text
Портал для медицинских работников

Биоценоз влагалища. Противомикробная терапия

  • 15 августа 2010
  • 31

В 1996 г. Комиссия Минздрава РФ констатировала факт эпидемического распространения инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). И с тех пор заболеваемость лишь продолжает расти. Во многом такую ситуацию можно объяснить ранним началом половой жизни, отсутствием элементарных знаний о безопасном сексе и интимной гигиене, определенной свободой сексуальных отношений и многочисленными случайными и спонтанными половыми контактами.

Число женщин с ИППП (гонорея, трихомониаз, хламидийная, герпетическая, ВИЧ-инфекция, сифилис, вирусный гепатит С) по сравнению с поколением их матерей на сегодняшний день возросло в 4 раза. И на этом фоне инфекционные заболевания половой сферы все чаще возникают в результате активизации условно-патогенных инфектов. Мероприятия, столь эффективные при классических инфекциях, для лечения заболеваний, вызванных условно-патогенной микрофлорой, оказались малопригодными. И сегодня условно-патогенные бактерии (клебсиелла, протей, кишечная палочка, энтерококки, полирезистентные штаммы условно-патогенных бактерий – облигатных анаэробов, микробные ассоциации) составляют очевидную конкуренцию возбудителям сексуально-трансмиссивных заболеваний. В спектре инфекций стали преобладать заболевания половых органов, развивающиеся на фоне дисбиоза.

Причины развития инфекционных заболеваний половой сферы

Причины развития инфекционных заболеваний половой сферы, вызванных условно-патогенной микрофлорой, заключаются в отсутствии мероприятий по оздоровлению подростков (у 63% из них ранний сексуальный дебют сопровождается дефлорационным циститом), в высокой частоте хронических общесоматических заболеваний (нарушающих иммунорезистентность), большинство которых к моменту наступления беременности так и остаются нераспознанными.

Свой вклад вносит и аборт (единственный бесплатный в системе обязательного медицинского страхования метод регулирования рождаемости). Он ломает все противоинфекционные барьеры, данные женщине природой. Уничтожению естественной микрофлоры в отсутствие периабортной санации также способствует асептический или гнойный (почти в 15% случаев!) эндомиометрит.

Субъективными причинами увеличения дисбиотических и инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий следует считать следующие:

1) самолечение различными безрецептурными и даже рецептурными препаратами с антимикробным действием;

2) нерациональное, зачастую необоснованное противомикробное лечение несуществующих заболеваний из-за неправильной трактовки результатов лабораторных исследований врачами.

Медицинские работники привыкли доверять анализам, множество которых назначаются беременной женщине. Например, явно переоценивается информативность качественной ПЦР – наиболее излюбленного в женских консультациях исследования. Результатом этого недешевого метода является определение инфекта в любом титре, в т. ч. в меньшем, чем он имеет право быть в норме. Диагностика урогенитальных инфекций методом качественной ПЦР в России выполняется в 6 раз чаще, чем в США. В США, дабы пресечь стремление “лечить анализы”, а также по причине дороговизны и сверхинформативности с 01.01.2007 сочли нецелесообразным назначение даже бактериоскопического исследования выделений беременных без жалоб на патологические бели.

Антибиотикотерапию, ставшую столь привычной при выявлении любых симбионтов, лишь недавно и далеко не везде начали анализировать с точки зрения последствий этих довольно агрессивных препаратов.

Норма вагинальной микрофлоры

Важную роль в поддержании нормального функционирования урогенитальной системы играют слизистые оболочки женских половых путей. Половые органы свободно сообщаются с внешней средой, но при этом являются преградой для агрессивной бактериальной инвазии из внешней среды в слизистые оболочки влагалища, шеечного канала, а также в матку, трубы и яичники.

Барьерная защита от большинства микроорганизмов осуществляется за счет выработанной в процессе фило- и онтогенеза системы путем неспецифической и иммунной резистентности. Четкое разграничение нижнего и верхнего отделов ограничивает возможность интраканаликулярного распространения инфекции. В первую очередь это достигается за счет разобщения влагалища и внешней среды. В качестве естественных затворов служат физиологический гипертонус мышц промежности, суживающий вульварное кольцо, а также соприкасающиеся малые и большие половые губы.

