text
Портал для медицинских работников

Ботулизм: течение, диагностика, неотложная помощь

  • 15 июня 2012
  • 32

Ботулизм– острая инфекционная болезнь, развивающаяся в результате употребления в пищу продуктов, в которых произошло накопление токсинов возбудителя (Clostridium botulinum), характеризующаяся чрезвычайной тяжестью течения и высокой летальностью в результате интоксикации организма и поражения нервной системы с развитием паралитического синдрома.

Впервые подобное заболевание под названием “аллантиазис” (греч. allantiksa – колбаса) документально было зафиксировано в 1793 г., когда в Германии в городе Вюртемберг Ю.А. Кернер описал симптомы отравления кровяной колбасой у 13 человек, 6 из которых умерли. В России данное заболевание детально описал Э.Ф. Зенгбуш в 1818 г.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Ботулизм не относится к числу часто встречающихся патологий и по статистике не превышает процента возникновения всех инфекционных заболеваний. Однако возможное тяжелое течение и высокая летальность (30–40%) позволяют относить его к наиболее грозным заболеваниям.

Незнание медицинскими работниками клинических симптомов ботулизма является частой причиной диагностических ошибок, поздней госпитализации, задержки проведения этиотропной терапии, что увеличивает частоту осложнений и вероятность летального исхода.

Этиология

Возбудитель ботулизма (Clostridium botulinum; греч. kloster – веретено, лат. botulus – колбаса) был выделен из кишечника погибшего больного бельгийским микробиологом профессором Э. ван Эрменгеном в 1896 г., который и предложил термин “ботулизм”.

В настоящее время известно не менее 7 серологических типов ботулотоксина (A, B и т. д.). По антигенным свойствам продуцируемых токсинов выделяют 7 серологических типов возбудителя. Токсин каждого типа может быть полностью нейтрализован только сывороткой гомологичного типа.

Возбудитель очень широко распространен в природе. Почва служит постоянным резервуаром сохранения клостридий ботулизма, способствуя обсеменению пищевых продуктов.

Споры возбудителя, которые образуются при неблагоприятных условиях, очень устойчивы во внешней среде: сохраняются в продуктах, содержащих 18% р-р NaCl, при высушивании (до 1 года), выдерживают кипячение в течение 4–5 ч (поэтому при домашнем консервировании споры не уничтожаются).

Попадание в организм человека только клостридий ботулизма не может вызвать заболевания. Для развития заболевания необходимо размножение возбудителя в анаэробных условиях с накоплением единственного, но очень сильного нейротоксина – ботулотоксина, который и вызывает ботулизм. Ботулотоксин – один из сильнейших бактериальных ядов, смертельная доза которого для человека составляет 0,3 мкг. При использовании в качестве биологического оружия 1 г кристаллического ботулотоксина способен вызвать летальный исход у 1 млн человек.

Высокая токсичность ботулотоксина объясняется тем, что лучшей питательной средой для размножения Clostridium botulinum является трупная ткань (можно сказать, что “ботулотоксин убивает целенаправленно”). В консервированных продуктах он может сохраняться годами, в организме человека не инактивируется ферментами ЖКТ. Присутствие ботулотоксина в продуктах не изменяет их органолептических свойств. Внешним признаком зараженности консервов спорами возбудителей ботулизма и их развития в продукте является газообразование, приводящее к вздутию крышек.

Ботулотоксин представляет собой белок и при кипячении полностью разрушается через 15–20 мин, поэтому очевидно, что повторная тепловая обработка консервированных продуктов перед употреблением является обязательной!

Отравление ботулотоксином чаще всего связано с употреблением консервированных грибов (85% случаев), герметично закатанных в домашних условиях без проведения полноценной стерилизации, рыбных продуктов (10%) и мясных продуктов и овощных консервов (не менее 5%). В больших кусках твердых сортов колбасы, соленой рыбы, консервов ботулотоксин образуется гнездно, поэтому не все люди, употреблявшие в пищу один и тот же продукт, могут заболеть.

Пищевой ботулизм составляет 99% всех случаев данного заболевания. Он не имеет сезонности, но наиболее часто встречается зимой и ранней весной, когда расходуются домашние запасы.

Однако ботулизм развивается не только после употребления пищи, содержащей токсин. Заболевание может возникнуть при загрязнении землей ран, в которых позднее создаются условия, близкие к анаэробным. Попавшие в рану споры образуют вегетативные формы, которые и продуцируют ботулотоксин. При его всасывании в кровь развиваются типичные для ботулизма неврологические нарушения.

Своеобразной формой раневого ботулизма является ботулизм инъекционных наркоманов. Заражение происходит в результате инъекций героина, исходный материал для приготовления которого загрязнен почвой и контаминирован спорами. В случае формирования абсцесса в месте инъекции создаются анаэробные условия, начинается развитие вегетативных форм и появляются характерные для ботулизма неврологические нарушения.

Больной ботулизмом не представляет никакой опасности для окружающих.

