Синдром головной боли обусловленный ликвородинамическими нарушениями

22

ГБ, обусловленная преимущественно ликвородинамическими нарушениями

Абсцессы мозга характеризуются экспансивным течением с повышением ВЧД, развитием застойных явлений на глазном дне. Абсцессы возникают гематогенным путем из гнойных очагов, например, отогенного происхождения.

Как и при опухоли мозга, ГБ имеет все признаки гипертензионной, интенсивность и скорость ее нарастания зависят от темпов нарушения ликвородинамики и выраженности дислокации мозговых структур. При медленном (“холодном”) развитии абсцесс диагностируется при инструментальном обследовании. При прорыве абсцесса бурно развивается гнойный менингоэнцефалит с высокой температурой, резкой ГБ, грубым менингеальным синдромом, нарушением сознания. Очаговые неврологические симптомы зависят от локализации абсцесса.

Воспалительные поражения мозговых оболочек сопровождаются ГБ. Это касается как первичных, так и вторичных менингитов, осложняющих воспалительные и некоторые невоспалительные заболевания (например, грибковые и протозойные поражения и опухоли). Менингит диагностируют на основании триады синдромов: оболочечно-гипертензионного, инфекционного и ликворологического.

Оболочечно-гипертензионный синдром обусловлен отеком оболочек, гиперсекрецией спинномозговой жидкости, повышением ВЧД, раздражением болевых рецепторов. Дилатация оболочечных сосудов ведет к увеличению внутричерепного кровенаполнения, повышению проницаемости сосудов. Все эти факторы обусловливают интенсивность ГБ при менингитах, энцефалитах. ГБ острая, с нарастанием интенсивности и обычно сочетается с общеинфекционными проявлениями, в т. ч. с повышением температуры тела. Внутричерепная гипертензия делает ГБ распирающей, больные стонут и кричат от боли, особенно в состоянии психомоторного возбуждения, при бреде и галлюцинациях. У больных в сопоре и коме перкуссия и даже пальпация головы вызывает болезненную гримасу. ГБ сопровождается признаками гиперестезии, реактивными болевыми феноменами, тоническим напряжением мышц и контрактурами, которые лежат в основе менингеальных симптомов и менингитической позы.

Гнойные менингиты возникают как первичное заболевание оболочек. Развиваются бурно, сопровождаются инфекционно-токсическим шоком, отеком мозга, образованием субдурального выпота, дислокацией мозга с синдромами вклинения. При гнойных менингитах интенсивная распирающая ГБ отмечается с первых часов заболевания и часто сопровождается рвотой.

Бактериальные серозные менингиты отличаются от гнойных торпидным развитием и умеренно выраженными оболочечными симптомами. Начало болезни иногда проявляется только общим недомоганием, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью, и лишь в дальнейшем появляется ГБ.

Туберкулезный менингит развивается на фоне туберкулеза внутренних органов. ГБ диффузная, преобладает в лобно-височных областях, иногда сопровождается мозговой рвотой. Менингеальный синдром сначала выражен умеренно, причем при очевидном симптоме Кернига может не быть ригидности затылочных мышц. К менингеальному синдрому присоединяются признаки поражения глазодвигательных нервов.

При гриппозном менингите ГБ очень интенсивная, пульсирующая, сочетается со светобоязнью и болезненностью при движениях глазных яблок. В первые дни нейротоксические проявления, нередко с менингизмом, имитируют развитие менингита. При гриппозном менингите нарастают адинамия, оглушенность, оболочечные и общемозговые симптомы.

Для энцефалита кроме ГБ и лихорадки характерны очаговые неврологические симптомы и/или эпилептические припадки.

Арахноидит – хронический продуктивный процесс в паутинной оболочке головного мозга, в который вовлекаются мягкая оболочка, эпендима и субэпендимный слой желудочков, сосудистые сплетения. Арахноидит возникает в связи с инфекционными или инфекционно-аллергическими заболеваниями, после ЧМТ. ГБ отмечается у большинства больных церебральным арахноидитом и носит черты оболочечно-гипертензионной: она тупая, распирающая, усиливается в утренние часы, под влиянием физического напряжения, натуживания.

В зависимости от преимущественной локализации оболочечного поражения ГБ может преобладать в какой-либо области головы:

  • при локализации в задней черепной ямке на фоне диффузной ГБ может проявляться боль в области затылка и шеи,
  • при локализации в области хиазмальной цистерны — в лобной или лобно-височной области, в орбитах или глазных яблоках;
  • при нарушении оттока спинномозговой жидкости из одного бокового желудочка боль локализуется в половине головы.

