text

🎁 Журнал+чайник в ПОДАРОК! УСПЕТЬ ➤➤➤

Здравоохранение

Акушерская тактика при аномалиях родовой деятельности

  • 15 сентября 2010
  • 355

Аномалии родовой деятельности являются довольно частым осложнением родов. До сих пор нет надежных и в то же время абсолютно безвредных способов профилактики и лечения разнообразных форм этой патологии. Последствия аномалий сократительной деятельности матки в родах могут оказаться весьма опасными как для матери, так и для плода.

К аномалиям относят варианты сократительной деятельности, при которых нарушен характер хотя бы одного из ее показателей (тонус, интенсивность, продолжительность, интервал, ритмичность, частота и координированность сокращений). Среди осложнений родов 10–20% приходится на долю аномалий родовых сил.

Классификация

Первую классификацию, основанную на клинико-физическом принципе, в нашей стране создал И.И. Яковлев (1969 г).

Выделяют патологию сокращений матки перед родами и во время родов.

Перед родами аномальные схватки определяют клиническую картину патологического прелиминарного периода (ППП).

Во время родов выделяют 4 вида аномалий родовой деятельности:

  1. первичная слабость родовой деятельности;
  2. вторичная слабость родовой деятельности;
  3. чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов;
  4. дискоординированная родовая деятельность.

Диагностика

При правильной оценке тонуса и сократительной деятельности матки наблюдается так называемый ауксотонический эффект, т. е. постепенное нарастание тонуса матки по мере прогрессирования родов. Неосложненные роды характеризуются наличием феноменов тройного нисходящего градиента и доминанты дна. Их суть заключается в следующем: каждое очередное сокращение начинается в области одного из трубных углов, где располагается водитель ритма (“пейсмекер”), и сокращения распространяются сверху вниз – первый градиент. Уменьшение силы и продолжительности сокращения – второй и третий градиенты. Таким образом, наиболее сильные и продолжительные сокращения наблюдают в области дна матки (доминанта дна).

Для физиологически развивающейся родовой деятельности характерна также реципрокность (взаимосвязанность) сократительной активности тела матки и нижних ее отделов, а также координированность по вертикали и по горизонтали. Кроме того, наблюдается отчетливо выраженная разница в продолжительности отдельных фаз маточного цикла сокращения: длительность фазы начала и нарастания сокращения матки в несколько раз короче фазы расслабления миометрия.

В зависимости от наличия конкретной клинической формы аномалий родовых сил выявляют нарушения перечисленных выше физиологических параметров сократительной деятельности матки.

Особенности развития родовых сил во многом определяются готовностью организма женщины к родам. Физиологическое течение родов возможно лишь при наличии сформированной родовой доминанты, которая приходит на смену истощенной доминанте беременности и объединяет в единую динамическую систему как высшие нервные центры, так и исполнительный орган. Клинически готовность организма к родам вырабатывается во время подготовительного периода к родам. У большинства беременных этот период протекает без изменения самочувствия. Вместе с тем у некоторых беременных наблюдают клинически выраженный подготовительный период, который характеризуется сокращениями матки, симулирующими родовые схватки. От истинных схваток они отличаются тем, что не приводят к характерным структурным изменениям шейки матки (ШМ).

Клиническую диагностику готовности к родам проводят путем изучения характерных изменений, наступающих в ШМ. Появление признаков “зрелости” ШМ (центрирована, укорочена, размягчена, наружный зев пропускает палец) обусловлено рядом морфологических, био- и гистохимических преобразований, отчетливо обнаруживаемых в конце беременности.

Готовность организма к родам можно определить с помощью изучения тонуса, возбудимости и сократительной активности миометрия, используя для этого специальную аппаратуру, а также путем оценки цитологической картины влагалищного мазка. По мере приближения срока родов во влагалищных мазках отмечается характерная “эстрогенизация” в виде нарастания числа поверхностных клеток и уменьшения количества базофильных клеток многослойного плоского эпителия.

Оценивая готовность к родам, необходимо также учитывать состояние плода, его адаптационные возможности по отношению к внутриутробным условиям (фонокардиограмма и ЭКГ). Таким образом, определение степени готовности организма к родам имеет большое практическое значение, т. к. позволяет в известной мере прогнозировать особенности течения родов, предвидеть возможность наступления аномалий родовых сил.

Этиология и патогенез

Причины или состояния, способствующие возникновению аномалий родовой деятельности, весьма многообразны. Их можно систематизировать в следующие группы:

1) патология материнского организма:

  • соматические и нейроэндокринные заболевания;
  • нарушение регулирующего влияния ЦНС и вегетативной системы;
  • осложненное течение беременности;
  • патологическое изменение миометрия;
  • перерастяжение матки;
  • генетическая или врожденная патология миоцитов, при которой резко снижена возбудимость миометрия;

2) патология плода и плаценты:

  • пороки развития нервной системы плода;
  • аплазия надпочечников плода;
  • предлежание плаценты и низкое ее расположение;
  • ускоренное, запоздалое созревание плаценты;

3) механические препятствия для продвижения плода:

  • узкий таз;
  • опухоли малого таза;
  • неправильное положение плода;
  • неправильные вставления головки;
  • анатомическая ригидность ШМ;

4) неодновременная (несинхронная) готовность организма матери и плода;

5) ятрогенный фактор.

