text
Портал для медицинских работников

Беременность и герпесвирусная инфекция

  • 15 августа 2010
  • 41

Герпес – одна из наиболее распространенных и плохо контролируемых инфекций человека. Герпетическая инфекция распространена повсеместно: свыше 90% населения мира инфицировано вирусами герпеса, и у трети из них развиваются разнообразные клинические проявления.

Первое научное описание герпетической лихорадки было дано Геродотом до нашей эры. Клинические проявления генитального герпеса (ГГ) впервые были описаны во Франции в XVIII в. В середине XIX в. было доказано, что вирус герпеса поражает не только наружные половые органы, но может локализоваться на слизистой влагалища и шейки матки. Этиологическая природа ГГ была окончательно выяснена только в XX в.

Этиология и патогенез ГГ

Известно более 80 представителей семейства вирусов герпеса. Из них 8, патогенных для людей, поражают различные ткани, вызывая ряд заболеваний: вирус простого герпеса-1 (ВПГ-1), вирус простого герпеса-2 (ВПГ-2), вирус ветрянки/герпес зостер (вызывающий ветряную оспу, опоясывающий лишай и др.), цитомегаловирус (ЦМВ, вызывающий осложнения при трансплантации органов, патологии новорожденных и др.), вирус Эпштейн – Барр (вызывающий инфекционный мононуклеоз, лимфому Беркетта и назофарингеальную карциному), вирус герпеса 6-го типа (вызывающий интерстициальную пневмонию, инфекционную розеолу новорожденных и др.), вирус герпеса 7-го типа (ответственный за синдром хронической усталости, экзантему новорожденных), вирус герпеса 8-го типа (связан с возникновением саркомы Капоши).

Особенностью герпетической инфекции является пожизненное носительство вируса в организме, рецидивирующее течение и появление более тяжелых симптомов с увеличением длительности заболевания.

ГГ – одна из форм герпетической инфекции, передающейся преимущественно половым путем и служащая наиболее частой причиной возникновения язвенных поражений половых органов. Помимо этого немаловажную роль герпесвирусная инфекция играет в патогенезе воспалительных заболеваний вульвы и влагалища, хронического эндометрита (до 25% эндометритов – вирусные) и привычного невынашивания беременности, а при длительном течении – эндометриоза.

Распространенность ГГ во всем мире и в России неуклонно растет, начиная с 1970-х гг. В России 90% инфицированных заражается в детстве экстрагенитальным путем, и в репродуктивном периоде 20–31% женщин серопозитивны.

В этиологии ГГ основное значение имеет ВПГ-2. Однако возбудителем ГГ может являться моноинфекция ВПГ-1 (30%) или сочетание ВПГ-1 и ВПГ-2. При инфицировании ВПГ-2 заболевание протекает клинически тяжелее и с более частыми рецидивами.

Первичное инфицирование происходит через неповрежденные слизистые оболочки наружных половых органов, влагалища, цервикального канала и/или поврежденную кожу. Здесь вирусы начинают активно размножаться, появляются типичные пузырьковые высыпания. После инфицирования клетки синтез новых вирусных белков начинается через 2 ч, инфекционные вирионы появляются через 10 ч. После этого первая генерация «дочерних» вирусов проникает в кровеносное русло и лимфатическую систему (в среднем через 18 ч), внедряется в нервные окончания слизистых оболочек и кожи. Продвигаясь далее, они последовательно достигают сегментарных и региональных чувствительных нервных узлов ЦНС, где пожизненно сохраняются в нервных клетках, становясь неуязвимыми для антивирусных антител.

Однако полный цикл воспроизводства вируса возможен только в клетках эпителиального типа. Активация вируса происходит при иммунодефицитах, гормональных нарушениях, в предменструальном периоде, под воздействием различных видов излучений (УФ, радиационного), стрессов и пр. Рецидивы заболевания могут иметь место и при высоких титрах антител, поскольку вирус может длительно мигрировать по периферическим нервам, вызывая продромальные ощущения и избегая контакта с антителами. В связи с этим надо отметить, что серологическое определение титра антител не всегда является достоверным показателем течения инфекции.

Классификация

По клинико-морфологической классификации ГГ подразделяют на 4 типа:

  1. первый клинический эпизод первичного ГГ;
  2. первый клинический эпизод при существующем ГГ;
  3. рецидивирующий ГГ: типичная и атипичная формы;
  4. бессимптомное вирусовыделение.

По тяжести клинических проявлений выделяют 3 степени:

  1. легкая – обострение заболевания 3–4 раза в год, ремиссия не менее 4 мес.;
  2. средняя – обострение 4–6 раз в год, ремиссия не менее 2–3 мес.;
  3. тяжелая – ежемесячные обострения, ремиссия от нескольких дней до 6 нед.

