течение суток бывает несколько приступов, причем часть из них, как правило, приходится на ночное время. Иногда приступы бывают только ночью, их интенсивность обычно настолько значительна, что больные обязательно просыпаются. Часто приступы начинаются в 2–3 ч ночи или в 10–11 ч утра (“будильниковая боль”). У большинства больных приступы повторяются ежесуточно. Для кластерной ГБ очень характерны периоды обострений, продолжительность которых колеблется от 3 нед. до 3 мес., чаще составляет 4–8 нед. Обострения проходят спонтанно, в 2/3 случаев такие периоды бывают в строго определенное время года, у остальных не имеют сезонной зависимости. Светлые промежутки между периодами длятся 0,5–3 года; в межприступном периоде это практически здоровые люди.

Отсутствие светлых промежутков свидетельствует о хронической форме кластерной ГБ, которая длится годами.

Во время периода обострения приступы можно спровоцировать средствами, вызывающими вазодилатацию, для большинства больных таким средством является алкоголь.

Диагностические критерии

  • По крайней мере 5 приступов боли, соответствующих следующим ниже критериям.
  • Сильная односторонняя боль в глазничной, надглазничной или височной областях, продолжающаяся без лечения 15–180 мин;
  • Один из следующих симптомов на стороне ГБ: покраснение носа, слезотечение, заложенность носа, ринорея, потливость лба и лица, миоз, птоз, отек века.
  • Частота приступов колеблется от 1 до 8 в неделю.

Головная боль напряжения

ГБ напряжения (ГБН) являются наиболее распространенной формой ГБ. Этим термином определяют ГБ, возникающую в ответ на психическое перенапряжение, которое является результатом острого или хронического стресса. Психическое напряжение может сопровождаться повышением тонуса лобных, височных, затылочных, трапециевидных мышц. Напряженные мышцы спазмируют расположенные в них сосуды, что приводит к ишемии и отеку и усиливает болевые ощущения.

Не все люди реагируют на стресс ГБ, для этого надо иметь особую личность со склонностью к фиксации на своих ощущениях и неврологических реакциях. Кроме личностных особенностей большую роль играет специфика функционирования мозга с повышенной активностью болевых церебральных систем и недостаточностью противоболевых механизмов.

ГБН могут возникать в любом возрасте, чаще страдают женщины.

Согласно определениям Международной классификации головных болей II (МКГБ II) ГБН подразделяют на две формы:

1. Эпизодическая ГБН:

а)нечастая эпизодическая ГБН (менее 12 дней в год):

  • сочетающаяся с напряжением (болезненностью) перикраниальных мышц;
  • не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц.

б) частая эпизодическая ГБН (12 дней и более, но менее 180 дней в год):

  • сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц;
  • не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц.

2. Хроническая ГБН (более 180 дней в год):

  • сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц.
  • не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц.

Причины ГБН

  • Реакция на психоэмоциональный стресс и аффективные состояния (тревога и депрессия).
  • Длительное напряжение мышц при антифизиологических позах (чаще всего это связано с определенной профессиональной деятельностью – длительная работа за компьютером, вождение автомобиля, работа с мелкими деталями). При этом в напряженном состоянии долгое время находятся глазные мышцы, мышцы скальпового апоневроза, шейные мышцы. Иногда имеет значение длительно сохраняющаяся неудобная поза во время сна.
  • Физическое и психическое переутомление.
  • Лекарственный фактор (избыточный и длительный прием анальгетиков, транквилизаторов).

Факторы, способствующие ГБН:

  • конфликтные ситуации в семье и на работе;
  • травмы головы и шеи;
  • заболевания позвоночника.

Факторы, провоцирующие очередное усиление боли при ГБН

  • эмоциональный стресс;
  • смена погоды;
  • сильный ветер;
  • вынужденное голодание;
  • работа в душном помещении;
  • работа в ночное время;
  • прием алкоголя;
  • длительное физическое и умственное перенапряжение;
  • нерегулярное питание;
  • нарушение режима сна – бодрствования.

Возможно, все эти факторы приводят к напряжению перикраниальных мышц и возникновению ГБН.

Клиническая картина

ГБН – это мучительная ноющая боль, захватывающая всю голову по типу “шлема”, “каски”, “обруча”, иногда сопровождающаяся тошнотой, головокружением. Боль имеет монотонный, персистирующий характер с колебаниями интенсивности в течение дня. В некоторых случаях пациенты отмечают короткие эпизоды острых прокалывающих односторонних болей.