Не меньшее значение имеет и другой биологический барьер. В половых путях женщины выделяют различные микроэкологические области (ниши), заселенные несколькими строго определенными видами микроорганизмов. В каждой экологической нише размножается своя, несколько отличная от других областей популяция микроорганизмов. Несмотря на то что микроорганизмы в целом хорошо адаптируются к изменяющимся условиям обитания, под влиянием неодинаковых условий в разных отделах урогенитальной системы формируется различный количественный и качественный состав микроэкологических ниш.

Многослойный плоский эпителий стенки влагалища имеет общее происхождение с эндометрием и, соответственно, является гормонально-зависимой тканью. Вследствие циклического влияния эстрогенов и прогестерона в разные фазы цикла осуществляется самоочищение влагалища. Под действием эстрогенов происходят рост многослойного плоского эпителия, синтез в нем гликогена, продукция слизистого секрета в шейке матки (с образованием слизистой “пробки”). Прогестерон обусловливает десквамацию и цитолиз многослойного плоского эпителия.

Во время беременности гормональные изменения в эпителии влагалища и шейки матки приводят к прогрессирующему снижению величины рН влагалищного содержимого, что вызывает рост нормальной влагалищной флоры – лактобацилл. Также этому способствует эстрогенная активность (которая приводит к увеличению количества клеток влагалищного эпителия и накоплению в них гликогена).

Гликоген – субстрат для метаболизма лактобактерий, продуцирующих молочную кислоту. Молочная кислота поддерживает кислую реакцию влагалищного содержимого (рН 3,8–4,4), необходимую для роста лактобацилл и подавления “конкурентной” микрофлоры. Лактобактерии при этом выступают в качестве фактора неспецифической защиты. У здоровых беременных по мере увеличения срока гестации количество лактобактерий возрастает в 10 раз по сравнению с небеременными, соответственно, снижается уровень колонизации бактериями шейки матки. Эти изменения приводят к тому, что во время рождения ребенка среда содержит микроорганизмы с низкой вирулентностью. Новорожденный контаминируется лактофлорой, которая становится основным фактором устойчивости к патогенной микрофлоре внешней среды.

Важную роль в поддержании нормального состояния женских половых органов играет вагинальная микрофлора. В настоящее время установлено, что в ее состав входят грамположительные, грамотрицательные аэробные, факультативно-анаэробные и облигатно-анаэробные микроорганизмы. Основным представителем вагинальной микрофлоры традиционно считалась палочка Дедерлейна.

Палочка Дедерлейна – собирательное понятие, включающее четыре вида бактерий: L. acidophilus, L. casei, L. fermentum, L. celobiosus. Эти микроорганизмы представляют собой прямые или изогнутые палочки, обычно расположенные поодиночно или в виде цепочки; как правило, они неподвижны. Грамположительные, но при повышении кислотности и у женщин в менопаузе могут становиться грамотрицательными. Для них благоприятны анаэробные условия культивирования. Бактерии относительно кислотоустойчивы, лучше всего растут при рН 5,5–6,5.

Кроме кислой среды, размножению патогенных микроорганизмов препятствуют образующиеся перекись водорода и глюкоза – субстрат жизнедеятельности лактобацилл. У здоровых женщин репродуктивного возраста преобладают перекись-продуцирующие лактобактерии. На их долю приходится 95–98% всей микрофлоры влагалища. Лактобактерии способны продуцировать перекись водорода, создавать во влагалище кислую среду путем повышения концентрации молочной кислоты, конкурировать с другими микроорганизмами за адгезию к эпителиальным клеткам влагалища, а также стимулировать иммунную систему макроорганизма.