Как правило, ГБ сочетается с другими симптомами (несистемное головокружение и другие вестибулярные расстройства, тошнота, расстройства сна, снижение работоспособности и повышенная утомляемость) и очаговыми неврологическими расстройствами, которые определяются локализацией оболочечных поражений.

Внезапная или нарастающая ГБ на фоне гипертермии, тахикардии, гиперемии склер и лица или бледности и одутловатости лица при привычном для данного больного уровне АД или при умеренной гипотонии, при выявленном эпидконтакте по менингиту, гриппу или при сведениях об укусах клещей может быть связана с инфекционным заболеванием – менингитом, гриппом, энцефалитом или другим заболеванием, исходя из эпиданамнеза. Диагноз подтверждают менингеальные знаки, прежде всего ригидность затылочных мышц, специфическая сыпь, следы укуса насекомых, а также выраженные симптомы интоксикации в виде тошноты, рвоты, слабости.

ГБ при экстракраниальной патологии (острых и хронических заболеваниях глаз, ушей, околоносовых пазух)

При офтальмологических и отоларингологических заболеваниях рефлекторно возникает ГБ мышечного напряжения по механизму сегментарного рефлекса.

При заболеваниях глаз боль может быть как диффузной, так и локальной. Нарушение рефракции вызывает перенапряжение цилиарных мышц и рефлекторно ГБ мышечного напряжения, которая проходит в темноте или при закрывании глаз. Недостаточность конвергенции вызывает ГБ при чтении, она стихает в состоянии покоя. Боль, обусловленная спазмом аккомодации (часто у школьников), проходит при функциональном покое. Особой интенсивности достигает ГБ при повышении внутриглазного давления (глаукоме), обычно она не ограничивается глазничной областью, а распространяется на лобную область или соответствующую половину головы. Синдром ГБ при остром приступе глаукомы характеризуется тупыми, нерегулярными болями в области одного из глазных яблок или “за глазницей”, “в глубине черепа”, или вокруг глаза, в височной области. Эти боли часто сопровождаются рефлекторной тошнотой и рвотой. Пораженный глаз гиперемирован, на стороне боли мидриаз, глазное яблоко резко напряжено, нередко синдром сопровождается или заканчивается слепотой на пораженный глаз. Диагностика боли при глаукоме облегчается, если больной отмечает ее усиление в темноте или жалуется на цветной ореол, окружающий светлые зрительные объекты. Воспалительные заболевания глаз сопровождаются либо острой местной болью (“песок в глазах”), либо тупой болью с гемикранической иррадиацией (ирит, иридоциклит, увеит).

Острые воспалительные процессы в придаточных пазухах носа обычно легко диагностируются, труднее распознать причину боли при хроническом синусите. Воспаление лобной или решетчатой пазухи может проявляться болью в глазу, особенно у его внутреннего угла, а при воспалении основной пазухи – в теменной области. Все эти локальные боли развиваются по механизму сегментарной иррадиации. Диффузная ГБ при хроническом воспалении придаточных пазух может появляться или усиливаться во время физического или психоэмоционального напряжения, исчезать после отдыха и релаксации. Распознаванию воспалительного процесса в пазухах помогает характер болевого ощущения: больной чувствует наполнение, локальную тяжесть, тупое “болезненное онемение”. Опорожнение пазух после местного применения сосудосуживающего средства приносит облегчение. При вовлечении двух пазух и более обычно изменяется тембр голоса. При подостром или хроническом воспалении пазух, ограниченном набухании слизистой оболочки, характерна “вакуумная” боль. Отек слизистой оболочки закрывает отверстие, соединяющее полость пазухи с полостью носа, воздух в такой окклюзированной пазухе быстро рассасывается, образуется полость с пониженным давлением. В этой полости резко увеличивается венозное кровенаполнение слизистой оболочки (тупая боль, чувство болезненного локального переполнения) или появляется болезненная пульсация в результате избыточного пульсового растяжения артерий в полости с пониженным давлением. Такая боль легко возникает у лиц с хроническим воспалительным процессом в придаточных пазухах при подъеме или снижении самолета. Если при анемизации слизистой оболочки (капли симпатомиметического действия) восстанавливается сообщение пазухи с полостью носоглотки, то у больного возникает ощущение, “как будто что-то лопнуло” (иногда слышит свист воздуха, устремляющегося в пазуху), и боль в тот же момент проходит.

