text

🎁 Журнал+чайник в ПОДАРОК! УСПЕТЬ ➤➤➤

Здравоохранение

Лекарственные синдромы в клинической практике (окончание)

  • 15 августа 2010
  • 21

Горнера синдром. Может развиваться при местном применении симпатолитика гуанетидина (октадин, исмелин, изобарин). Это симптомокомплекс, включающий в себя сужение зрачков (миоз), глазной щели, западение глазного яблока, и связанный с поражением глазозрачковой симпатической иннервации.

ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) как осложнение лекарственной терапии встречается редко. Он может развиваться при назначении ацетилсалициловой кислоты, салицилата натрия, суксаметония, прометамина (противомалярийный препарат), простагландина динопроста, а также при использовании препаратов крови, гепарина. Патогенетически синдром связан с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, истощением ферментов противосвертывающей системы, образованием микросгустков и блокадой микроциркуляции в органах, что приводит к развитию тромбогеморрагий, гипоксии, ацидоза, дистрофии и дисфункции органов, интоксикации организма метаболитами и к возникновению вторичных кровотечений. Лекарственный ДВС-синдром, по-видимому, имеет аллергическую природу.

Диабетический синдром (почечный диабет) может развиваться при назначении петлевых диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид). Он характеризуется выделением сахара с мочой при нормальном содержании его в крови. В основе его развития лежит нарушение реабсорбции глюкозы в проксимальном отделе извитых канальцев. Синдром чаще развивается у беременных женщин. При данной патологии содержание сахара в моче колеблется от следов до 3% и выше. Глюкозурия является единственным симптомом заболевания. Диабетический синдром обычно устраняется после окончания приема диуретиков, но у беременных женщин возможно его сохранение до окончания беременности.

Диффузионной гипоксии синдром. Может развиваться при назначении любого газообразного анестетика для общего наркоза, но чаще встречается при использовании в анестезиологической практике малорастворимых газов (например, закиси азота в комбинации с циклопропаном). Малорастворимые наркотические газы, обеспечивающие быстрое введение в наркоз, в определенной степени вытесняют кислород из альвеол – гипоксическая гипоксия, чаще без последствий. Но у больных с дыхательной или сердечной недостаточностью развивающаяся гипоксия может привести к остановке сердца, особенно при длительном наркозе. Синдром обычно проявляется в конце анестезии, когда “уходят” от вспомогательной вентиляции.

Золотая нефропатия. Синдром развивается при длительном лечении препаратами, содержащими золото (ауранофин, ауротиомалат тауредон, кризаиол). В основе его лежат цитотоксические и иммунные эффекты. Нефропатия может сопровождаться другими симптомами побочного действия: стоматитами, дерматитами, тромбоцитопенией и др. Основные проявления – отеки, гипертония, протеинурия, хотя не у всех больных они бывают одинаково выражены, особенно это касается, гипертонии. Чем раньше от начала лечения препаратами золота развивается нефропатия, тем хуже прогноз.

Золотой кератит. Иногда развивается в результате приема препаратов, содержащих золото. Характерными признаками являются светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, ощущение инородного тела в глазу, нарушение прозрачности роговицы. Особенностью синдрома являются обширные поверхностные изъязвления роговой оболочки, исходом которых может быть стойкое помутнение роговицы. Одновременно могут отмечаться отложения золотых кристаллов в роговице, серая, голубая или пурпурная пигментация освещаемых участков кожи (кризиас).

Иммунных комплексов синдром. Провоцируется стрептокиназой (стрептаза) и проявляется тяжелым системным плазмоцитозом, который развивается в первую неделю терапии. Клинически характеризуется повышением температуры, изменением функции почек (транзиторные), появлением в периферической крови плазматических клеток.

Интерстициальный легочный синдром. Развивается при длительном применении анандрена (противоопухолевый препарат), лейкерана (цитостатик). Характеризуется быстро прогрессирующим развитием соединительной ткани в легочном интерстиции. Клинически – нарастающая дыхательная недостаточность, усугубляющая течение основного заболевания.