У больных с ГБН имеются эмоциональные нарушения: повышенная раздражительность, сниженное настроение, утомляемость, плохой сон, выраженные вегетативные нарушения. Боль обычно носит тупой, непульсирующий характер. Часто отмечается легкая болезненность перикраниальных мышц. Хронические ГБ всегда интенсивнее, как правило, нарушают социальную активность больных, снижают их работоспособность, ухудшают качество жизни.

Диагностика

Диагностические критерии ГБН:

  1. не менее 10 эпизодов ГБ, отвечающих следующим ниже критериям;
  2. по локализации ГБ двусторонняя диффузная с преобладанием в затылочно-теменных или теменно-лобных областях;
  3. по характеру ГБ монотонная, сжимающая, стягивающая, сдавливающая, по типу “каски”, “шлема”, “обруча”, практически не бывает пульсирующей;
  4. ГБ умеренная, реже интенсивная, обычно не усиливается при нагрузках, при привычной повседневной физической деятельности;
  5. длительность эпизода ГБ должна быть не менее 30 мин. При эпизодической ГБН боль длится от 30 мин до 7 дней. При хронической ГБН возможны и ежедневные практически не прекращающиеся ГБ;
  6. соответствие двум нижеследующим характеристикам:
    • отсутствие тошноты или рвоты (может наблюдаться снижение аппетита вплоть до анорексии);
    • отсутствие сочетания свето- или звукобоязни (может наблюдаться только один из симптомов);
  7. ГБ сочетается с другими болевыми синдромами (кардиалгией, дорсалгией, болями в животе и др.) и психовегетативным синдромом, при этом преобладают депрессивные или тревожно-депрессивные эмоциональные расстройства;
  8. болезненность перикраниальных мышц и мышц воротниковой зоны, шеи, надплечий.

В образовании симптомов как эпизодических, так и хронических форм ГБН важнейшую роль играет фактор мышечного напряжения – наиболее часто выявляемый клинический феномен. Пальпаторное исследование мышц скальпа и шеи и жевательных мышц является обязательным при исследовании этих больных. Частота данного феномена и выраженность существенно увеличиваются при нарастании частоты эпизодов ГБ. Кроме того, выявление этого феномена возможно и при отсутствии боли.

ГБН необходимо дифференцировать от мигрени (табл. 3).

Таблица 3

Критерии дифференциальной диагностики мигрени и ГБН

Критерий

Мигрень

ГБН

Продолжительность приступа боли

4–72 ч

30 мин – 7 дней (в среднем 12 ч)

Локализация

Преимущественно односторонняя, чередование сторон, реже двусторонняя

Двухсторонняя

Интенсивность

Средняя или значительная (нарушает повседневную деятельность)

Легкая или умеренная

Характер боли

Пульсирующий

Давящий или сжимающий

Влияние физической активности

Усиление при физической нагрузке

Не усиливается обыкновенной физической активностью (ходьба, подъем по лестнице)

Дополнительные симптомы

Тошнота, рвота, фонофобия, фотофобия. Рвота нередко прерывает приступ

Отсутствует тошнота или рвота (может появляться анорексия). Обычно присутствует только один из симптомов: фото- или фонофобия

Синдром вторичной головной боли

Вторичная (симптоматическая) ГБ возникает в связи с каким-либо заболеванием или группой заболеваний с определенными клиническими или эпидемиологическими характеристиками. По разным данным, она составляет 4–6% от общего числа случаев.

Вторичная ГБ, в отличие от первичной ГБ, в зависимости от анамнеза и клинических проявлений может быть признаком жизнеугрожающих и инвалидизирующих заболеваний, травм и их осложнений. Поэтому, прежде всего, нужно определить ее нозологическую принадлежность или группу заболеваний, которые могут проявляться ГБ. Такие заболевания могут иметь системный или локализованный характер. К системным причинам вторичной ГБ можно отнести заболевания сердечно-сосудистой системы, инфекционные болезни, эндо- и экзогенные интоксикации. Локализованные причины могут иметь внутричерепной или внечерепной характер. Наиболее частыми локализованными внутричерепными причинами синдрома вторичной ГБ являются черепно-мозговые травмы и их последствия, опухоли головного мозга, а внечерепными причинами – болезни глаз, уха, носа, невриты лицевого и тройничного нервов.

