text
Портал для медицинских работников

О шоковых состояниях

  • 15 августа 2010
  • 228

Шок (в переводе с английского означает “удар, толчок”) – это состояние, характеризующееся резким понижением АД, жизнеугрожающим снижением кровотока в органах и тканях с дальнейшим нарушением функции клеток вследствие развития гипоксии тканей и метаболических нарушений. Патогенетические признаки шока можно обозначить с помощью правила “четырех букв Г”: гипотензия, гипоперфузия, гипоксия (тканей) и гипотермия.

Существенных различий между клиническими проявлениями шока и коллапса нет. Некоторые авторы под термином "шок" понимают острую сосудистую недостаточность, развившуюся в результате внешних воздействий (травмы, ожоги, переливания несовместимой крови, введения лекарств, к которым организм сенсибилизирован, и т. д.). Другие считают, что "шок" и "коллапс" – термины описательные. Ими обозначают синдром, включающий такие симптомы, как прострация, бледность, похолодание и влажность кожи, тахикардия, гипотензия, спадение поверхностных вен, снижение диуреза, изменение психики (вплоть до эмоциональной заторможенности). Кроме того, при шоке также наблюдаются симптомы основного заболевания (например, рвота с кровью при кровотечении из верхних отделов ЖКТ, крапивница и свистящее дыхание при анафилаксии и др.).

Течение шока может осложниться ДВС-синдромом, респираторным дистресс-синдромом взрослых, ишемией и нарушением сократимости миокарда, печеночной и почечной недостаточностью.

Прогноз зависит от типа шока и его тяжести, от периода времени до начала лечения, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений. В отсутствие лечения шок обычно приводит к смерти.

Предрасполагающие факторы для развития шока

  • Сахарный диабет;
  • цирроз печени;
  • алкоголизм;
  • лимфомы;
  • лейкемия;
  • новообразования различной локализации;
  • хирургические вмешательства, особенно на органах ЖКТ и мочевых путей;
  • наличие подключичного катетера;
  • лечение антибиотиками, гормонами, цитостатиками;
  • использование ингаляционного оборудования.

Классификация шоковых состояний

В зависимости от причины можно выделить следующие варианты шоковых состояний:

  • гиповолемический шок;
  • кардиогенный шок (при инфаркте миокарда);
  • сосудистый (вазогенный) шок (связанный с пониженной резистентностью сосудов);
  • обструктивный шок (в его основе лежит препятствие кровотоку в системе макроциркуляции при напряженном пневмотораксе, гидротораксе, гемотораксе, тампонаде перикарда, тромбоэмболии легочной артерии).

Разновидностями гиповолемического шока являются:

  • геморрагический;
  • травматический;
  • ожоговый;
  • ангидремический (дегидратационный).

К сосудистым вариантам шоковых состояний относят:

  • септический шок;
  • анафилактический;
  • нейрогенный;
  • адреналовый;
  • экзотоксический;
  • бактериально-токсический.

Общая классификация шоковых состояний представлена в табл. 1.

Таблица 1

Классификация шока

Тип шока

Патофизиология

Примеры

Гемодинамика и данные обследования

Гиповолемический

Острая потеря более 20% внутрисосудистой жидкости вследствие кровотечения или обезвоживания

Желудочно-кишечные кровотечения, диабетический кетоацидоз, панкреатит, тяжелая рвота, профузный понос

Низкие центральное венозное давление (ЦВД), сердечный выброс, высокое общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС); набухания шейных вен нет; холодный пот, замедленное наполнение капилляров ногтевого ложа

Кардиогенный

Снижение ударного объема при поражении сердца, включая нарушения сократимости, недостаточность или обструкцию клапанов, внутрисердечный сброс слева направо, аритмии

Острый инфаркт миокарда, тяжелый миокардит, острая митральная или аортальная недостаточность, тяжелый аортальный стеноз, тромбоз протезированного клапана, разрыв межжелудочковой перегородки, свободной стенки левого желудочка, тампонада сердца

