text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Преждевременные роды и токолиз

  • 15 июня 2012
  • 28

Пролонгирование беременности. Токолиз

Токолиз позволяет выиграть время для проведения профилактики РДС у плода и перевода беременной в перинатальный центр, таким образом, косвенно способствует подготовке недоношенного плода к рождению.

Акушерские противопоказанияк проведению токолиза:

  • хориоамнионит;
  • отслойка нормально или низко расположенной плаценты (опасность развития матки Кювелера);
  • состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия, тяжелая экстрагенитальная патология матери).

Противопоказания к проведению токолиза со стороны плода:

  • пороки развития, несовместимые с жизнью;
  • антенатальная гибель плода.

На сегодняшний день наиболее распространенным и наиболее изученным в плане материнских и перинатальных эффектов являются селективные β2-адреномиметики, представителями которых в нашей стране являются гексопреналина сульфат и фенотерол.

Противопоказания для использования β-адреномиметиков:

  • сердечно-сосудистые заболевания матери (стеноз устья аорты, миокардит, тахиаритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения сердечного ритма);
  • гипертиреоз;
  • закрытоугольная форма глаукомы;
  • инсулинзависимый сахарный диабет;
  • дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки.

Побочные эффекты:

  • со стороны матери: тошнота, рвота, головные боли, гипокалиемия, повышение уровня глюкозы крови, нервозность/беспокойство, тремор, тахикардия, одышка, боли в груди, отек легких;
  • со стороны плода: тахикардия, гипербилирубинемия, гипокальциемия.

N.B. Частота побочных эффектов зависит от дозы β-адреномиметиков. При появлении тахикардии, гипотонии скорость введения препарата должна быть снижена, при появлении загрудинных болей введение препарата необходимо прекратить.

Рекомендуемые схемы:

1) гексопреналина сульфат:

  • массивный токолиз следует начинать с болюсного введения 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарата, разведенного в 10 мл изотонического р-ра NaCl, в течение 5–10 мин с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин;
  • при проведении длительного токолиза рекомендуемая доза – 0,075 мкг/мин. Максимальная суточная доза 430 мкг. При приготовлении раствора для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий разводят 500 мл изотонического р-ра NaCl. Приготовленный раствор вводят в/в капельно. Расчет дозы 0,3 мкг/мин соответствует: 1 ампула (25 мкг) – 120 капель/мин, 2 ампулы (50 мкг) – 60 капель/мин и т. д.;
  • при использовании инфузоматов: 75 мкг концентрата для инфузий (3 ампулы) разводят до 50 мл изотоническим р-ром NaCl;
  • указанная дозировка используется как ориентировочная – подбирается индивидуально;

2) фенотерол (фенотерола гидробромид):

  • при приготовлении раствора для введения с использованием внутривенных систем 2 ампулы по 0,5 мг (1 мл – 2,5 мкг) концентрата для инфузий разводят в 500 мл изотонического р-ра NaCl. Начинают инфузию со скоростью 0,5 мкг/мин (5 капель/мин), увеличивая дозу при необходимости каждые 15 мин до достижения эффекта. Чаще всего эффективная доза соответствует 1,5–2 мкг/мин (15–20 капель/мин).

Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем.

При использовании β2-адреномиметиков необходимы:

  • контроль ЧСС матери каждые 15 мин;
  • контроль АД матери каждые 15 мин;
  • контроль уровня глюкозы крови каждые 4 ч;
  • контроль объема вводимой жидкости и диуреза;
  • аускультация легких каждые 4 ч;
  • контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки.

N.B. Поддерживающая терапия (продолжение приема препарата per os) для профилактики ПР неэффективна (А-1а) и дает ряд побочных эффектов.

На сегодняшний день перспективными препаратами для токолитической терапии вследствие меньшей выраженности побочных эффектов со стороны беременной являются блокаторы кальциевых каналов. Чаще используется нифедипин, поскольку доказаны его преимущества по сравнению с другими токолитическими препаратами (А-1а):

  • меньшая частота побочных эффектов;
  • увеличение пролонгирования беременности (снижение неонатальных осложнений – некротизирующего энтероколита, внутрижелудочковых кровоизлияний и неонатальной желтухи).

N.B. В России нифедипин не зарегистрирован в качестве токолитического средства, поэтому перед его применением необходимо получить письменное информированное согласие пациентки на его использование.

Схемы применения нифедипина:

  • 20 мг per os; далее – если сокращения матки сохраняются – через 30 мин 20 мг повторно, затем по 20 мг каждые 3–8 ч в течение 48 ч по показаниям. Максимальная доза 160 мг/сут;

или

  • 10 мг сублингвально, затем, при необходимости, каждые 20 мин по 10 мг (максимальная доза в течение 1-го часа 40 мг), затем каждые 4 ч по 20 мг до 48 ч.