К основным причинам вторичных ГБ относятся:

  1. заболевания сердечно-сосудистой системы (кровоизлияния, аневризмы, ишемические инсульты, артериальная гипер- и гипотензия и др.);
  2. черепно-мозговые травмы;
  3. повышение внутричерепного давления;
  4. менингиты, энцефалиты, внемозговые инфекционные заболевания;
  5. опухоли головного мозга;
  6. экстракраниальная патология (острые и хронические заболевания глаз, ушей, околоносовых пазух, височно-нижнечелюстного сустава, зубов, невралгия тройничного нерва (без паралича мимических мышц), неврит лицевого нерва (с параличом мимических мышц и нарушениями вкусовых ощущений);
  7. интоксикации и прием различных химических веществ и лекарственных препаратов;
  8. “доброкачественные ГБ”;
  9. холодовая ГБ;
  10. кашлевая ГБ;
  11. ГБ, связанная с сексуальной активностью (оргазмическая цефалгия).

Следует различать первичные и вторичные ГБ (табл. 4).

Таблица 4

Основные различия проявлений первичной и вторичной ГБ

Признак

Первичная ГБ

Вторичная ГБ

Особенности ощущения боли

Односторонняя, локальная, пульсирующая или меняющая интенсивность

Диффузная, иногда локальная. Постоянная, иногда пульсирующая

Периодичность приступов или постоянство

Приступообразная или спорадическая, ежедневная, ежевечерняя, в одни и те же часы

Постоянная, реже спорадическая

Аура

Часто

Отсутствует

Преморбидный анамнез

Психотическое напряжение, голод, нарушение режима питания

Инфекция, травмы, отравления, болезни сосудистой системы, уха, горла, носа, органов зрения

Эпиданамнез

Не характерен

Контакт с инфекционными больными

Провоцирующие факторы

Алкоголь, сыр, шоколад, нитроглицерин

Не характерны

Смягчающие немедикаментозные факторы

Дремота, покой при слабом освещении. В некоторых случаях – вертикальное положение

Не эффективны

Общеклинические симптомы

Тошнота, рвота. Признаков нарушения функций жизнеобеспечения нет

Соответственно нозологической форме заболевания, виду травмы или интоксикации с появлением признаков жизнеугрожающих расстройств

Сознание и настроение

Может быть депрессия или тревожность

Может быть угнетение сознания или психическое возбуждение

Вегетативные и глазные симптомы

Часто наблюдается односторонняя заложенность носового хода, гиперемия конъюнктивы, птоз, миоз; временное снижение остроты зрения перед приступом головной боли

Соответственно основному заболеванию, травме, интоксикации. Возможен односторонний мидриаз с отсутствием фотореакции, слепота в разгаре приступа или по его завершению

Судороги, патология рефлексов и другие неврологические симптомы

Отсутствуют

Соответственно виду заболевания, травмы, интоксикации

Основные признаки вторичной (симптоматической) ГБ:

  • апоплектиформное начало ГБ;
  • диффузная ГБ, интенсивно нарастающая день ото дня;
  • выраженная зависимость интенсивности ГБ от положения головы и тела;
  • сопровождающая ГБ многократная рвота без тошноты;
  • утренние ГБ;
  • ГБ, никогда не меняющие локализацию (упорная односторонность);
  • нарастание ГБ параллельно нарастанию температуры тела;
  • сопровождающий ГБ подъем АД выше 200/120 мм рт. ст.;
  • постоянные, неремиттирующие многомесячные ГБ, не поддающиеся терапии;
  • менингеальные знаки;
  • наличие очаговой неврологической симптоматики;
  • изменение инструментальных и лабораторных данных: исследование крови, мочи, глазного дна, ЭЭГ, ЭХО.

Несмотря на то, что симптоматические ГБ наблюдаются относительно редко, основной задачей является, прежде всего, исключение именно этого типа ГБ. Помочь в постановке диагноза могут так называемые настораживающие симптомы, наличие которых нацеливает медика на поиск основного заболевания, вызвавшего ГБ. Присутствие одного из указанных выше признаков требует детального дообследования больного для исключения текущего неврологического заболевания.

Сосудистые дистонии

Выделяют несколько форм дистоний, связанных с изменением сосудистого тонуса (гипер- и гипотония артерий, капилляров, вен) и с распространенностью процесса (моно- и полирегионарный тип).