Высокое ЦВД, низкий сердечный выброс, высокое ОПСС; набухание шейных вен, холодный пот, замедленное наполнение капилляров ногтевого ложа; возможны отек легких, боль в груди и шум в сердце

Обструктивный

Снижение ударного объема вследствие нарушения наполнения или опорожнения желудочков внесердечного происхождения

Тромбоэмболия легочных артерий, напряженный пневмоторакс

Высокое ЦВД, низкий сердечный выброс, высокое ОПСС; часто – набухание шейных вен, холодный пот, замедленное наполнение капилляров ногтевого ложа, иногда – отек легких

Перераспределительный

Значительное снижение ОПСС с перераспределением внутрисосудистого объема вследствие повышения проницаемости капилляров или артериовенозного сброса

Острая надпочечниковая недостаточность, анафилаксия, сепсис, нейрогенный шок, токсический шок

Низкое ЦВД, повышенный сердечный выброс, низкое ОПСС; набухания шейных вен нет, конечности теплые, наполнение капилляров ногтевого ложа нормальное

В свою очередь, каждый из этих видов шока имеет свою клиническую классификацию. Кроме того, выделяют различные степени тяжести шоковых состояний, причем тяжесть состояния зависит от воздействия и реактивности организма.

Клиническая картина шоковых состояний

Любой вид шока вначале имеет характерные черты патогенеза и клиники, а затем приобретает качества других видов шоковых состояний.

Ведущим признаком большинства видов шока является абсолютная или относительная гиповолемия. Абсолютная гиповолемия наблюдается при скрытой или явной кровопотере, потере жидкости при рвоте или диарее, через почки (ангидремический шок) и кожные покровы при ожоговом шоке. Относительная гиповолемия возникает при внезапном увеличении емкости сосудистого русла при сосудистых видах шока в результате падения сосудистого тонуса.

Синдромный диагноз “шок” ставится при наличии у больного следующих симптомов:

1) острое ухудшение общего состояния;

2) нарушение сознания (беспокойство, чувство страха, помутнение сознания, кома);

одышка, тахипноэ;

3) нарушение макроциркуляции (централизация кровообращения):

  • холодная, влажная, бледная кожа с сероватым оттенком (из-за сильнейшей вазоконстрикции и максимальной симпатической активности);
  • тахикардия, нитевидный пульс (как отражение нарушенного сердечного выброса);
  • снижение систолического АД (< 90 мм рт. ст.);
  • шоковый индекс (частота пульса : систолическое АД > 1,0);
  • снижение амплитуды АД;
  • остановка кровообращения;

4) нарушения микроциркуляции:

  • значительное снижение кровоснабжения ногтевого ложа;
  • олигурия (выделение мочи < 25 мл/ч), анурия;

5) проявления полиорганной недостаточности:

  • тубулярный некроз почек, приводящий к почечной недостаточности;
  • недостаточность надпочечников, ведущая к потере нормальной реакции на стресс;
  • сердечная недостаточность, возникающая в результате низкой коронарной перфузии;
  • недостаточность печени вследствие некроза печеночных клеток, в результате чего у больных возникает желтуха;
  • поражение продолговатого мозга, в результате чего поражается сердечный и вазомоторный центр;
  • респираторный дистресс-синдром взрослых (шоковое легкое) возникает из повреждения мембран легких, ведущих к фиброзу и дыхательной недостаточности;
  • повреждения эндотелия капилляров ведут к диссеминированной внутрисосудистой коагуляции с широкой блокадой микроциркуляции и микротромбами. Фибрин и тромбоциты максимально потребляются в процессе диссеминированной внутрисосудистой коагуляции, что в дальнейшем ведет к их истощению и появлению геморрагий на коже, в ЖКТ, легких.

Степени тяжести шоковых состояний

При первой стадии шока систолическое АД не ниже 80 мм рт. ст., пульс определяется, минутный объем (МО), ЦВД умеренно снижены, диурез > 15 мл/ч, признаки метаболического ацидоза не выражены, кожная температура снижена.