При заболеваниях придаточных пазух носа синдром ГБ также обычно связан с переохлаждением, развивается на фоне субфебрилитета или гипертермии с местной гиперестезией или болезненностью при поколачивании и иногда с иррадиацией в верхнюю челюсть. Также в этих случаях характерны заложенность носовых ходов или гноетечение из них.

При заболеваниях уха (отит, мастоидит) боль в большинстве случаев локализуется в околоушной области, имеет ряд характерных местных симптомов. ГБ при воспалительных процессах чаще односторонняя, “стреляющая”, с иррадиацией в височно-теменную (околоушную) область, иногда в сосцевидный отросток на той же стороне, возникает на фоне субфебрильной температуры или гипертермии, часто связана с переохлаждением. Диагноз уточняется специфическими симптомами со стороны ушной раковины (например, болезненность при надавливании на козелок) или сосцевидного отростка (болезненность при постукивании по нему), а также ослаблением слуха и гнойными выделениями из слухового прохода на соответствующей стороне.

ГБ при краниальных невралгиях и вегеталгиях

Боли в области лица вызываются разными патологическими процессами, которые приводят к хроническому раздражению нерва или вегетативного узла (воспаление или травма, обменно-дегенеративные процессы в прилегающих костных структурах, компрессия нервов во врожденно узких или патологически измененных каналах и отверстиях черепа). Проявлению или обострению невралгий способствуют локальные изменения кровообращения, переохлаждение, инфекционные и аллергические заболевания, эндогенные и экзогенные интоксикации, обменные нарушения, авитаминозы.

Клинические особенности позволяют выделить несколько типов болевых синдромов в области лица:

  1. выраженная пароксизмальность, нестерпимые стреляющие боли типа ударов электрического тока, курковые зоны (невралгии тройничного, языкоглоточного и блуждающего нервов);
  2. малозаметная пароксизмальность, менее острая боль, без курковых зон (невралгии других черепных нервов и ганглиев).

Невралгия тройничного нерва проявляется следующими чертами:

  • пароксизмы крайне резкой и мучительной режущей, стреляющей, рвущей боли в зоне иннервации 1, 2 или, реже, 3 его ветвей;
  • приступ длится от нескольких секунд до 1–2 мин;
  • во время приступа больной застывает в страдальческой позе (невралгия тройничного нерва “молчалива”).
  • пароксизмы боли сопровождаются слюнотечением, гиперемией лица, слезотечением, отеком мягких тканей лица, усилением пульсации ветвей наружной сонной артерии;
  • часто возникают рефлекторные сокращения мимической и жевательной мускулатуры;
  • характерны курковые зоны – участки на коже лица и слизистой оболочке полости рта, незначительное раздражение которых провоцирует болевой пароксизм;
  • приступ могут вызвать разговор, жевание, острая пища и т. д.;
  • в момент приступа или после него определяются болезненность точки в месте выхода ветви тройничного нерва и гипестезия в зоне иннервации пораженной ветви.

Невралгия носоресничного нерва (синдром Шарлена) проявляется приступами мучительной стреляющей боли в области глазного яблока, надбровья, половины носа, чаще ночью. Характерны выраженные вегетативные симптомы: обильное слезотечение, ринорея, гиперемия конъюнктивы, век, кератоконъюнктивит. Продолжительность болевого пароксизма — около 20–30 мин. Усиленное носовое дыхание, сморкание, жевание провоцируют приступ. Триггерные зоны локализуются в области крыльев носа.

Невралгия ушно-височного нерва (синдром Фрей) развивается при хроническом раздражении нерва спайками после воспалительного или травматического поражения околоушной железы. Жгучая, пульсирующая боль локализуется в области наружного слухового прохода, виска, височно-нижнечелюстного сустава и иррадиирует в нижнюю челюсть. Болевой пароксизм сопровождается гиперсаливацией, гиперемией и гипергидрозом кожи в околоушно-височной области. Пароксизм провоцируется едой, курением, эмоциями.

Невралгия языкоглоточного нерва (синдром Сикара) характеризуется резкой жгучей или стреляющей болью продолжительностью 2–3 мин в области миндалины, зева, корня языка, где обычно и располагаются триггерные зоны. Боль может иррадиировать в область шеи, уха, нижнюю челюсть, повышается слюноотделение. Провоцирующими факторами являются жевание, зевание, глотание.