Йодизма синдром. Вызывается препаратами, содержащими йод (йодиды, рентгеноконтрастные вещества). Синдром клинически проявляется насморком, крапивницей, возможно развитие отека Квинке, слюно- и слезотечение, а также поражение кожных покровов – йодерма. Наиболее типичные и частые формы йодермы – йодистые угри (не отличающиеся от вульгарных, но склонные к слиянию) и их узловатая форма (исход слияния угрей), реже – разнообразные кожные высыпания (по типу крапивницы, рожистого воспаления, эритемы, экземы и т. д.).

Конради–Хюперманна синдром. Это хондродисплазия у плода при приеме беременной женщиной антикоагулянтов, обладающих тератогенным действием (варфарин, дикумарин, фенилин, синкумар и другие оральные препараты), в течение всего срока беременности. При этом отмечается аномалия энхондрального развития костного скелета с поражением костей вторичного окостенения. Уже в период бластогенеза (3–4 нед. беременности) нарушается правильность окостенения, и рост костей в длину задерживается. Синдром проявляется по внутриутробном периоде: часть плодов гибнет, часть в результате преждевременных родов нежизнеспособна. Родившиеся же дети характеризуются карликовым, непропорциональным ростом, выраженной гипоплазией носа, укорочением конечностей, атрофией зрительных нервов, микроцефалией, задержкой формирования мозга.

Лекарственной лихорадки синдром. Повышение температуры, сопровождающееся головной болью, диспептическими явлениями, тахикардией, колебаниями АД, ознобом, слабостью, обострением симптомов основного заболевания, может наблюдаться в результате приема НПВС (сульфасалазин), противовирусного препарата хивида, антиэстрогена тамоксифена, антитиреоидного средства тиамазола.

Лигнак–де Тони–Фанкони синдром. Аминокислотный диабет, развивающийся у некоторых больных при длительном приеме тетрациклина. Это патология почечных канальцев аутоиммунного генеза с полиурией, аминоцидурией, глюкозурией, гиперфосфатурией, гиперкальциурией, полидипсией, отеками. В организме в результате потери солей развивается гипофосфатемия, гипокалиемия, гиперурикемия с ацидозом и протеинурией, а при прогрессировании заболевания – почечная недостаточность.

“Литиевы дети”. Врожденная патология, обусловленная тератогенными эффектами препаратов лития (лития карбонат – контемнол, литосан, микалит), принимаемыми женщинами в I триместре беременности. Препараты лития применяются в психиатрии при неэффективности других лекарственных средств, а также для лечения тиреотоксикоза, гранулоцитопении. Синдром проявляется врожденными пороками сердца, крупных сосудов, других органов.

Леффлера синдром. Один из типов эозинофильной инфильтрации легких, развивающийся под влиянием сульфаниламидов, реже – ацетилсалициловой кислоты. Это транзиторная инфильтрация с сопутствующей эозинофилией крови. К другим типам эозинофильной инфильтрации легких, вызываемой сульфаниламидами, относятся: синдром Черджа – Стросс – аллергический гранулематоз и ангиит, стойкая эозинофильная инфильтрация легких (хроническая эозинофильная пневмония), легочная эозинофилия в сочетании с бронхиальной астмой. Все названные синдромы – аллергического происхождения. Синдром Леффлера лекарственного генеза развивается относительно часто при лечении сульфаниламидами, особенно при повторных курсах (до 58%). Обычно выявляется при рентгенологическом исследовании (инфильтративные тени), инфильтраты быстро и бесследно рассасываются при отмене препаратов. Иногда при эозинофильной инфильтрации легких больные жалуются на ухудшение самочувствия, повышение температуры (до субфебрильных цифр), кашель, отделение слизистой мокроты, которая может иметь канареечный цвет, металлический привкус и содержать примесь крови. Над инфильтратами могут выслушиваться влажные хрипы, шум трения плевры. Главная особенность периферической крови – эозинофилия, сопровождаемая лейкоцитозом. Обычно рентгенологические изменения (их динамика) опережают изменения в крови. В мокроте обнаруживаются эозинофилы, кристаллы Шарко–Лейдена.