Клиническая картина

Первый клинический эпизод первичного ГГ признают истинным проявлением первичной инфекции. При этом пациентка ранее не отмечала у себя симптомов заболевания, и в крови отсутствуют противогерпетические антитела к ВПГ. Инкубационный период обычно составляет 1–10 дней.

Клинические проявления первичного ГГ отличаются от таковых при существующем и рецидивирующем более тяжелым и продолжительным (до 5 нед.) течением. Заболевание начинается с гриппоподобного состояния, озноба, повышения температуры тела, появления на слизистых оболочках половых органов и/или прилежащих участках кожи зудящих, сгруппированных, болезненных везикул, которые впоследствии превращаются в пустулы, вскрывающиеся с образованием язв, эпителизирующихся без рубца в течение 15–20 дней. Чаще поражаются вульва, половые губы, промежность, перианальная область, ягодицы, бедра; может быть уретрит и цервицит с водянистым или геморрагическим отделяемым. Отмечается увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов. В некоторых случаях первичное инфицирование может протекать бессимптомно с последующим формированием латентного носительства или рецидивирующей формы ГГ.

Атипичная форма наблюдается у пациенток с неполноценным специфическим иммунитетом, при котором преобладает одна из стадий развития заболевания, по которой дается название атипической форме (эритематозная, буллезная, геморрагическая, зудящая, некротическая и др.).

Диагностика

Лабораторная диагностика ГГ требуется при подозрении на бессимптомные формы при первичном инфицировании, вирусоносительство и субклинические формы рецидивирующего ГГ.

Методом выбора для диагностики всех вирусных инфекций следует считать идентификацию генома возбудителя. Чаще всего используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР). В нашей стране до сих пор применяют иммунофлюоресцентный, иммунопероксидазный или иммуноферментный методы выявления антигенов герпесвирусов. При проведении этих тестов следует иметь в виду субъективность оценки иммунофлюоресцентных данных, а различное качество лабораторных систем требует для достоверной диагностики двух и более методов исследования.

Уровни специфических антител целесообразно исследовать для контроля за динамикой заболевания, эффективностью проведенного лечения, для оценки прогноза исхода заболевания, особенно у беременных пациенток.

При герпетических инфекциях возникают первичный и вторичный антительные ответы. Первичный – это продукция антител при первом контакте с конкретным герпесвирусом. Они начинают продуцироваться с 4-го дня. Сначала появляются антитела класса М (IgM), срок жизни которых составляет 7 дней. После подготовки ими антигена для распознавания иммунокомпетентными клетками начинается продукция антител класса G (IgG), чей срок жизни составляет 21 день. Таким образом, при отсутствии антител обоих классов можно говорить об отсутствии инфекции (хотя данное утверждение справедливо в отношении лишь 95% беременных пациенток).

При острой инфекции отмечается присутствие только IgM или в сочетании с повышением IgG выше нормы (в зависимости от времени, прошедшего с момента контакта с антигеном). При обострении хронической инфекции могут также определяться IgM в сочетании с повышенным уровнем IgG или только повышенный уровень IgG. При носительстве выявляются только антитела класса G. Однако во врачебной практике встречаются такие ситуации, когда пациентка перенесла первичную герпесвирусную инфекцию, а антитела этих двух классов присутствуют в сыворотке крови не в связи с текущим заболеванием, а в результате общего возбуждения перенесшей недавно герпесвирусную инфекцию иммунной системы или являются анамнестическими антителами. В связи с этим к интерпретации анализа на вирусспецифичные антитела следует подходить с особым вниманием.

В настоящее время существуют только 3 типоспецифичных метода серологической диагностики ВПГ: Herpes Select ELISA, Herpes Select Immunoblot, Captia ELISA. Существует вероятность, что у пациенток, только что заразившихся ВПГ, серологические тесты будут отрицательными, т. к. среднее время сероконверсии составляет 22 дня, а примерно 20% пациенток остаются серонегативными в течение первых 3 мес или в случае противовирусной терапии.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с красным плоским лишаем, сифилисом (могут сочетаться), склерозирующим лишаем (крауроз), болезнью Бехчета и болезнью Крона, рецидивирующим кандидозом, чесоткой, травмой гениталий, пузырчаткой, стрептококковым импетиго.

Опасность ГГ при беременности

ГГ представляет риск для плода (играет немаловажную роль в привычном невынашивании беременности, неразвивающейся беременности, антенатальной гибели плода, ряде пороков развития и ранней детской инвалидности) и в меньшей степени для матери. Летальный исход для матери возможен при первичном заражении в III триместре беременности, что связано с особенностями иммунитета и гомеостаза организма в этот период (генерализация инфекции).