Невралгия барабанного нерва (синдром Рейхера) проявляется пароксизмами режущей боли в наружном слуховом проходе и ушной области, иногда приступ сопровождается ринореей. При пальпации отмечается болезненность задней стенки наружного слухового прохода, боль возникает без видимых внешних причин.

Невралгия затылочных нервов – резкая приступообразная боль в области затылка с иррадиацией в ухо, шею. При поворотах головы, шеи, кашле боль становится стреляющей. В промежутках между приступами больные испытывают постоянную тупую боль в затылке. Точки затылочных нервов болезненны при пальпации. При осмотре выявляют напряжение мышц шеи, гиперестезию кожи затылка.

Невралгия носоресничного узла (синдром Оппенгейма) представляет собой пароксизмы интенсивной жгучей боли в глазном яблоке продолжительностью от получаса до нескольких часов, которые сопровождаются слезотечением и светобоязнью. Во время приступа пальпаторно определяется болезненность глазного яблока.

Невралгия крылонебного узла (синдром Сладера) проявляется приступообразной болью у корня носа, в глазном яблоке с иррадиацией в челюсть, ухо, висок, затылок, шею, плечо и кисть. Иногда боль распространяется на всю половину тела. Приступы длятся по нескольку часов, иногда 1–2 сут. Приступу сопутствует много вегетативных симптомов: гиперемия и отечность лица, слезотечение, ринорея.

Невралгия ушного узла проявляется пароксизмами жгучей боли продолжительностью от нескольких минут до часа. Боль локализуется в височной области кпереди от наружного слухового прохода, иррадиирует в нижнюю челюсть, сопровождается заложенностью уха, гиперсаливацией. Боль провоцируют переохлаждение, горячая пища, пальпация точки между наружным слуховым проходом и височно-нижнечелюстным суставом.

Поражение височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена) сопровождается болью в околоушной области или половине головы. При движении нижней челюсти могут быть хруст и пощелкивание в суставе, боль усиливается при жевании, разговоре.

ГБ при интоксикации и приеме различных химических веществ и лекарственных препаратов

Наиболее часто возникновение ГБ связывают с приемом нитроглицерин-, кофеин- и эрготаминсодержащих препаратов, антидепрессантов, адреномиметиков, в т. ч. тех средств, которые используются для лечения насморка. Возникновение лекарственной (абузусной) ГБ возможно при длительном (более 3 мес) и бесконтрольном приеме анальгетиков в количестве от 4 таблеток в день и более. Для такой боли типичен ежедневный характер, постоянство в течение дня, различная интенсивность. Она возникает уже в момент пробуждения, обычно слабая или умеренная по интенсивности, тупая, диффузная. Провоцируется минимальной физической или умственной нагрузкой.

Связь ГБ при отравлениях нитритами или угарным газом соотносится с токсикологическим анамнезом, а также с объективными данными: розовая окраска кожи и слизистых, учащенное дыхание, тахикардия, артериальная гипотензия, тошнота, рвота.

Некоторые редкие формы непродолжительной вазомоторной ГБ

Вазомоторная ГБ может быть результатом физического напряжения. В ее основе лежит повышение АД, внутригрудного давления. Продолжительность такой боли колеблется от нескольких минут до нескольких часов. Обычно это ощущение тяжести в затылочной и теменной областях, реже – пульсирующая ГБ значительной силы (как “удары молота”). ГБ сопровождается тошнотой, головокружением, заложенностью или шумом в ушах.

Описана ГБ при кашле, чихании, смехе или натуживании. Боль сильная, острая, по всей голове, продолжается несколько минут. В ее генезе решающую роль играют быстрое повышение внутригрудного давления и затруднение оттока венозной крови из полости черепа. Растяжение и расширение стенок вен сопровождается “натяжением” нервов. Особая интенсивность ГБ у некоторых больных предполагает моментальное вклинение в мозжечковую вырезку или большое затылочное отверстие в связи с перемещением внутричерепных структур при быстром увеличении внутричерепного объема крови. У таких больных имеются недостаточность тонуса внутричерепных вен и, возможно, другие дефекты, как, например, краниовертебральные аномалии.