Мальабсорбции синдром. При длительном лечении противоопухолевым препаратом сандостатином у больного могут появляться анорексия, тошнота, рвота, боли в животе спазматического характера, ощущение вздутия в животе, избыточное газообразование, жидкий стул, понос, стеаторея. Длительное выделение жира с фекалиями может привести к нарушениям всасывания (мальабсорбции) и в связи с этим к нарушениям питания (истощение, гиповитаминоз), ухудшающим общее состояние больного.

Миастенический синдром. Может развиваться как следствие применения пеницилламина, который стимулирует продукцию антител к ацетилхолиновым рецепторам (особенно при ревматоидном артрите). Синдром характеризуется слабостью и патологической утомляемостью поперечнополосатых мышц. Первыми и сильнее всего страдают глотательные, жевательные, речевые и глазодвигательные мышцы. Наиболее часто поражается мышца, поднимающая верхнее веко, развивается птоз. Миастенические изменения наблюдаются и во многих мышцах тела, что клинически может проявляться расстройствами дыхания, походки, гипотрофией мышц. При отмене пеницилламина у 2/3 больных наступает выздоровление.

Мышечный синдром. Может развиваться у больных с нарушениями выделительной функции почек, принимающих гиполипидемическое средство клофибрат или его аналоги (клофибрид, этофибрат, галофенат, безафибрат). Клинически синдром проявляется миалгией, ригидностью мышц, слабостью, недомоганием. В сыворотке крови повышается уровень креатинфосфатокиназы, трансаминаз и альдолаз. Иногда мышечный синдром осложняется нарушениями сердечной деятельности. Большой риск развития синдрома у нефротических больных связан с имеющейся у них гипоальбуминемией, следствием чего является повышенная концентрация свободной части препарата в крови. Аналогичные условия складываются и при гипотиреозе.

Нагрузочного коллапса синдром. Причиной может стать применение гипотензивного препарата исмелина: внезапное падение АД при физической нагрузке. Клинически проявляется резкой слабостью, бледностью кожных покровов, может быть кратковременная потеря сознания.

“Неизвестного лишая” синдром. Ненормальная пигментация кожи лица в результате приема глюкокортикоидов. Представляет собой модификацию локального ответа на гормональные препараты. Например, симптомы грибкового поражения не только сохраняются, но и распространяются (с уменьшением зуда).

Нейролептический злокачественный синдром. Развивается внезапно на фоне курсового лечения нейролептиками (флуфеназин, прометазин, перфеназон и др.): повышается температура тела, развиваются двигательные расстройства (акинезии), симптомы вегетативной декомпенсации – резкое падение АД, тахикардия, помутнение сознания вплоть до коматозного состояния. Иногда на этом фоне могут быть эпилептиформные припадки, нарушения мочеиспускания, ухудшение психических функций.

Нейропатии периферической синдром. Развивается как следствие прямого токсического действия ряда фармпрепаратов при хронической относительной или абсолютной их передозировке: антибиотиков (белкомицин, берлицетин, колимицин), цитостатиков (вепезид, винбластин, карбоплатин, лейкеран), НПВС (индометацин, пирабутол, у женщин на этот препарат синдром развивается на треть чаще, чем у мужчин), антимикробных и противопаразитарных средств (нифурантин, чаще при патологии почек, салазопирин, фансидар, хивид), при назначении препарата для лечения алкоголизма (эспираль), при этом чаще поражаются ноги. Клинически синдром проявляется болями, парестезиями в кистях и стопах, вегетативными периферическими нарушениями (гипергидроз, цианоз, гипотермия), снижением мышечной силы, полиневритическим типом чувствительных расстройств (гипостезия). При продолжающемся лечении симптоматика нарастает по восходящему типу, иногда могут быть и двигательные, трофические расстройства.