Побочные эффекты (только со стороны матери):

  • гипотензия (крайне редко проявляется у пациенток с нормотонией);
  • тахикардия;
  • головные боли, головокружение, тошнота.

Рекомендуемый мониторинг при токолизе нифедипином:

  • постоянный контроль ЧСС плода, пока имеются маточные сокращения;
  • измерение пульса, АД каждые 30 мин в течение 1-го часа, затем каждый час в течение первых 24 ч, затем каждые 4 ч.

Токолиз проводится в течение 48 ч, в целях проведения профилактики РДС у плода и перевода беременной в перинатальный центр.

N.B. Поддерживающая терапия неэффективна (А-1а).

Ингибиторы циклооксигеназы – индометацин (применяется до 32 нед. беременности).

Побочные эффекты:

  • со стороны матери: тошнота, рефлюкс, гастрит;
  • со стороны плода: преждевременное закрытие артериального протока, олигурия и маловодие.

N.B. Частота побочных эффектов значительно меньше при использовании не более 48 ч при сроке беременности менее 32 нед.

Противопоказания к использованию индометацина:

  • нарушения свертываемости;
  • кровоточивость;
  • нарушения функции печени;
  • язвенная болезнь;
  • астма;
  • повышенная чувствительность к аспирину.

Схема острого токолиза:начиная с 50–100 мг ректально или per os, затем по 25 мг каждые 6 ч (не более 48 ч).

Сульфат магния до настоящего времени остается одним из наиболее популярных токолитиков, несмотря на отсутствие у него явного токолитического эффекта. Использование в качестве токолитика не рекомендуется.

В 2009 г. опубликованы результаты мета-анализа, посвященного оценке нейропротективных возможностей магния сульфата, назначаемого при угрожающих или начавшихся ПР. Результаты свидетельствуют: использование магния сульфата привело к снижению частоты тяжелой формы детского церебрального паралича. Комитет по акушерству американского колледжа акушеров-гинекологов (ACOG, март 2010), на основании многоцентровых данных о нейропротективном эффекте магния сульфата и снижении частоты церебрального паралича у недоношенных рекомендует при необходимости применения этого препарата внесение в протоколы следующей схемы при угрожающих ПР < 30 нед.: болюсно 4–6 г магния сульфат, затем инфузия 2–4 г/ч в течение 12 ч.

На сегодняшний день остаются неясными режим дозирования препарата, а также его влияние на отдаленные исходы у детей.

N.B. Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии.

Комбинацию препаратов используют в исключительных случаях, т. к. увеличивается риск побочных эффектов.

Профилактика инфекционных осложнений

Во время ПР антибиотики должны быть назначены с профилактической целью. Первую дозу следует вводить как минимум за 4 ч до рождения ребенка (В-2а).

Схема применения:

  • ампициллин – начальная доза 2 г в/в сразу после диагностики ПР, затем по 1 г каждые 4 ч до родоразрешения;

или

  • цефалоспорины 1-го поколения – начальная доза 1 г в/в, затем каждые 6 ч до родоразрешения;

или

  • при положительном результате посева на стрептококк группы В (β-гемолитический стрептококк) начальная доза 3 г пенициллина в/в, затем по 1,5 г каждые 4 ч до родоразрешения.

Родоразрешение

Наименьшего уровня смертности среди новорожденных, родившихся преждевременно, особенно глубоконедоношенных, удается достичь при незамедлительном начале высококачественной неонатальной помощи, что возможно только в условиях перинатального центра. Поэтому беременные из группы риска рождения ребенка с массой тела менее 1500 г должны быть переведены в стационар 3-го уровня антенатально. Решение о переводе беременной принимается в соответствии с клинической ситуацией (табл. 3).

Таблица 3

Лечебно-организационные мероприятия при ПР

Регулярные схватки (4 за 20 мин) и раскрытие маточного зева

До 33 нед. 6 дней беременности

34–37 нед. беременности

Менее 3 см

Перевод в стационар 3-й группы. Начать профилактику РДС. Начать токолиз

Перевод в стационар 2-й группы. Начать токолиз (на время транспортировки)

3 см и более

Для стационара 1-й группы – вызов мобильной неонатологической реанимационной бригады. Роды

Вызов неонатолога. Роды

На всех этапах оказания помощи необходима полная информированность пациентки о ее состоянии, состоянии плода, прогнозе исхода ПР для новорожденного, выбранной акушерской тактике и возможных осложнениях. Основная характеристика состояния плода – изменения ЧСС. Во время родов необходимо осуществлять тщательное мониторирование (динамическое наблюдение и контроль) этого показателя.