Вазомоторное происхождение имеет “холодовая” ГБ, возникающая при питье ледяной воды, еде мороженого или действии холода снаружи (мороз, сильный ветер, купание в холодной воде). Чаще такая ГБ появляется у лиц с нейроциркуляторной дистонией, но может быть и у практически здоровых, никогда не страдающих ГБ людей. Боль ломящая, сжимающая, сдавливающая и связана со спазмом артерий, но иногда бывает пульсирующей, что обусловлено постспастической вазодилатацией. При соприкосновении льда с корнем языка боль возникает в лобной и лобно-височной области, с задней поверхностью глотки – в позадиушной области. Продолжительность боли не превышает нескольких минут. “Холодовая” ГБ свидетельствует о повышенной реактивности и снижении порога чувствительности к холодовому раздражителю.

Причиной вазомоторной ГБ могут быть некоторые пищевые продукты или добавки к ним. Например, в вареную колбасу и сосиски добавляют хлорид и нитрат натрия, который восстанавливается до нитрита натрия, обладающего вазомоторным действием. При употреблении таких продуктов у нитритчувствительных людей возникают гиперемия лица и пульсирующая ГБ в лобно-височной области с одной или с обеих сторон. У некоторых людей при употреблении продуктов, содержащих глутамат (блюда китайской кухни), отмечается покраснение кожи верхней половины туловища, ощущение жара в голове, пульсирующая ГБ. У таких больных снижен порог чувствительности к ряду химических веществ, способных сами по себе или в виде продуктов обмена вызывать вазодилатацию.

ГБ может возникнуть при приеме больших доз витамина А. Она пульсирующая, локализуется в лобной области или ретроорбитально, сопровождается тошнотой, рвотой, желудочно-кишечными дискинезиями и продолжается 4–8 ч. Продукты метаболизма витамина А, не связанные с белком свободные ретинол-эфиры, высвобождают большое количество лизосомных ферментов. При этом нарушается проницаемость биологических мембран и высвобождаются медиаторы боли.

ГБ может возникнуть у людей, привыкших пить кофе. Если употребление кофе уменьшается или прекращается, то развивается пульсирующая ГБ обычно в височных областях, что можно расценить как своеобразный синдром отмены, т. к. одна чашка кофе купирует боль.

Сосудистая ГБ возникает при употреблении алкоголя. Она сопровождается гиперемией кожи лица и верхней половины туловища. Механизмы ГБ могут быть различны. Чаще наблюдаются ощущение тяжести и распирания (“голова раскалывается”) или пульсирующая ГБ, что указывает на артериальную гипотензию и недостаточность венозного оттока из полости черепа. Это сопровождается признаками вегетативной лабильности (потливость, тахикардия и аритмия, общая слабость и дурнота), которые усиливаются при физическом напряжении. Отмечаются и изменения психики: подавленность, депрессия, ощущение вины, замедление мыслительных процессов.

При высотной (горной) болезни в связи с гипоксией и изменением барометрического давления снижается тонус внутри- и внечерепных артерий. В тяжелых случаях может наступить отек легкого или мозга. Обычные симптомы высотной болезни: одышка, сердцебиение, нарушение зрения, пульсирующая или тупая распирающая ГБ, усиливающаяся при физическом напряжении. Особенно часто высотная ГБ бывает у лиц с вегетососудистой дистонией и сниженными адаптационными возможностями. Вазодилататорный генез ГБ подтверждается тем, что при сдавлении височных артерий она утихает, облегчение приносит прикладывание к вискам снега или льда, питье холодной воды. Вдыхание воздуха, обогащенного кислородом, уменьшает признаки высотной болезни, в т. ч. ГБ.

ГБ, связанная с сексуальной активностью (оргазмическая цефалгия), возникает чаще у мужчин, в любом возрасте. ГБ чаще двусторонняя, тупая, нарастающая и достигающая максимума во время оргазма. Несмотря на то что такие боли отмечаются достаточно редко, они могут сопровождать ликвородинамические нарушения (внутричерепную гипертензию) или более серьезную проблему – аневризму сосуда. В этом случае ГБ длительные, интенсивные, не проходят после окончания полового акта, могут сопровождаться неврологическими симптомами.

Перечисленные варианты вазомоторной ГБ обычно не рассматриваются как заболевание. Эта непродолжительная боль не влияет на трудоспособность, но всегда указывает на нарушение сосудистой реактивности и компенсаторно-адаптационных реакций.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×