Несахарного диабета синдром. Вызывается многими лекарственными препаратами из группы противосудорожных средств, в частности, производными дибензазепина (карбамазепин), примидона (майсолин) и др. В его основе – уменьшение содержания в крови вазопрессина, что приводит к полиурии и вторичной полидипсии. Основные жалобы – мучительная жажда и полиурия (количество выпиваемой жидкости и выделяемой мочи – 3–12 л и более). Нередко отмечается полное отсутствие потоотделения. Воздержание от приема жидкости ведет к дегидратации, проявляющейся слабостью, головными болями, гипертермией, потерей массы тела, диспноэ. Возможно развитие эндокринных и вегетативных нарушений.

Обратимой деменции синдром. Описан при хроническом отравлении эрготамином (препарат спорыньи, применяемый при лечении мигрени, вегетативных расстройств, неврозов). Характеризуется постепенно прогрессирующими изменениями личности – ее обеднение, сужение кругозора, нивелирование индивидуальных особенностей, нарастание эгоцентризма. Развиваются психопатоподобные состояния с признаками слабоумия. Для синдрома характерны также нарушения сна, извращение его нормального ритма, оскудение речи, ее словарного запаса. Синдром обратим при отмене препаратов спорыньи.

Подагры синдром. Развивается в результате применения диуретиков (чаще тиазидных, фуросемида), когда уменьшается экскреция и повышается содержание в крови мочевой кислоты. В последующем соли мочевой кислоты (кристаллы мочекислого натрия) откладываются в слизистых сумках суставов, хрящах, сухожильных влагалищах, реже – в коже, мышцах, почках. Способствуют развитию синдрома переедание (особенно белковое), алкоголь, сидячий образ жизни. Клинически синдром проявляется повторными приступами артрита (полиартрита), сопровождающимися сильными болями.

Проктолола синдром. Проктолол (β-блокатор) вызывает образование специфических антител, угнетает секрецию лизоцима, обусловливая развитие иммунного симптомокомплекса с вовлечением в патологический процесс кожи, глаз и брюшины. Отдельные признаки синдрома проктолола (поражение глаз, либо псориазные изменения кожи, реже склерозирующий перитонит) могут развиваться как побочное действие и других β-блокаторов (пропранолол, окспреналол, тимолол и других адреноблокаторов). В симптоматику синдрома проктолола может быть включен и фиброз легких, приводящий к дыхательной недостаточности (причем фиброз может развиваться и через много месяцев после окончания лечения), а также глухота, билиарный цирроз печени, болезнь Пейрони и контрактура Дюпюитрена. Также у больных могут развиваться кератопатии, конъюнктивиты, на коже появляются сыпь, крапивница, возникают лихеноидные изменения, васкулиты, псориаз.

Псевдомембранозный колит. Синдром довольно типичен для антибактериальной терапии. Чаще всего он развивается на антибиотики группы пенициллина, цефалоспорины, джозамицин, заноцин, зинат, линкомицин, клиндомицин (на клиндомицин синдром может проявляться и на фоне лечения, и через 2–3 нед. после его окончания), ко-тримоксазол, тиенам. Развитию колита способствуют нарушения проходимости кишечника, снижение резистентности организма. Обычно поражается толстый кишечник. Считается, что в основе синдрома лежит дисбактериоз – инфицирование клостридиями. Заболевание развивается остро и характеризуется схваткообразными, спастическими болями в животе, диареей, нередко наблюдается потеря аппетита, тошнота, иногда рвота. Нарушается общее состояние больного – слабость, разбитость, головная боль, повышение температуры, что обусловлено интоксикацией организма.

Псевдоинфекционного мононуклеоза синдром. Может развиваться при длительном применении противотуберкулезного препарата ПАСК, но очень редко. Генез его аллергический. Характерны признаки общей интоксикации, лихорадка, гиперплазия лимфоидной ткани, поражение печени, ангины, характерные изменения крови – лимфоцитоз, лейкоцитоз, наличие в периферической крови мононуклеаров с базофильной зернистостью протоплазмы и эксцентричным расположением ядра (ретикулярные плазмоциты). Иногда могут быть сыпь, осложнения в виде миокардита, нефрита, энцефалита.