N.B. Постоянная кардиотокография не имеет преимуществ перед длительной (например, по 40 мин через 1 ч) кардиотокографией или периодической аускультацией. Вместе с тем результаты мета-анализа 9 рандомизированных контролируемых исследований выявили достоверное снижение частоты интранатальной гипоксии при постоянном проведении интранатальной кардиотокографии по сравнению с периодической аускультацией [0,41 (95% CI 0,17–0,98)].

При ПР может быть использован любой вид обезболивания, немедикаментозного и медикаментозного.

N.B. Эпидуральная аналгезия предпочтительнее наркотических анальгетиков для обезболивания ПР из-за большей эффективности и меньшей токсичности (А-1b).

Неэффективно:

  • рутинное использование эпизиотомии для профилактики травм плода;
  • использование выходных щипцов для рождения головки.

Вакуум не следует использовать при ПР до срока 34 нед. беременности из-за повышения неонатальной заболеваемости, связанной с высокой частотой субглиальных (между апоневрозом и надкостницей) гематом (В-3а).

Методы родоразрешения

Выбор метода родоразрешения зависит от состояния матери, плода, его предлежания, срока беременности, готовности родовых путей и возможностей учреждения, где происходят ПР.

Плановое кесарево сечение по сравнению с вагинальными родами не улучшает исходов для недоношенного ребенка, увеличивая материнскую заболеваемость. Поэтому вагинальные роды для недоношенного плода в головном предлежании предпочтительны, особенно при сроке беременности более 32 нед. КС должно проводиться по обычным акушерским показаниям. Данные об эффективности оперативного родоразрешения при тазовом предлежании противоречивы. Выбор метода родоразрешения должен быть индивидуальным и основываться на клинических показаниях.

N.B. При ножном предлежании показано кесарево сечение (В-3а).

Выбор вида разреза на матке во время кесарева сечения зависит от срока беременности, предлежания плода, выраженности нижнего сегмента.

После рождения недоношенного ребенка отсрочка пережатия пуповины на 30–120 с (при отсутствии особых показаний) имеет ряд преимуществ по сравнению с ранним пережатием: снижается риск анемий, требующих гемотрансфузии, и внутрижелудочковых кровоизлияний (А-1а).

Дородовое излитие вод при недоношенной беременности

Дородовое излитие околоплодных вод (ДИВ) при недоношенной беременности осложняет течение беременности в 2–3% случаев и связано с 40% ПР. Это является причиной неонатальной заболеваемости и смертности.

Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИВ при недоношенной беременности: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких.

Смертность новорожденных с внутриутробной инфекцией, проявившейся сепсисом, в 4 раза выше. Риск для матери связан, прежде всего, с хориоамнионитом (13–60%). Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ДИВ. У каждой третьей пациентки с ДИВ при недоношенной беременности имеются положительные результаты посевов культуры генитального тракта, более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий через интактные мембраны.

Диагностика

Во многих случаях диагноз очевиден в связи с жидкими прозрачными выделениями из влагалища.

N.B. При подозрении на ДИВ желательно избегать влагалищного исследования, кроме случаев, когда есть признаки активной родовой деятельности, т. к. оно значительно увеличивает риск распространения инфекции и вряд ли определит тактику дальнейшего ведения беременности и родов (В-2b).

Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика может быть затруднена. Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза:

  • предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество выделений через 1 ч;
  • произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами – жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз;
  • провести “цитологический тест” (симптом “папоротника”; частота ложноотрицательных ответов более 20%);
  • использовать одноразовые тест-системы для обнаружения околоплодных вод во влагалищном отделяемом;
  • провести УЗИ – олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ (В-2b).

Врачебная тактика при ДИВ

Вероятность развития родовой деятельности при излитии околоплодных вод находится в прямой зависимости от гестационного срока: чем меньше срок, тем больше период до развития регулярной родовой деятельности (латентный период). В пределах 1 сут после преждевременного излития вод спонтанные роды в 26% случаев начинаются при массе плода 500–1000 г, в 51% – при массе плода 1000–2500 г, в 81% – при массе плода более 2500 г.

Пролонгирование беременности при сроке до 22 нед. нецелесообразно из-за неблагоприятного прогноза для плода (ниже срока жизнеспособности) и высокой частоты гнойно-септических осложнений у матери. Рекомендуется прерывание беременности.

При сроке беременности 22–24 нед. прогноз также неблагоприятен. Родители должны быть осведомлены, что дети, родившиеся до 24 нед., вряд ли выживут, а те, кто выживут, вряд ли будут здоровыми.