Один из существенных механизмов формирования и обеспечения стабильности микробиоценоза – цитоадгезия микроорганизмов. С одной стороны, она зависит от адгезивности микроорганизмов, а с другой стороны, ее детерминируют рецепторные свойства клеток микроорганизма. Установлено, что рецепторная активность влагалищного эпителия в течение менструального цикла по отношению к ряду микроорганизмов постоянно меняется. Общее число видов микроорганизмов у здоровых женщин равно 9 (в 2,2 раза меньше, чем при бактериальном вагинозе, и в 3,5 раза, чем при кольпитах). Соотношение анаэробов к аэробам у здоровых беременных составляет 1,3 : 1.

При количественном исследовании микрофлоры влагалища общее число бактерий в нормальной вагинальной экосистеме не превышает 105–106 КОЕ/мл выделений, тогда как при вагинитах возрастает до 1012–1014 КОЕ/мл. У здоровых пациенток в большем количестве обнаруживают молочнокислые бактерии – до 97,8%.

Выделение микроорганизмов из влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста – нормальное явление, влагалище здоровой женщины не может и не должно быть стерильным!

Современные представления о влагалищном биоценозе

Одна из причин нацеленности на стерильность влагалища – устаревшие воззрения на биоценоз, количественный и качественный состав вагинальной микрофлоры.

Причинами радикального отличия современного влагалищного микробиоценоза от излагаемого в учебниках 15–20-летней давности является изменение образа жизни женщин. Джинсовая мода, “джинсовые” узкие тазы, колготки вместо чулок, синтетическое белье, средства менструальной гигиены (тампоны, прокладки, особенно ежедневные) привели к нарушению аэрации и увеличению анаэробного компонента в микробных ассоциациях.

Если ранее лактобациллы считались единственными представителями влагалищного биотопа, то в настоящее время практически все европейские сообщества акушеров и гинекологов склоняются к мысли о бактериальном разнообразии содержимого влагалища. У каждой второй здоровой женщины репродуктивного возраста в содержимом влагалища можно выделить гарднереллы, у каждой четвертой – кишечную палочку, у каждой пятой – микоплазмы. Присутствие неэубиотичных вагинальной микрофлоре бифидобактерий возможно и без формирования вагинитов и вагинозов.

В отсутствие клинических проявлений и бактериоскопически обозначенного гноетечения допустимо присутствие Candida, что и имеет место у 25% небеременных и 50% беременных. Существование клостридий, коринебактерий, энтерококков, мобилункус, пептострептококков, превотеллы, кишечной палочки также возможно, если КОЕ указанных возбудителей не превышает 105, а КОЕ лактобактерий составляет более 107, и при этом отсутствуют клинические признаки воспаления. Женщина в этом случае здорова и в лечении не нуждается.

Относиться к этим изменениям следует как к должному, т. к. добиться полной стерильности влагалища невозможно в принципе!

Именно поэтому актуальной в проблеме инфекций урогенитального тракта остается достоверная дифференциальная диагностика носительства микроорганизмов, бактериального вагиноза и действительно воспалительных заболеваний – вагинитов, цервицитов как реализованных инфекционно-воспалительных заболеваний.

Последствия агрессивной санации

На практике усиленная санация влагалища проводится на фоне даже I–II степени чистоты влагалища, к тому же по результатам неинформативных анализов – качественной ПЦР и бактериологического исследования (“посев”) без определения количественных характеристик.

Необоснованное лечение дезинфектантами, мощными антибиотиками, к тому же без определения чувствительности микрофлоры, осуществляется у 90% женщин, обследованных на урогенитальную инфекцию методом качественной ПЦР.

Изменение биоценоза. Врачебная активность в отсутствие клинических проявлений у пациентки ведет к уничтожению всей микрофлоры и созданию непредусмотренного природой “пустого места”, заселяемого вскоре теми же или аналогичными микробами, но с уже повышенной антибактериальной резистентностью, т. е. фактически – к извращению естественного биоценоза.

Негативные последствия использования хлоргексидина наступают уже через 2–3 ч: в 95% обнаруживается не “стерильный” результат, а условно-патогенная микрофлора, в 50% – патогеннее изначальной. Агрессивность традиционной санации демонстрировала частота вагинального кандидоза – у “пролеченных” таковой встречался в 2 раза чаще.