Патогенез

Основной путь заражения ботулизмом – пищевой. Токсин начинает всасываться уже в полости рта, попадает в лимфу, затем в кровь и разносится по всему организму. Ботулотоксин – медиаторный и сосудистый яд, который прочно связывается с нервными клетками, прекращая выделение ацетилхолина. Под его влиянием нарушается иннервация мышц, находящихся в состоянии постоянной, высокодифференцированной функциональной активности: глазодвигательного аппарата, мышц глотки, гортани. Нарушается вегетативная иннервация – прекращается выделение слюны, желудочного сока, развивается стойкий парез ЖКТ.

Циркуляция ботулотоксина может продолжаться до 3 нед. Его воздействие на нервные клетки обратимо, поэтому, несмотря на тяжелые неврологические расстройства, у переболевших ботулизмом не остается никаких последствий заболевания.

Классификация

По степени тяжести различают 3 формы заболевания:

  • легкая: характеризуется малой выраженностью всей симптоматики;
  • среднетяжелая: характеризуется выраженными неврологическими проявлениями, но без признаков декомпенсированной острой дыхательной недостаточности (ОДН) и полностью сохраненной способностью к глотанию жидкости;
  • тяжелая: характеризуется максимальной выраженностью всех симптомов болезни. Наиболее опасен вариант с молниеносным развитием ОДН, при котором смерть больного может наступить в течение 3–4 ч.

Клиническая картина

Инкубационный период заболевания длится от 2 ч до 2–3, иногда до 7 сут, но чаще всего не превышает 24 ч. В течение инкубационного периода происходит связывание токсина с нервными окончаниями, поэтому срок инкубации зависит от дозы токсина, накопленного в пище, – чем короче инкубационный период, тем тяжелее заболевание.

Только у 50% больных первыми проявлениями ботулизма являются кратковременные симптомы гастроэнтерита: боль в эпигастрии, тошнота, повторная рвота, жидкий стул без патологических примесей не чаще 10 раз в сутки, иногда отмечается повышение температуры (чаще при тяжелой форме заболевания или при наличии в пищевом продукте других анаэробов и их токсинов).

К концу 1-х суток от начала заболевания в результате нарастающего пареза желудка и кишечника прекращаются рвота и диарея, появляются чувство распирания в желудке, метеоризм, запоры. Одновременно развиваются сухость во рту, мышечная слабость и основные неврологические признаки болезни:

  • нарушения остроты зрения (наиболее ранние признаки): “туман”, “сетка”, “мушки” перед глазами, двоение в глазах, птоз различной выраженности, остро возникшая гиперметропия (дальнозоркость), невозможность читать текст, написанный обычным, а затем и крупным шрифтом;
  • нарушения глотания (вследствие пареза мягкого неба): ощущение “комка” в горле, поперхивание, затруднение глотания твердой, а затем жидкой пищи;
  • нарушения дыхания: чувство нехватки воздуха, стеснения в груди, изменение высоты и тембра голоса вследствие паралича мышц гортани (нарушения дыхания, развивающиеся с самого начала, свидетельствуют о тяжелом течении заболевания).

Все вышеуказанные неврологические симптомы появляются в различных сочетаниях, последовательности и имеют разную степень выраженности. Однако обязательным фоном для них являются: сухость во рту, прогрессирующая мышечная слабость и стойкий запор.

В начале заболевания мышечная слабость наиболее выражена в затылочных мышцах, вследствие чего голова у больных при тяжелом течении заболевания (редко) может свисать, и они вынуждены поддерживать ее руками.

В разгар заболевания больные адинамичны, из-за пареза мимической мускулатуры лицо застывшее, маскообразное (что может наводить на мысль об утрате сознания), отмечается двусторонний птоз, расширение зрачков, отсутствие реакции на свет, вздутие живота, отсутствие перистальтики кишечника.

Критическим состоянием при ботулизме является вентиляционная ОДН. Особенность ОДН при ботулизме заключается в относительной непредсказуемости возникновения (может развиваться как постепенно, так и остро). ОДН протекает на фоне тотальной миоплегии и диагностируется по нарастающему цианозу, частому, но очень поверхностному дыханию. Повышение температуры тела в этот период свидетельствует о развитии осложнений: пневмонии, ателектазе, гнойном трахеобронхите. В дальнейшем появляются патологические типы дыхания и последующая его остановка. ОДН – основная причина смерти при ботулизме.

Выздоровление больных наступает медленно, одним из его ранних признаков является восстановление саливации, позже всех происходит полное восстановление остроты зрения и мышечной силы.

Заболевание не вызывает развития иммунитета, поэтому возможны повторные отравления.

Осложнения

Ботулизм может вызвать:

  • пневмонии, ателектазы, трахеобронхиты (вследствие аспирации слюны, рвотных масс, пищи при парезе мышц глотки и склонности легочной ткани к ателектазированию);
  • токсический миокардит;
  • сепсис (при раневом ботулизме);
  • миозиты.