Все вышеперечисленные причины могут сопровождаться следующими нарушениями:

  • меняют соотношение синтеза прогестерона и эстрогенов;
  • уменьшают образование специфических α- и β-адренорецепторов;
  • подавляют каскадный синтез простагландинов и ритмический выброс окситоцина у матери и плода;
  • изменяют необходимое соотношение (равновесие) между плодовыми и материнскими простагландинами;
  • снижают в клетках биохимические процессы, синтез сократительных белков;
  • изменяют локализацию водителя ритма, который начинает функционировать в области тела или даже нижнего сегмента;
  • нарушают нейроэндокринное и энергетическое обеспечение миометрия.

Патологический прелиминарный период

Прелиминарный период в норме длится до 6 ч, и в это время из истмуса (перешейка) образуется нижний маточный сегмент. Он состоит в основном из соединительной ткани и увеличивается с раскрытием ШМ. Патологический прелиминарный период (ППП) длится больше 6 ч, иногда несколько дней, но не ведет к раскрытию ШМ. Он характеризуется спастическими, болезненными и беспорядочными сокращениями матки, не ведущими к “созреванию” и раскрытию ШМ.

Основными причинами, которые приводят к развитию ППП, являются:

  • нервный стресс (в основном из-за страха перед родами);
  • эндокринные и обменные нарушения;
  • воспалительные изменения матки;
  • возраст первородящей младше 17 лет и старше 30 лет.

Клиническая картина ППП характеризуется нерегулярными по частоте, длительности и интенсивности болями внизу живота и в области крестца, которые беспокоят беременную более 6 ч. Боли могут временно прекращаться, затем возвращаются вновь. Такое состояние может продолжаться до 24–28 ч и более, если женщине не оказывается акушерская помощь.

ППП нарушает психоэмоциональный статус беременной, расстраивает суточный режим сна и бодрствования, утомляет ее. Появляются признаки гипоксии плода. Продолжающиеся, некоординированные и нерегулярные сокращения матки не приводят к структурным изменениям ШМ или к началу родовой деятельности; ШМ, как правило, остается “незрелой”: ШМ длинная, плотная, расположена не по центру, наружный зев или закрыт, или пропускает кончик пальца. Частым осложнением ППП является несвоевременное излитие околоплодных вод.

Об отсутствии готовности организма беременной к родам говорят кольпоцитологические исследования, указывающие на эстрогенную недостаточность (1-й и 2-й цитотипы мазка).

Диагностика. При наружном акушерском обследовании беременной определяется повышенный тонус матки, особенно в области нижнего сегмента. Предлежащая часть, как правило, остается подвижной над входом в малый таз. Мелкие части плода из-за повышения тонуса матки пальпируются плохо. При влагалищном обследовании можно обнаружить повышенный тонус мышц тазового дна и спазм круговых мышц влагалища. ШМ “незрелая”, отсутствуют “структурные” изменения, свидетельствующие о начале периода раскрытия.

При гистерографии выявляются схватки разной силы, продолжительности и частоты, а также обнаруживается нарушение тройного нисходящего градиента. Исследование фонокардиограммы плода необходимо для оценки его состояния, которое может повлиять на выбор метода родоразрешения.

Лечение. Необходимо прервать патологический импульс, идущий от ЦНС к матке, снять повышенный тонус матки. Для этого применяют анальгетики, седативные и спазмолитические препараты, β-адреномиметики. В качестве анальгетика используют промедол. Спазмолитическое действие оказывают но-шпа, папаверин, апрофен. Седуксен с пипольфеном или димедролом оказывают на беременную седативный или снотворный эффект. Если беременная не засыпает на фоне применения этих препаратов, добавляют натрия оксибутират (ГОМК). Токолитическое действие β-адреномиметиков (бриканил, партусистен), вводимых капельно в вену, снимает болезненные, дискоординированные сокращения матки, способствует подготовке ШМ к родам.

После сна-отдыха беременная может сама вступить в роды. Если этого не происходит, то ШМ готовят к родам следующим образом: интрацервикально вводят простагландин Е2 (цервипрост), или в ШМ вводят ламинарии. При появлении признаков “зрелости” ШМ приступают к родовозбуждению.

Первичная слабость родовой деятельности

Для первичной слабости характерны следующие клинические признаки:

  • возбудимость и тонус матки снижены;
  • схватки с самого начала остаются редкими, короткими, слабыми, частота не превышает 1–2 за 10 мин, длительность – 15–20 с, сила сокращения слабая (амплитуда ниже 30 мм рт. ст.);
  • схватки носят регулярный характер, малоболезненные;
  • замедление структурных изменений ШМ и раскрытие маточного зева связано с низким интрамиометральным и внутриамниотическим давлением;
  • нарушена синхронность процессов раскрытия ШМ и продвижения плода по родовому каналу;
  • плодный пузырь вялый, в схватку наливается слабо;
  • при влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева остаются мягкими, легко растяжимыми.