Во второй стадии шока состояние больных тяжелое, систолическое АД < 80 мм рт. ст., пульс очень малый, часто исчезающий. Значительно снижен МО, ЦВД, в крови увеличена артериовенозная разница по кислороду, диурез < 15 мл/ч, нарастает содержание лактата в крови.

Третья стадия шока характеризуется тяжелыми, почти необратимыми изменениями организма. Сознание часто отсутствует, дыхание типа Чейн – Стокса или Куссмауля, пульс и АД на периферических сосудах не определяются. Развиваются анурия, метаболический ацидоз, давление кислорода в артериальной крови снижается, в связи с нарушениями микроциркуляции развивается ДВС-синдром.

Последствия шоковых состояний

Шоковые состояния сопровождаются микро- и макроциркуляторными расстройствами и приводят к общей недостаточности кровоснабжения тканей, далее нарушается гомеостаз и необратимо повреждаются клетки. Причины и механизмы развития различных видов шока различаются, но их последствия практически одинаковы.

Развиваются:

  • метаболический ацидоз;
  • генерализованное повреждение эндотелия;
  • активация ДВС-синдрома;
  • активация синдрома системного воспалительного ответа;
  • генерализованное повреждение клеточных мембран;
  • энергетический дефицит;
  • недостаточность различных органов;
  • ишемия кишечной стенки и активация синдрома транслокации кишечной флоры – возможное развитие сепсиса.

Гиповолемический (геморрагический) шок

Причинами возникновения гиповолемического (геморрагического) шока могут служить:

1) внутреннее или наружное кровотечение, в т. ч:

  • желудочно-кишечные кровотечения при варикозно расширенных венах пищевода, синдроме Маллори – Вейса, эзофагите, язвенной болезни, эрозивном гастродуодените, воспалительных заболеваниях кишечника, опухолях ЖКТ;
  • заболевания сосудов: аневризмы, артериовенозные шунты;
  • кровотечения из половых путей (у женщин): выкидыш, аборт, внематочная беременность, преждевременная отслойка плаценты, опухоли;

2) потеря плазмы (ожоги);

3) дегидратация/потеря жидкости (рвота, диарея, снижение потребления жидкости, сахарный диабет);

4) перераспределение жидкости (при панкреатите, нефротическом синдроме, печеночной недостаточности, инфаркте кишечника);

5) перераспределение внутрисосудистой жидкости (секвестрация в третьем пространстве).

Патогенез. Этот вид шока возникает обычно в результате интенсивной кровопотери, что приводит к острому снижению объема циркулирующей жидкости. Следующими звеньями патогенеза являются падение сердечного выброса, снижение давления наполнения правых отделов сердца (снижение венозного возврата), уменьшение ЦВД и АД. В ответ на экстремальное воздействие организм отвечает массивным выбросом в кровоток катехоламинов, происходит стимулирование β-адренорецепторов сердца и, как результат, увеличивается ЧСС, а также при стимуляции α-адренорецепторов, находящихся в стенках кровеносных сосудов, происходит их сужение. В то же время адреналин расширяет сосуды сердца и головного мозга, что в сочетании с тахикардией обеспечивает достаточный уровень кровоснабжения этих жизненно важных органов. Если данное состояние длится более нескольких часов, в системе микроциркуляции развивается метаболический ацидоз, нарушается водно-электролитный баланс, повышается вязкость крови и в последующем возникает коагулопатия.

Симптоматика зависит от степени кровопотери (декомпенсация наступает при потере более 40% объема крови). Тяжесть клинических проявлений гиповолемического шока зависит от характера основного заболевания, степени кровопотери, сопутствующих заболеваний, возраста больного.

Существует несколько классификаций гиповолемического шока (табл. 2, 3).