При гипертоническом типе краниоцеребральной ангиодистонии ГБ локализуется чаще в височной, лобно-височной или височно-теменной области, возникает в разное время дня, бывает тупой, ноющей или ломящей и часто сопровождается бледностью лица, несистемным головокружением, тошнотой, общей слабостью, недомоганием. В основе такой боли лежит повышение тонуса артерий и артериол с увеличением сопротивления кровотоку. Значительное повышение тонуса артерий (ангиоспазм) может сопровождаться явлениями ишемии, уменьшением микроциркуляции, вторичным снижением тонуса венул и вен. При остром спазме артерий развивается сосудистый криз, при котором может появиться преходящая неврологическая симптоматика, при этом повышение системного АД необязательно.

Краниоцеребральная дистония гипотонического типа проявляется на фоне снижения тонуса артериол и артерий, обычно системное АД снижено непропорционально, увеличиваются артериальный приток и амплитуда пульсации артерий. ГБ в этом случае обусловлена избыточным пульсовым растяжением артерий и поэтому имеет пульсирующий характер. Боль чаще локализуется в височной или височно-теменной, реже в затылочной области, усиливается от всех факторов, приводящих даже к умеренному повышению АД (эмоциональное и физическое напряжение) и снижению тонуса артерий (гипоксия, гиперкапния), когда усиливается несоответствие пульсового растяжения и тонического сопротивления сосудов. ГБ может возникнуть в любое время при действии этих факторов, иногда при этом на коже лица, шеи и верхней половины грудной клетки выступают красные пятна.

Регионарная церебральная венозная дистония обычно связана со снижением тонуса внутричерепных вен, избыточным полнокровием внутричерепной венозной системы, затруднением оттока венозной крови из полости черепа. ГБ при затруднении венозного оттока из полости черепа проявляется ощущением тяжести в области затылка (проекция места слияния внутричерепных венозных синусов). Иногда боль иррадиирует в лобно-глазничную область, больные жалуются на то, что “давит изнутри на глаза”. По мере нарастания тяжесть в затылочной области приобретает характер давления изнутри, распирающая боль становится диффузной.

Возникновению ГБ способствуют:

  • все факторы, затрудняющие венозный отток из полости черепа при низком тонусе вен (горизонтальное положение тела или положение с опущенной и наклоненной головой);
  • факторы, повышающие внутригрудное давление (физическое напряжение, натуживание).

Характерно появление или усиление такой боли в ночные и утренние часы (“как только открыл глаза после сна”). ГБ постепенно проходит после вставания, поскольку при этом активация симпатической нервной системы повышает тонус вен, а вертикальное положение облегчает венозный отток из полости черепа.

Сосудистая дистония проявляется преходящей или стойкой симптоматикой, может осложняться кризами. Декомпенсация возникает при индивидуально значительных эмоциональных и физических нагрузках, нарушениях рационального ритма труда и отдыха, работе в ночную смену, при метеорологических колебаниях. Кризы проявляются не только пароксизмальными изменениями АД, ГБ, но и различной картиной вегетативных и невротических симптомов.

Гипертоническая болезнь

ГБ часто бывает первым, а при дальнейшем прогрессировании болезни – одним из главных субъективных симптомов. На начальной стадии она обусловлена напряжением мышц мягких покровов головы с медленным началом и медленным регрессом, характерным ощущением стягивания. Наиболее часто ГБ возникает на фоне психоэмоционального напряжения и стихает при релаксации.

В последующем типичная ГБ при гипертонической болезни возникает ночью или рано утром (“когда открываю глаза”). После вставания или в течение дня боль проходит, но обычно повторяется каждый день. Больные жалуются на чувство тяжести или легкого распирания в затылке или по всей голове. Боль сопровождается отечностью нижних век, пастозностью лица, которые тоже постепенно проходят после вставания. Эта типичная боль обусловлена недостаточностью венозного оттока.

Третий тип ГБ наблюдается на более поздних стадиях и, особенно, при неблагоприятном течении (злокачественная форма) гипертонической болезни. Распирающая боль распространяется на всю голову, голова “как будто налита свинцом”, в некоторых случаях боль бывает пульсирующей. В данном случае речь идет о неблагоприятной форме стабильной артериальной гипертензии, которая сопровождается гипотонией внутричерепных артерий и вен, затруднением венозного оттока, увеличением внутричерепного кровенаполнения.