Продолжительность родов при первичной слабости родовой деятельности резко увеличивается, что приводит к утомлению рожениц. В родах имеют место несвоевременное излитие околоплодных вод, удлинение безводного промежутка, инфицирование половых путей, гипоксия и гибель плода. Длительное стояние головки плода в одной плоскости может вызвать сдавление и некроз мягких тканей и, как следствие, образование свищей.

Диагностика. Мониторное наблюдение позволяет определить динамику характера родовой деятельности и соответствие силы, частоты и продолжительности схваток фазе родового акта: латентной, активной. За раскрытием маточного зева акушерка наблюдает с помощью наружных методов (по высоте стояния контракционного кольца), подкрепляя их данными партограммы (графическая запись течения родов).

Так, приведенный пример партограммы наглядно показывает, имеются ли отклонения в наблюдаемых родах (динамика текущей родовой деятельности сравнивается с динамикой нормальной родовой деятельности).

Первичную слабость родовой деятельности необходимо отличать от ППП, т. к. коррекция этих состояний проводится с принципиально разных позиций. Нерегулярный характер схваток и отсутствие “структурных” изменений ШМ являются главными отличиями ППП.

Лечение. Лечение при слабости родовой деятельности не терпит отлагательства, т. к. каждый час затянувшихся родов повышает риск развития перинатальных заболеваний, смерти и инфицирования матери и плода. Тактика акушерки может быть разной в зависимости от конкретной ситуации.

Если роженица не утомлена, родостимуляцию начинают сразу. Если же роды длились свыше 8–10 ч или родам предшествовал ППП (бессонная ночь), необходимо предоставить медикаментозный сон-отдых (ГОМК). В последние годы вместо медикаментозного сна широко используют обезболивание с помощью перидуральной анестезии (ПДА). Роженица не ощущает боли, успокаивается, не тратит лишних сил. Кроме того, ПДА способствует восстановлению нормальной родовой деятельности в I периоде родов.

Целесообразно каждые 3–4 ч вводить в/м по 2–4 мл р-ра АТФ, внутрь назначать галаскорбиновую кислоту по 1 г. Стимуляция является основным методом лечения при этой патологии.

Если после медикаментозного сна родовая деятельность не восстановилась, то показана родостимуляция. Она всегда должна быть осторожной, чтобы не вызвать гипертонической дисфункции матки. Необходимо подобрать минимальную оптимальную дозу препарата, при которой за 10 мин происходит 3–5 схваток.

Внутривенное введение окситоцина – один из самых известных, распространенных и испытанных методов родостимуляции. Безопасность и эффективность в/в введения окситоцина во многом зависят от индивидуальной чувствительности матки к окситоцину, от правильной дозировки препарата. Родостимуляцию окситоцином необходимо начинать с минимальной дозировки, регулируя число капель по количеству схваток за 10 мин и индивидуально подбирая дозу.

Для в/в капельного введения 5 ЕД окситоцина разводят в 500 мл 5% физраствора. Внутривенную инфузию окситоцина начинают с 1 мл в мин (10 капель в мин). Через каждые 15 мин дозу увеличивают на 10 капель. Максимальная доза составляет 40 капель в мин. Нередко для достижения оптимальной родовой деятельности достаточно скорости введения окситоцина 25 капель в мин. На фоне максимальной дозировки родовая деятельность должна достигнуть своего оптимума: 3–5 схваток за 10 мин. При превышении максимальной дозы окситоцина возрастает риск развития гипоксии плода или дискоординации родовой деятельности.

Правило для внутривенного введения окситоцина – добиться физиологического (но не более того) темпа родов.

Внутривенное введение простагландина Е2 (простенон). Этот вид родостимуляции применяют в основном в латентную фазу родов, при недостаточной зрелости ШМ, при первичной слабости родовых сил. Он вызывает более мягкое сокращение матки без спастического компонента, устраняет венозный застой в синусовых коллекторах, что способствует лучшему артериальному кровоснабжению матки, плаценты и опосредованно – плода. Препараты ПГЕ2 менее эффективны при слабости потуг, ослаблении родовой деятельности в конце периода раскрытия. Методика введения препаратов ПГЕ2 сходна с родостимуляцией окситоцином.

Акушерка по назначению врача также проводит профилактику гипоксии плода, обезболивание, профилактику септических осложнений в родах, усиление энергетики матки и клеточного дыхания (витамин B1, актовегин, препараты кальция и др.).

Внутривенное капельное введение окситоцина и простагландинов продолжается в течение родов и 30 мин в раннем послеродовом периоде.

Введение родостимулирующих средств в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо ввиду опасности гипотонического кровотечения.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.