Родовой травматизм. В противовес устойчивым представлениям взаимосвязи разрывов промежности и шейки матки с крупной головкой и высокой промежностью предрешает исход родов именно состояние тканей – выраженность травм тазового дна коррелирует с ухудшением вагинальной флоры.

Более 100% аномальных биоценозов (III и IV степени частоты влагалища) выявлялись у наиболее травмированных женщин.

Нарушение биоценоза влагалища перед родами, реализовавшееся в бактериальный вагиноз и вагинит, повышает риск травмы промежности – рвется только там, где есть III–IV степень чистоты.

Послеродовые инфекционные осложнения. Проблема назначения антибиотиков при носительстве и бактериальном вагинозе без последующего восстановления микрофлоры заключается в возрастании не только послеродового травматизма, но и послеродовых инфекционных заболеваний.

Реализация послеродового эндометрита и субинволюции матки как завуалированной формы эндометрита в 2 и в 1,5 раза чаще регистрируется на фоне агрессивной антибиотикотерапии. У нелеченных частота развития послеродовых гнойно-септических заболеваний не превышает таковую в популяции.

Рациональная диагностика

Логически верным решением проблемы “лечить или не лечить” изменения в биоценозе влагалища является диагностирование вагинальной микрофлоры: в настоящее время следует ориентироваться на бактериоскопические данные, на количество лактобацилл и, если с этим все в порядке, если у здоровой женщины нет III–IV степени чистоты влагалища, то никаким ПЦР-исследованиям ее подвергать не надо.

Качественная ПЦР информативна только для обнаружения микроорганизмов, которых никогда не должно быть во влагалище (бледной трепонемы, гонококков, хламидий, трихомонад). Следует сделать акцент на том, что качественная ПЦР не заменяет бактериологического исследования.

При сомнениях “лечить или не лечить” обнаруженные изменения в микрофлоре влагалища рекомендуем придерживаться следующей тактики: если КОЕ возбудителей (Е. coli, St. epidermidis, St. aureus, Streptococcus группы B, Enterococcus faecalis, Enterobacter cloaceae, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis) не превышает 105, а КОЕ лактобактерий составляет более 107 в отсутствие клинических проявлений воспаления, женщина считается здоровой. Логичнее будет попытка восстановить биоценоз.

Ниже представлены сведения по эффективным средствам для лечения женщин с трихомониазом, хламидийной, а также мико- и уреаплазменной инфекцией.

Трихомониаз. Согласно современным рекомендациям Американского центра по контролю предупреждения заболеваний (CDC), метронидазол является единственным препаратом выбора для лечения трихомонадной инфекции, который следует назначать внутрь либо по 2 г однократно, либо по 500 мг 2 раза в день в течение 7 сут. Эти режимы лечения обеспечивают выздоровление в 90–95% случаев.

Однако в I триместре беременности в период органогенеза и плацентации лечение процистоцидными препаратами невозможно. Во II триместре допустимо применение метронидазола и его производных в формах для местного использования, например в форме вагинальных свечей. Применение таблетированных форм метронидазола и его производных возможно лишь в III триместре.

Хламидийная инфекция. Несмотря на довольно низкую ожидаемую вероятность инфицирования плода при хламидийной инфекции (6–8%) при частоте передачи ее в 50–70% случаев, необходима своевременная и высокоэффективная антибактериальная терапия.

Среди антибиотиков, разрешенных для лечения хламидийной инфекции при беременности (эритромицин, джозамицин, кларитромицин, ровамицин), наиболее привлекателен джозамицин, широкий спектр действия и низкая резистентность возбудителей к которому позволяют излечивать смешанные урогенитальные инфекции (хламидийная инфекция + гонорея + трихомониаз) уже в I триместре. Препарат назначают в дозе 500 мг 4 раза в день в течение 2 нед. 

