Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

73

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – острое инфекционное заболевание вирусной этиологии, характеризующееся природной очаговостью и протекающее с лихорадкой, поражением почек и кровеносных сосудов.

Этиология

ГЛПС широко распространена на всех континентах.

В 40–50-е гг. ХХ в. в ряде регионов СССР (Дальний Восток, Урал, Закарпатье) и других странах (Корея, Китай, Япония, Финляндия, Швеция, Бельгия, Франция) отмечались случаи заболевания, течение которого сопровождалось высокой лихорадкой, геморрагическим синдромом и поражением почек. Данное заболевание получало разные наименования в зависимости от местности его возникновения. В 1982 г. решением Всемирной организации здравоохранения все многочисленные географические варианты этой болезни получили одно общее название “геморрагическая лихорадка с почечным синдромом”.

Еще в 1944 г. советский вирусолог А. А. Смородинцев предположил вирусную природу ГЛПС, однако лишь в 1976 г. южнокорейскому ученому Ho Wang Lee удалось выделить из легких полевой мыши вирус Хантаан (название реки, протекающей по 38-й параллели Корейского полуострова).

Эпидемиология

Источником инфекции при ГЛПС в очагах средней полосы России являются мелкие лесные грызуны – рыжие и лесные полевки, которые выделяют вирус с мочой, калом, слюной.

Пик заболеваемости обычно регистрируется с последней декады мая по декабрь.

Заражение человека происходит 3 путями:

  • воздушно-пылевым: при вдыхании высохших испражнений инфицированных грызунов;
  • алиментарным: при употреблении продуктов, которые были загрязнены грызунами;
  • контактным: при соприкосновении с грызунами или инфицированными объектами – хворостом, сеном, соломой.

Летом заражение чаще происходит алиментарным или контактным путем, зимой имеет место воздушно-пылевой путь заражения.

Заболеть ГЛПС может человек любого возраста, включая грудных детей, но чаще заболевают мужчины в возрасте 20–40 лет и женщины после менопаузы. Больной человек для окружающих не заразен.

После перенесенной ГЛПС сохраняется пожизненный иммунитет.

Патогенез

Воротами инфекции при ГЛПС является слизистая оболочка респираторного тракта, реже – кожа и слизистая оболочка органов пищеварения. Начальные проявления болезни обусловлены вирусемией и интоксикацией. Возбудитель ГЛПС обладает выраженной вазотропностью, поэтому основным в патогенезе болезни является иммунопатологическое поражение сосудистой стенки, приводящее к развитию гемодинамических расстройств, острой почечной недостаточности (ОПН) и ДВС-синдрома.

Дифференциальный диагноз

В начальном периоде заболевания постановка диагноза ГЛПС на догоспитальном этапе сложна. В этот период диагноз основывается на следующих фактах:

  • посещал ли пациент лес или постоянно работал в лесу в пределах инкубационного периода;
  • отмечалась ли у пациента внезапная высокая лихорадка и общеинтоксикационный синдром;
  • присутствует ли диффузное покраснение лица и верхней части туловища (“симптом капюшона”) – возможный ранний симптом ГЛПС в начальной стадии.

Отсутствие боли в поясничной области позже 5-го дня от начала заболевания при выраженной лихорадке и интоксикации заставляет сомневаться в диагнозе ГЛПС.

Дифференциальный диагноз ГЛПС проводят со следующими заболеваниями:

  • грипп;
  • менингококковая инфекция;
  • клещевой энцефалит;
  • лептоспироз;
  • псевдотуберкулез;
  • острый пиелонефрит;
  • геморрагический васкулит.

В период очаговых симптомов и почечной патологии постановка правильного диагноза не представляет трудностей.

Клиника

Периоды заболевания

Различают 6 периодов заболевания:

  • инкубационный;
  • начальный (лихорадочный, общетоксический);
  • период очаговых симптомов и почечной патологии (геморрагический, олигурический);
  • полиурический;
  • реконвалесценции;
  • период остаточных явлений.