Выбор тактики ведения при ДИВ при недоношенной беременности должен быть оформлен в виде информированного согласия пациентки.

Одна из основных задач при поступлении пациентки с подозрением на отхождение вод – как можно более точно определить срок беременности, т. к. от этого зависит выбор тактики.

При сроке до 34 нед. при отсутствии противопоказаний показана выжидательная тактика (В-3а).

Противопоказания для выбора выжидательной тактики:

  • хориоамнионит;
  • осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения;
  • преэклампсия/эклампсия;
  • отслойка плаценты;
  • кровотечение при предлежании плаценты;
  • декомпенсированные состояния матери;
  • декомпенсированные состояния плода.

При поступлении пациентки в стационар 1-й и 2-й группы с подозрением на ДИВ при сроке беременности до 34 нед. рекомендуется перевод в акушерский стационар 3-го уровня.

Наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии беременности с ведением специального листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 ч:

  • температуры тела;
  • пульса;
  • ЧСС плода;
  • характера выделений из половых путей;
  • родовой деятельности.

Объем дополнительного обследования:

  • посев отделяемого из цервикального канала на β-гемолитический стрептококк, флору и чувствительность к антибиотикам – при первом осмотре в зеркалах;
  • общий анализ крови – лейкоциты, формула – 1 раз в 2–3 дня при отсутствии клинических признаков инфекции;
  • определение С-реактивного белка в крови;
  • оценка состояния плода – УЗИ, УЗ-допплерометрия, кардиотокография регулярно, не реже 1 раза в 2–3 дня.

N.B. В случае ДИВ – биофизический профиль плода оценивать нецелесообразно.

Токолитики при ПР показаны на период не более 48 ч для перевода в перинатальный центр и проведения курса кортикостероидов (В-2а).

Профилактическое использование токолитиков неэффективно (А-1b).

Антибиотикопрофилактику следует начинать сразу после постановки диагноза ДИВ и продолжать до рождения ребенка (в случае задержки родов она может быть ограничена 7–10 сут).

Схемы назначения антибиотиков:

  • эритромицин per os пo 0,5 г через 6 ч до 10 сут;

или

  • ампициллин per os пo 0,5 г каждые 6 ч до 10 сут;

или

  • при выявлении β-гемолитического стрептококка в микробиологических посевах – пенициллин по 1,5 г в/м каждые 4 ч.

N.B. При ДИВ не должен использоваться амоксициллин + клавулановая кислота из-за повышения риска некротизирующего энтероколита (А-1b).

Для профилактики РДС плода используют кортикостероиды:

  • 24 мг бетаметазона (по 12 мг в/м через 24 ч);

или

  • 24 мг дексаметазона (по 6 мг в/м каждые 12 ч) (А-1а).

Назначение кортикостероидов противопоказано при манифестирующих признаках инфекции.

N.B. Проведение амниоинфузии для профилактики легочной гипоплазии неэффективно.

Внутриматочная инфекция, которая определяется как позитивная культура околоплодных вод, осложняет 36% ДИВ при недоношенной беременности. В большинстве случаев инфекция развивается субклинически.

Признаки хориоамнионита:

  • лихорадка матери (выше 38° С);
  • тахикардия плода (> 160 уд/мин);
  • тахикардия матери (> 100 уд/мин) – все три симптома не являются патогномоничными;
  • выделения из влагалища с гнилостным запахом;
  • повышение тонуса матки (оба последних симптома являются поздними признаками инфекции).

N.B. Лейкоцитоз (> 18 × 109 мл) и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы обладают низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. Необходимо определение этих показателей в динамике (1 раз в 1–2 сут).

Хориоамнионит – абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к кесареву сечению.

В случае отсутствия активной родовой деятельности и шансов быстрого рождения ребенка метод выбора – кесарево сечение.

При подозрении на хориоамнионит нужно начинать терапию антибиотиками широкого спектра действия либо комбинацией препаратов с учетом необходимости воздействия на все группы возбудителей (аэробы грамположительные и грамотрицательные, анаэробы).

Показанием для отмены антибактериальной терапии является нормальная температура тела в течение 2 сут.

В ситуации ДИВ при сроке 34 нед. и более длительная (более 12–24 ч) выжидательная тактика не показана, т. к. она повышает риск внутриматочной инфекции и компрессии пуповины без улучшения исходов для плода (В-3b). Но решение о вмешательстве следует принимать на основании комплексной клинической оценки ситуации после получения информированного согласия пациентки.

При пограничном сроке 32–34 нед. беременности выбор тактики зависит от зрелости легких плода, которая может быть определена по результатам исследования выделяемого из цервикального канала или материала, полученного в результате трансабдоминального амниоцентеза.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
3 дня
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
№340987

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.