Псевдофеномен Людвига. Синдром может развиваться при назначении пероральных антикоагулянтов. Это – асфиксия вследствие нарушения проходимости верхних дыхательных путей из-за кровоизлияний в глоточно-гортанной области, подъязычном пространстве.

Пурпурных пальцев ног феномен. Вызывается антикоагулянтом кумаринового ряда варфарином. Это острое заболевание в результате эмболии сосудов конечностей (артериальная гиперемия) с быстрым обратным развитием после отмены пероральных антикоагулянтов.

Рейноподобный синдром – спазм периферических артериол в результате длительного приема бромкриптина (производное спорыньи). Может также вызываться нитратами (группа нитроглицерина), клонидином. Провоцируется холодом. При назначении высоких доз названных лекарственных веществ синдром развивается у 30% больных.

Клиника: боли и парестезии в дистальных отделах конечностей, симптом “мертвых пальцев”, дистрофические изменения (вплоть до гангрены) конечностей. Синдром может вызываться и эрготамином, применяемым для лечения мигрени.

Рейе синдром. Энцефалопатия с жировой дегенерацией внутренних органов. Описана при передозировке кумариновых антикоагулянтов. Начинается с высокой температуры (до гиперпирексии), рвоты, иногда с кровью, клонических судорог, нарушения мышечного тонуса конечностей, гиперпноэ. Иногда может быть кожная сыпь, гепатомегалия. В крови – лейкоцитоз, гипогликемия (и в спинно-мозговой жидкости), метаболический ацидоз, гипернатриемия. Исходом синдрома является смерть через несколько дней от начала его развития. У детей синдром развивается и на анопирин.

Розовая болезнь. Развивается у детей, причина – органические соединения ртути (фенацетат ртути, фенилнитрат ртути, нитромерсол, тимерсал, мербромин, меркуробутол), некоторые из них используются как консерванты в глазных каплях, мазях, вакцинах, инъекционных жидкостях, назначаются для дезинфекции кожи, лечения инфекционных поражений (кожи, рта, влагалища). Болезнь часто встречалась при обработке мербромином пупочной грыжи. Синдром проявляется эритродермией, розовой окраской мочи, анурией.

Системной красной волчанки синдром. Может развиваться как побочное действие многих лекарственных средств: противосудорожных препаратов (примидон, триметадон), оральных противозачаточных, средств, β-адреноблокаторов, препаратов золота, тетрациклинов, сульфаниламидов, гиполипидемических средств (клофибрат), изониазида, новокаинамида, гуанетидина, антитиреоидных препаратов (тиамазол), глюкокортикоидных (флуцинар). Особенностью лекарственного синдрома системной красной волчанки (в отличие от спонтанного заболевания) является более частое поражение легких, чем почек. В основе синдрома лежит генерализованное поражение сосудов и соединительной ткани аутоиммунной природы с выраженной ядерной патологией. Для клиники характерны суставной синдром, поражение кожи, полисерозит (классическая триада), а также вовлечение в процесс внутренних органов (легкие, сердце, почки), нервной системы.

Слабости синусового узла синдром. Провоцируется препаратами наперстянки. Развивается постепенно (после в/в введения, иногда немедленно). Сначала появляются экстрасистолы в форме бигеминии, а затем – сердечный блок с урежением желудочковых сокращений до 30–40, в крайне тяжелых случаях – мерцание желудочков и смерть. На ЭКГ типичные изменения: снижение сегмента SТ, двухфазный и отрицательный зубец Т, желудочковые экстрасистолы.

Старения кожи синдром. Развивается при длительном применении мазевых форм гормональных препаратов (сикортен плюс, синалар, фторокорт), НПВС (тридерм), противогрибковых препаратов (травокорт), ламадина. Клинически проявляется атрофией кожи, образованием стрий, телеангиоэктазий, нарушениями пигментации. Реже могут развиваться карциномы, катаракта.