Диагностика

Диагностика ботулизма основана на выявлении сочетания признаков:

  • остро возникшие зрительные нарушения, характерные для ботулизма;
  • отсутствие лихорадки;
  • полностью сохраненное сознание;
  • нормальная или замедленная частота пульса;
  • отсутствие нарушений чувствительности;
  • симметричность неврологических нарушений.

Дифференциальный диагноз

В любом случае острого гастроэнтерита необходимо предполагать вероятность ботулизма!

В стационаре для дифференциальной диагностики острого гастроэнтерита и ботулизма проводят активную инфузионную дезинтоксикационную терапию (квинтасоль, гемодез и др.). Отсутствие эффекта или нарастание симптоматики свидетельствует в пользу ботулизма.

Сходство с ботулизмом: у больных возникает сухость во рту и расширение зрачков.

Различие: при отравлении холинотропными веществами развивается двигательное беспокойство, судороги, нарушения психики (бред и галлюцинации).

Сходство с ботулизмом: слабость, звон в ушах, тошнота, рвота, зрачки расширены и плохо реагируют на свет, снижение остроты зрения проявляется “туманом”, “двоением” предметов.

Различие: для отравления метанолом характерны мышечные боли, связанные с накоплением в мышцах формальдегида; нарушения зрения носят волнообразный характер: снижение остроты зрения, “туман”, “двоение” предметов, затем наступает некоторое улучшение, после чего развивается слепота; в тяжелых случаях могут отмечаться судороги, нарушение сознания, галлюцинации, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность.

При отравлении мухомором (в отличие от ботулизма) могут быть выявлены: обильное слюнотечение, потоотделение, выраженная диарея, коликообразная боль в животе, стойкое расширение зрачка.

Для отравления бледной поганкой (в отличие от ботулизма) характерно: в начале заболевания – неукротимая рвота, профузный водянистый понос с кровью, на 2-й день после кратковременного улучшения наблюдаются повышение температуры тела, появление и нарастание признаков острой печеночной недостаточности (увеличение печени, желтуха, гипогликемия, геморрагический синдром).

  1. Острый гастроэнтерит (сальмонеллез, пищевая токсикоинфекция).
  2. Острое нарушение мозгового кровообращения. Опорным дифференциально-диагностическим признаком является то, что для ботулизма (в отличие от острого нарушения мозгового кровообращения) характерна симметричность неврологических нарушений.
  3. Отравление холинотропными веществами (атропином, антигистаминными препаратами, белладонной, беленой и др.).
  4. Отравление метанолом.
  5. Отравление ядовитыми грибами чаще возникает при употреблении свежих грибов.
  6. Синдром Гийена–Барре (острая постинфекционная полинейропатия).

Синдром Гийена–Барре характеризуется развитием симметричных параличей (ведущий симптом – мышечная слабость), исчезновением сухожильных рефлексов при сохранении кожных рефлексов, характерными изменениями ликвора. В результате тяжелых вегетативных нарушений, паралича бульбарных мышц (мышцы языка, мягкого неба, глотки, голосовых связок), дыхательной мускулатуры наступает летальный исход. При этом правильно проведенная терапия позволяет полностью вылечить пациента.

Важно, что у больных ботулизмом, даже при тяжелых формах, не развивается угнетение сознания, это позволяет исключить ряд заболеваний центральной нервной системы воспалительной природы.

Для подтверждения диагноза ботулизма решающее значение имеет обнаружение ботулотоксина в сыворотке крови больных и пищевых продуктах.

Неотложная помощь

  • При признаках нарушения дыхания: интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких.
  • Всем больным, независимо от сроков заболевания, показано зондовое промывание желудка (вначале кипяченой водой в целях получения материала для лабораторного исследования, а затем 2–5% р-ром натрия гидрокарбоната в целях нейтрализации токсина), показаны высокие очистительные клизмы с 5% р-ром натрия гидрокарбоната.
  • Дезинтоксикационная инфузионная терапия (полиионные растворы: квинтасоль, препараты гидроксиэтилкрахмала: волютенз, рефортан и др.), форсированный диурез.

Госпитализация

При малейшем подозрении на ботулизм все больные подлежат госпитализации (на носилках) в стационар. При отравлении тяжелой степени госпитализация должна быть максимально быстрой.

В стационаре введение антитоксической противоботулинистической сыворотки является обязательным и главным компонентом неотложной терапии. Сыворотку вводят во всех случаях клинического диагноза ботулизма, не дожидаясь его лабораторного подтверждения, т. к. сыворотка действует только на токсин, не связанный с нервной тканью. Введение сыворотки проводят в реанимационном отделении в связи с вероятностью развития анафилактического шока, а в более поздние сроки (на 10–12-й день после введения) – сывороточной болезни.

Одновременно начинают антибиотикотерапию, которую проводят в течение 7–10 дней, препарат выбора – левомицетин (3 г/сут – для взрослых).

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.