Инкубационный период при ГЛПС продолжается 10–35 дней, чаще 2–4 нед.

Начальный (лихорадочный, общетоксический) период характеризуется внезапным началом, ознобом, высокой лихорадкой и общей интоксикацией (головная боль, боль в мышцах, боль в глазных яблоках, отсутствие аппетита). Характерен внешний вид больного: гиперемия лица, шеи и верхней части грудной клетки, инъекция сосудов склер (“кроличьи глаза”). В этот период больного может беспокоить боль в горле при глотании, а при осмотре выявляют гиперемию зева. АД чаще всего в пределах нормы. Вследствие сосудистой патологии для ГЛПС характерно кратковременное расстройство зрения (у 15–30% больных) – ощущение тумана, сетки перед глазами, расплывчатое очертание предметов и букв. Нарушения остроты зрения со временем обычно бесследно исчезают.

В конце начального периода, который продолжается 3–8 дней, температура снижается, одновременно возможно снижение АД (в тяжелых случаях до коллапса). В данный период под воздействием вируса в гипофизе, надпочечниках, почках, миокарде и других паренхиматозных органах развиваются дистрофические и некробиотические изменения. Все эти процессы в итоге вызывают расстройство системного кровообращения, гиповолемию, гемоконцентрацию и глубокое повреждение жизненно важных систем организма. Наибольшие изменения наблюдаются в почках и приводят к развитию паренхиматозной ОПН.

Таким образом, снижение температуры и появление боли характеризуют начало наиболее тяжелого периода очаговых симптомов и почечной недостаточности. Самые главные клинические проявления этого периода – боль (в животе и области поясницы) и развитие ОПН. При этом появление боли практически всегда предшествует снижению диуреза.

Несмотря на нормальную температуру тела, состояние больного не улучшается. Больных беспокоит мучительная постоянная боль в животе (преимущественно в эпигастрии) и пояснице в результате кровоизлияний во внутренние органы и забрюшинную клетчатку. Даже легкое поколачивание по эпигастральной и поясничной области (симптом Пастернацкого) вызывает резкую болезненность. Из-за боли пациенты не могут найти удобного положения в постели. При пальпации живота передняя брюшная стенка чаще всего остается мягкой, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Лишь при тяжелом течении болезни могут быть выявлены напряжение передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Уменьшается количество выделяемой мочи (в тяжелых случаях до олиго- или анурии). Моча может быть мутной. При этом у больных не развивается периферических отеков – вся жидкость размещается в рыхлой забрюшинной и околопупочной клетчатке. По мере нарастания азотемии появляется рвота (до 6–8 и более раз в сутки). Одновременно развивается геморрагический синдром. На коже в подмышечных впадинах, на груди, в области ключиц, иногда на шее и лице появляется петехиальная сыпь (итал. petechia – пятно, сыпь; петехия – пятно на коже или слизистой оболочке диаметром 1–2 мм, обусловленное капиллярным кровоизлиянием). Сыпь чаще всего не обильная (обильная петехиальная сыпь может свидетельствовать против диагноза ГЛПС!). Возможно появление макрогематурии, носовых, реже маточных, желудочных и легочных кровотечений, гематом в местах инъекций. Патогномоничны для ГЛПС кровоизлияния в склеры, чаще односторонние (симптом “красной вишни”).

Через 10–14 дней от начала заболевания начинается полиурический период – начало выздоровления. У больных улучшается общее состояние, уменьшаются слабость, тошнота, боль в животе и пояснице. Сохраняется сухость во рту, больные пьют воду литрами, при этом возрастает количество мочи (до 6–8 л в сутки). Данный период может длиться до 2 мес.

Период реконвалесценции продолжается от 3 (при легкой форме заболевания) до 12 мес. (при тяжелой форме). Для этого периода характерны слабость, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность, колебания АД.

Клинические формы

Различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы заболевания.