Стартовой задержки синдром. Развивается у больных, принимающих длительное время препарат леводопа. Проявляется ощущением неспособности ходить, дрожью в ногах, падением больного вперед.

Стивенса–Джонсона синдром – кожная реакция, иногда развивающаяся на фоне лечения препаратами ацетилсалициловой кислоты, высокими дозами салицилата натрия, антимикробными средствами (салазопирин, гирамид, фансимеф, ко-тримоксазол). Это тяжелая форма полиморфной эритемы (эритематозовезикобуллезная), сопровождающейся лихорадкой (до 40 °С), ангиной, желудочно-кишечными расстройствами, болями в мышцах и суставах, увеличением печени и селезенки, альбуминурией, лейкоцитозом и эозинофилией.

“Сухих глаз” синдром. Довольно редкое осложнение терапии неселективными β-адреноблокаторами, в частности коргардом. Уменьшается выделение слезной жидкости, сопровождающееся неприятными ощущениями в глазу. Длительное существование синдрома может привести к инфекционно-воспалительным осложнениям, нарушениям зрения.

Удушья синдром. Развивается у недоношенных детей при назначении антибиотика клиндамицина. Содержит в своем составе бензиловый спирт, являющийся причиной развивающейся у детей патологии: дыхательного коллапса, который может окончиться летальным исходом. Бензиловый спирт также входит в состав растворимого консерванта анальгетика клоникса (клониксин), противоанемического препарата феррлецита.

Феномен R–Т – внезапная смерть от остановки сердца на фоне приема трициклических антидепрессантов (аминотриптилин, имипрамин и др.). Развивается у больных в возрасте старше 70 лет за счет кардиотоксического действия препаратов.

Циклопропановый шок. Развивается у некоторых больных при быстром прекращении поступления циклопропана в организм по окончании анестезии. Клинически проявляется снижением АД. В результате нарушается кровоснабжение жизненно важных органов. Сосудистая реакция (расширение сосудов) связана, по-видимому, с быстрым снижением концентрации углекислого газа в крови.

Цинхонизма синдром. Встречается при длительном приеме хинина. Его легкие проявления характеризуются головной болью, головокружением, звоном в ушах, незначительными нарушениями зрения, рвотой, болями в животе, жидким стулом. В случае передозировки акрихина может возникнуть состояние “акрихинового опьянения” или “акрихинового психоза” – резкое психомоторное возбуждение с появлением галлюцинаций и полной дезориентацией больных, клонико-атоническими судорогами. Отмечается желтушное окрашивание кожных покровов и склер.

Шенлейна–Геноха синдром. Описан у больных при использовании ими тиазидного диуретика хлортиазида, тетрациклинов. Это геморрагический васкулит (син.: геморрагический капилляротоксикоз, атромбопеническая пурпура). Характеризуется поражением сосудистой системы с патологией кожи, внутренних органов вследствие повышения проницаемости сосудов без существенных нарушений со стороны крови. В зависимости от особенностей его течения различают простую, ревматоидную и абдоминальную пурпуру.

Яриша–Герксгеймера синдром. Это вторичная реакция на назначение пенициллина. Развивается через 2–12 ч после введения первой дозы препарата при лечении сифилиса. Вызывается также хлорамфениколом при лечении брюшного тифа. Проявляется повышением температуры тела, ознобом, часто ухудшением всех симптомов болезни. Лихорадка редко длится более 2–8 ч, иногда наблюдаются симптомы, напоминающие грипп (головная боль, боли в суставах), может появиться желтуха, а также внезапное расширение дуги аорты с образованием аневризмы. Отмечаются признаки коронарной недостаточности, судороги, острая потеря зрения с развитием неврита зрительного нерва, обострение кожных реакций, эндотоксемия.

Учет и прогнозирование побочных реакций лекарственной терапии позволит улучшить безопасность лекарственной терапии, качество лекарственного обеспечения населения, показатели общественного здравоохранения, поможет в реализации Национального проекта “Здоровье”.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.