Таблица 2

Патогенетическая классификация гиповолемического шока по Г.А. Рябову (1979)

Кровопотеря

Состояние

Клинические симптомы

% ОЦК

объем, мл

10

450–550

Норма

Отсутствуют

15–25

700–1300

Шок I степени

  • Умеренная тахикардия;
  • незначительная артериальная гипотензия;
  • умеренная олигурия

25–45

1300–1800

Шок II степени

  • ЧСС 120–140;
  • АД < 100;
  • олигурия;
  • одышка

Более 50

2000–2500

Шок III степени

  • ЧСС > 140;
  • гипотензия более 12 ч;
  • гипостаз;
  • анурия

Таблица 3

Классификация гиповолемического шока в зависимости от степени тяжести по Н.М. Федоровскому (2002)

Степень

Клинические симптомы

Шоковый индекс

I (легкая степень)

Снижение систолического АД до 100–90 мм рт. ст., тахикардия до 100–110 в минуту

1,0–1,1

II (средняя степень)

Снижение систолического АД до 80–70 мм рт. ст., тахикардия до 120–130 в минуту

1,5

III (тяжелая степень)

Снижение систолического АД ниже 70 мм рт. ст., тахикардия свыше 140 в минуту

Более 2,0

IV (крайне тяжелая степень)

АД ниже 60 мм рт. ст., тахикардия более 140 в минуту

Более 2,0

Критериями тяжести шока, кроме клинических признаков, являются:

  • снижение кожной температуры;
  • падение АД и высокое периферическое сопротивление;
  • низкое ЦВД;
  • низкий МО;
  • снижение ОЦК более чем на 15% от нормы;
  • повышение уровня лактата крови, тканевой ацидоз.

Исход зависит от этиологии шока и скорости восстановления тканевой перфузии. Все пациенты должны быть госпитализированы в отделения реанимации и интенсивной терапии.

Осложнениями гиповолемического шока являются:

  • острый респираторный дистресс-синдром;
  • ишемия миокарда;
  • шоковая печень;
  • ДВС-синдром;
  • неврологические нарушения;
  • острая почечная недостаточность вследствие острого тубулонекроза.

Травматический шок

Причинами травматического шока могут быть кровотечения при открытых и закрытых травмах (мягких тканей, суставов, груди, живота, черепа), повреждениях костей таза, переломах длинных трубчатых костей (особенно бедренной), повреждения сосудов, ретроперитонеальные кровотечения, повреждения паренхиматозных органов, синдром длительного сдавления.

По патогенезу этот вид шока является гиповолемическим и похож на геморрагический шок, т. к. в основе его развития находится явная или скрытая кровопотеря, возникающая при повреждении сосудов, костей и мягких тканей организма. Закрытые переломы костей без повреждения кожных покровов всегда сопровождаются скрытой кровопотерей, возникающей в результате образования внутритканевой гематомы. Поскольку известно, какой объем кровопотери развивается при переломе той или иной кости, то, констатируя вид и характер травматического повреждения, можно предположить объем кровопотери и ожидаемую стадию шока. А это, в свою очередь, позволяет своевременно начать адекватную противошоковую терапию.

Важным фактором в патогенезе травматического шока являются сильные болевые импульсы, идущие с места травмы. Организм при этом реагирует выбросом катехоламинов. Клинически это проявляется повышенным психомоторным возбуждением пациента, неадекватной оценкой своего состояния, больные мечутся, кричат, совершают беспорядочные движения, сопротивляются обследованию и лечению, развиваются эйфория и дезориентированность. Этот период называется эректильной фазой шока, он длится очень короткий промежуток времени и в основном приходится на догоспитальный этап. А затем у пациента развивается вторая фаза шока – торпидная. Ее происхождение связано с истощением запасов эндогенной энергии, уменьшением ударного объема, замедлением капиллярного кровотока, возрастанием вязкости крови. Для торпидной фазы также характерны затемнение сознания, ступор и развитие коматозного состояния как крайней степени гипоксии головного мозга, вызванной нарушением церебрального кровообращения.