ГБ при гипертонической болезни может быть результатом изменений не только АД и тонуса церебральных сосудов, но и реологических свойств крови. Ухудшение реологических свойств крови (повышение вязкости, угнетение фибринолиза и др.) замедляет кровообращение и увеличивает внутричерепное кровенаполнение, при этом также ухудшается оксигенация тканей. В таких случаях больные испытывают постоянную тяжесть в голове, упорную, тупую, диффузную ГБ, вялость и сонливость днем, нарушение ночного сна. Подобные ухудшения состояния часто развиваются при изменениях барометрического давления и геомагнитного поля.

В каждом случае декомпенсации ведущим механизмом может быть системный гемодинамический, либо регионарный ангиодистонический, либо гемореологический.

Причиной церебральных сосудистых кризов при гипертонической болезни служат эмоциональные аффекты, физические нагрузки, метеорологические колебания, погрешности в питании, резкая отмена антигистаминных средств (например, клофелина, β-адреноблокаторов). Наиболее характерным признаком криза является быстрое повышение АД. Криз первого типа возникает остро, без предвестников, сопровождается интенсивной ГБ, преимущественно пульсирующей, зрительными расстройствами и признаками активации симпатико-адреналовой системы: беспокойством, возбуждением, раздражительностью, ознобоподобным дрожанием, сердцебиением, парестезиями. Криз продолжается 2–3 ч и часто заканчивается полиурией.

Криз другого типа развивается постепенно и длится более суток (иногда 3–5 дней). У больных бывает диффузная тупая распирающая боль, тяжесть и шум в голове, тошнота, головокружение и рвота, они вялые, адинамичные, сонливы днем.

Как вариант криза описывают острую гипертоническую энцефалопатию, которая возникает и при гипертонической болезни, и при симптоматических артериальных гипертензиях. Бывает чаще при тяжелом течении гипертонической болезни с высоким АД, которое во время криза еще больше возрастает, диастолическое давление бывает выше 130 мм рт. ст. Больные испытывают интенсивную пульсирующую ГБ, она быстро усиливается и становится распирающей. У них возникают сильное беспокойство, психомоторное возбуждение, некоторые кричат от ГБ, с раздражением требуя немедленной помощи. Как правило, бывают сильная тошнота, многократная рвота, замедляется пульс. При осмотре определяется менингеальный синдром. Такие больные нуждаются в интенсивной терапии. Если помощь не оказана, то могут развиться коматозное состояние, клонико-тонические судороги.

Атеросклероз

При атеросклерозе нарушаются упругость и эластичность сосудистых стенок, повышается сосудистое сопротивление. Недостаточность кровотока может усугубляться ухудшением реологических свойств крови, повышением склонности тромбоцитов к агрегации.

В начальной стадии атеросклеротической энцефалопатии возможны субъективные симптомы неврастенического типа. У больных ухудшается память, периодически возникают ГБ, головокружение, шум в ушах, нарушается сон. Эти явления непостоянны, они бывают при перегрузках (например, при напряженной умственной работе) и проходят после отдыха. Возможно развитие ипохондрических состояний, повышенная мнительность, иногда реактивная депрессия. На следующем этапе появляются объективные изменения, устанавливаемые при неврологическом обследовании, офтальмоскопии глазного дна и психологических тестах.

Патогенез ГБ наиболее различен на ранней стадии атеросклеротической энцефалопатии. Она может возникнуть в результате:

  • регионарной гипертонии церебральных артерий;
  • регионарной артериальной дистонии;
  • гипотонии интракраниальных вен;
  • напряжения мышц мягких покровов головы.

Для атеросклероза характерно также прогрессирующее снижение эластичности и тонуса вен. Это становится причиной веногипотонической (утренней) ГБ. Тяжесть или распирание в голове может быть следствием ухудшения реологических свойств крови: замедления кровотока, повышения вязкости, свертываемости и т. д. Эти ощущения сопровождаются шумом или звоном в голове, часто провоцируются переменой погоды.

При атеросклерозе сосудов мозга возможна ГБ, которая появляется или усиливается в положении стоя и успокаивается в положении лежа. Это ГБ мышечного напряжения, ослабевающая или исчезающая после релаксации.

При выраженной атеросклеротической энцефалопатии возможен еще один тип ГБ: ощущение “пустоты” в голове (иногда больные говорят о “звонкой пустоте”). Такая боль не имеет характеристик веногипотонической или ликвородинамической ГБ, возможно, это ощущение становится субъективным эквивалентом собственно недостаточности кровоснабжения мозга.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.