Риск внутриутробного заражения плода ВПГ обусловлен:

  • вариантом клинического течения заболевания (первичный эпизод или рецидив инфекции);
  • особенностями клинической картины (типичное, атипичное или бессимптомное течение инфекции);
  • продолжительностью контакта плода с инфицированными родовыми путями матери (риск 95–98%);
  • стадией герпетических высыпаний.

Факторы риска передачи ВПГ-инфекции плоду делят на факторы высокого риска (истинный первичный эпизод ГГ – 50%, дискордантная пара по ВПГ-инфекции, использование кожных электродов или забор крови у плода) и факторы низкого риска (рецидивирующий ГГ до беременности – 0–8%, продукция материнских ВПГ-2-антител до беременности).

Тактика ведения беременных с ГГ

В I триместре беременности при подтверждении диагноза первого эпизода первичного ГГ может быть поставлен вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям.

Целями лечения являются подавление продукции ВПГ в период обострения для уменьшения клинических проявлений инфекции (поскольку полное излечение в настоящий момент, к сожалению, невозможно) и формирование адекватного иммунного ответа и его длительного сохранения, что позволяет предупредить рецидивы, а также передачу инфекции половому партнеру или новорожденному.

Из немедикаментозных методов все большую популярность приобретают эфферентные методы, повышающие эффективность лекарственной терапии: эндоваскулярное лазерное облучение крови и плазмаферез.

К медикаментозным методам лечения относят противовирусную химиотерапию, иммунотерапию и их комбинацию.

Безопасность специфической противовирусной химиотерапии для беременных не доказана, поэтому многие авторы не рекомендуют ее для лечения рецидивов во время беременности. Согласно другим источникам, возможно местное применение ацикловира в виде 5% крема или трийодрезорцина в виде 0,25–1% мази на пораженную поверхность 4–5 раз в сутки в течение 5–10 дней в I триместре беременности при возникновении рецидива заболевания.

При возникновении первого эпизода или рецидива заболевания во II и III триместрах применяют внутрь ацикловир по 200 мг 4 раза в сутки или валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 сут при сроке беременности до 36 нед. или до родов при сроке более 36 нед. Противовирусные препараты проходят через плаценту, поэтому их следует применять с осторожностью. Одновременно используют местную терапию кремом ацикловир или мазью трийодрезорцин по описанной выше схеме. Существуют также препараты для местного применения, созданные на основе растительного сырья, что позволяет использовать их на любом сроке беременности и в период лактации (в частности, спрей “Эпиген-интим”).

В качестве иммунотерапии у беременных рекомендовано введение иммуноглобулина человека нормального в/в капельно по 0,25–0,50 г/кг 1 раз в 2 сут (3 введения) или интерферона альфа-2b в прямую кишку 500 000 МЕ (1 свеча) 1 раз в сутки в течение 10 сут в сочетании с системными энзимами внутрь по 3 табл. 3 раза в день в течение 1–1,5 мес.

Кесарево сечение для профилактики неонатального герпеса рекомендуют проводить только при наличии первого эпизода первичного ГГ в течение последних 3-4 нед. беременности или при появлении герпетических высыпаний за 2–5 дней до родоразрешения.

Профилактика осложнений беременности

Профилактикой осложнений беременности, связанных с герпесвирусной инфекцией, является планирование беременности, включающее необходимый объем исследований и проведение соответствующей терапии по их результатам.

Показано:

  • исследование методом ПЦР на наличие ДНК ВПГ-1 и ВПГ-2 в половом тракте;
  • на основании серотипирования (IgM и IgG ВПГ-1 и ВПГ-2) определяют серологический статус с последующим контролем сероконверсии во время беременности;
  • исследование на волчаночный антикоагулянт и/или антифосфолипидные антитела;
  • гемостазиограмма.

При планировании беременности у больных с герпетической инфекцией за 3 мес. показан прием валтрекса по 500 мг ежедневно; при выявлении стертой формы надпочечниковой гиперандрогении, аутоиммунных заболеваний необходимо назначение дексаметазона по 1/4 табл. 2 раза в сутки в сочетании с валтрексом в превентивном режиме на протяжении 2–3 мес (с последующим применением аспирина и фраксипарина до 24 нед. беременности). При планировании беременности пациенткой, серонегативной по ВПГ-2, ее серопозитивному половому партнеру показано проведение супрессивной противогерпетической терапии (валтрекс).

Герпетическая инфекция во время беременности представляет собой проблему ввиду высокой распространенности, плохой контролируемости, непредсказуемости клинического проявления рецидивов, частого бессимптомного течения и является фактором риска для плода и матери. Однако тщательное обследование и, при необходимости, соответствующее лечение служат залогом успешного преодоления риска, связанного с наличием герпесвирусной инфекции.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.