Мико- и уреаплазменная инфекции. С учетом того, что урогенитальные микоплазмы являются бактериальной вагиноз-ассоциированной микрофлорой, при колонизации нижних половых путей беременных М. hominis и/или U. urealyticum рекомендуется рутинный комплекс диагностических и при необходимости лечебных мероприятий по восстановлению нормального микроценоза влагалища.

При наличии показаний, по мнению ряда исследователей, в качестве препаратов первого ряда при микоплазменной инфекции должны использоваться макролиды. В группе макролидов самые низкие минимальные подавляющие концентрации для микоплазм имеет джозамицин. Благодаря высокой активности и хорошей переносимости он является одним из самых широко применяемых антибиотиков для лечения урогенитальных инфекций.

Бактериальный вагиноз в I триместре. Несмотря на многочисленные исследования по коррекции микробиоценоза влагалища, терапия бактериального вагиноза во время беременности остается сложной проблемой из-за возможного неблагоприятного воздействия дезинфектантов на плод.

В I триместре использование дезинфектантов не рекомендуется, более того – опасно. Эффективность лечения бактериального вагиноза назначением клиндамицина фосфата и метронидазола доказана, однако назначение этих препаратов безопасно лишь во II–III триместрах беременности.

Весомую конкуренцию пероральным препаратам с антианаэробной активностью может составить повидон-йод, отличающийся от всех остальных средств эффектом сохранения кислой среды влагалищного содержимого. Препятствуя вегетированию патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, препарат создает благоприятные условия для размножения лактобактерий.

Согласно современным тенденциям, возможно использование крема или свечей далацина. Рутинное лечение половых партнеров не рекомендуется, т. к. это не влияет ни на успех терапии, ни на частоту рецидивов.

Общий план коррекции биоценоза

После антибактериальной терапии, которая ликвидирует условно-патогенные микроорганизмы, условия для достаточно быстрого восстановления нормальной микрофлоры влагалища сами по себе не создаются.

Беременность, протекающая в условиях аномального биоценоза, безоговорочно сопровождается высоким риском акушерских и перинатальных осложнений. Именно поэтому логично завершать использование любой обоснованной “санации” влагалища восстановлением пула лактобактерий.

Коррекция вагинальной микрофлоры в предгравидарный период должна проходить с соблюдением основных постулатов: устранения дефицита гликогена – питательной среды для лактобактерий (это восстановление двухфазного менструального цикла), а также восстановления полноценной промежности.

В целом комплекс средств для восстановления нормобиоценоза включает следующие пункты:

  • элиминация патогенных бактерий;
  • восстановление анатомо-функциональной полноценности промежности;
  • ликвидация запоров (что обеспечивает прирост лактобактерий во влагалище в 3 раза);
  • диета (квашеная капуста, йогурт, биокефиры);
  • эубиотики, восстановление кислотности влагалищной среды с помощью аскорбиновой кислоты;
  • гормональная регуляция менструального цикла с помощью КОК, гестагенов;
  • фитоэстрогены (сои, клопогона шерстистого – цимицифуги, красного клевера).

Наиболее важным условием для коррекции любых форм дисбиоза следует считать восстановление нормальной архитектоники промежности, влагалища, шейки матки: устранение “зияющей” половой щели после родов.

К сожалению, отношение пациенток, равно как и врачей к этому вопросу крайне легкомысленно, вопреки установкам современной репродуктологии: истечение вагинального секрета делает поддержание нормобиоценоза невозможным.

Коррекция эстрогендефицитных состояний необходима для сохранения определенного эстроген-прогестеронового градиента, т. к. именно благодаря достаточному количеству эстрогенов достигается необходимый уровень гликогена влагалища, при расщеплении которого лактобациллами до молочной кислоты и перекиси водорода обеспечивается гибель до 90% инфектов.

Профилактика осложнений беременности и родов требует грамотного инфекционного скрининга и адекватного лечения. Главное – достичь нормального биоценоза с содержанием лактобактерий не менее 107 КОЕ/мл на протяжении беременности и в конце родов.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.