Легкая форма: лихорадочный период 2–5 дней, температура тела не выше 38 ºС, умеренная головная боль, геморрагические проявления в виде единичных мелкоточечных элементов на коже и слизистых, снижение диуреза до 700–1000 мл/сут, слабоположительный симптом Пастернацкого.

Среднетяжелая форма: острое начало, температура тела выше 39 ºС, головная боль, рвота, выраженный геморрагический синдром (кровоизлияния в склеры, конъюнктивы, кровотечения из мест инъекций, носовые кровотечения), снижение диуреза до 500 мл/сут, боль в животе, положительный симптом Пастернацкого. Таким образом, все клинические проявления при среднетяжелой форме ГЛПС ярко выражены, но не угрожают жизни больного.

Тяжелая форма: выраженная интоксикация (заторможенность, артралгия, миалгия, нарушение сна), головная боль, упорная рвота, температура тела выше 39,5 ºС, выраженный геморрагический синдром (кровоизлияния в кожу, слизистые, внутренние органы – надпочечники, мозг, миокард, поджелудочную железу; обильные носовые кровотечения), снижение диуреза до 50–500 мл/сут, резко положительный симптом Пастернацкого (при проверке подушечками пальцев), положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Таким образом, тяжелая форма ГЛПС сопровождается развитием жизнеугрожающих нарушений.

Факторы риска неблагоприятного исхода ГЛПС

  • Поздняя госпитализация больного (после 7-го дня заболевания);
  • наличие тяжелых сопутствующих заболеваний;
  • пожилой и старческий возраст;
  • выраженный геморрагический синдром с первых дней заболевания;
  • неподдающаяся коррекции артериальная гипотония;
  • ЧСС менее 42 в минуту;
  • гипертермия более 40 ºС;
  • выраженный болевой синдром;
  • упорная рвота.

Осложнения

При ГЛПС выделяют 2 группы осложнений:

1) специфические: уремия, септический шок, поражение ЦНС (судорожный синдром на фоне высокого АД и отека головного мозга; менингизм), осложнения геморрагического характера (кровоизлияния в различные органы и кровотечения различной локализации, спонтанные надрывы и разрывы почек);

2) неспецифические (связанные с присоединением бактериальной инфекции): пневмонии, пиелонефриты, флегмоны на месте инъекций.

Неотложная помощь

Объем неотложной помощи на догоспитальном этапе определяется тяжестью заболевания и развитием осложнений.

Больным со среднетяжелой и тяжелой формами ГЛПС проводят:

  • дезинтоксикационную терапию: при отсутствии снижения диуреза – инфузию полиионных растворов (квинтасоль, лактасол, гемодез и др.);
  • при гипертермии: антипиретики – парацетамол (при необходимости в/в введение 1000 мг перфалгана) или ибупрофен внутрь;
  • при упорной тошноте и рвоте: метоклопрамид (церукал) 0,5% – 2 мл в/м или в/в;
  • при снижении АД: инфузионная терапия без применения вазопрессоров (дофамин, норадреналин, мезатон), которые вызывают спазм сосудов почек и способствуют развитию почечной недостаточности, возможно введение 1–2 мл 20% р-ра кофеина, который может способствовать повышению АД и увеличению диуреза;
  • при развитии септического шока: противошоковая терапия, однако при развитии септического шока на фоне ОПН инфузионная терапия должна проводиться осторожно, по принципу “лучше не долить, чем перелить”.

Госпитализация

Больной ГЛПС подлежит госпитализации в инфекционный стационар. Транспортировку осуществляют на носилках, бережно для предупреждения спонтанных надрывов почечной капсулы.

Специфического лечения ГЛПС не существует. Больные находятся в инфекционном стационаре до клинического выздоровления.

Профилактика

Наибольшее внимание необходимо уделять пребыванию в лесу: продукты не следует оставлять на земле, пищу принимать, только предварительно помыв руки, грибы со следами зубов грызунов не собирать, ни в коем случае не ночевать в копне сена или в заброшенных лесных постройках.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×