Тяжелые травматические повреждения, кроме того, сопровождаются специфическими проявлениями: синдромом жировой эмболии, синдромом острого паренхиматозного повреждения легких, ДВС-синдромом. Нарушения дыхания также всегда сопровождают тяжелые травмы и определяются их характером. Множественные переломы ребер с нарушениями каркасности грудной клетки, пневмоторакс (открытый, закрытый, напряженный), гемоторакс сопровождаются нарушениями легочного газообмена, гипоксией и гиперкапнией. Нарушения внешнего дыхания также могут быть обструктивного характера (зависят от аспирации желудочного содержимого как последствия рвоты). Тяжелые расстройства дыхания развиваются в результате нарушения центральной регуляции дыхания – при черепно-мозговой травме, изолированной или сочетающейся с травмой опорно-двигательного аппарата или внутренних органов. Дыхательная недостаточность может быть обусловлена первичным нарушением негазообменных функций легких – развитием “шокового легкого” (синдрома острого легочного повреждения). Клинические нарушения кровообращения при шоке проявляются изменением цвета кожи, которая становится бледной, цианотичной, пятнистой, влажной и холодной. При выявлении так называемого “белого пятна” определяется длительное локальное побледнение ногтевого ложа или кожи кончиков пальцев, характеризующее нарушение капиллярного кровообращения.

При травматическом шоке необходимо проводить диагностику скрытого кровотечения (табл. 4).

Таблица 4

Диагностика скрытого кровотечения по М.Г. Вейлю, Г. Шубину (1971)

Кровотечение

Этиология

Причины и признаки

Внутригрудное

Переломы ребер

Травма груди, боль и нарушение дыхания. Кровь в плевральной полости. Проникающее ранение грудной клетки

Повреждение легкого

Травма груди, прогрессирующее нарушение дыхания. Кровь в плевральной полости

Тампонада сердца

Глухость сердечных тонов. Низкое АД. Высокое ЦВД

Внутрибрюшное

Разрыв печени или селезенки

Травма живота. Боли в животе, возникающие при дыхании, боли в лопатке. Тупость при перкуссии живота

Разрыв маточной трубы при внематочной беременности

Нарушение менструального цикла. Тупая боль в животе с иррадиацией в плечо и кончики пальцев. Тупость при перкуссии живота

Забрюшинное

Разрыв аневризмы аорты

Острая боль в животе. Обморок. Шок. Экхимозы в боковых отделах живота, в паху у основания полового члена. Изменение пульса на бедренной артерии

Мышечно-скелетное

Переломы костей с гематомой

Травма, отек тканей, увеличение окружности конечности

Классификация травматического шока по степени тяжести (по Гостищеву В.К., 1993)

  • I степень – сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможен, реагирует на боль. Систолическое АД снижено до 90 мм рт. ст., пульс слегка учащен (90–100 уд/мин). Кожные покровы бледные, иногда – мышечная дрожь. При надавливании на ногтевое ложе кровоток восстанавливается медленно. Дыхание учащено, но при отсутствии сопутствующей рвоты и аспирации рвотных масс дыхательной недостаточности нет. Возникает на фоне закрытого перелома бедра, сочетанного перелома бедра и голени, нетяжелого перелома таза, при других аналогичных скелетных травмах;
  • II степень – больной заторможен, адинамия, кожные покровы бледные, холодные, липкий пот. Выражен цианоз ногтевого ложа, при надавливании кровоток восстанавливается очень медленно. Систолическое АД снижено до 90–70 мм рт. ст., пульс слабого наполнения, учащенный до 110–120 в минуту, дыхание поверхностное. ЦВД снижено. Возникает при множественных переломах ребер, тяжелых переломах костей таза и т. д.;
  • III степень – состояние пациента крайне тяжелое: адинамичен, заторможен, не реагирует на боль. Кожные покровы бледные, холодные, с синюшным и землистым оттенком. Дыхание поверхностное, частое. Систолическое АД снижено до 70–50 мм рт. ст., пульс слабого наполнения, учащенный до 130–140 в минуту. Тоны сердца глухие. ЦВД падает до нуля или отрицательное. Прекращается мочеотделение. Развивается при множественной сочетанной или комбинированной травме, повреждениях скелета, больших мышечных массивов и внутренних органов, грудной клетки, черепа;
  • IV степень – предагональное состояние: кожные покровы и слизистые оболочки бледные с синюшным оттенком. Дыхание поверхностное, частое. Систолическое АД < 50 мм рт. ст., пульс частый, слабого наполнения.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.