text
Портал для медицинских работников

Акушерская тактика при аномалиях родовой деятельности (окончание)

  • 15 октября 2010
  • 43

Вторичная слабость родовой деятельности

Вторичной слабостью родовых сил считают такую аномалию родовой деятельности, при которой первоначально вполне нормальные и сильные схватки ослабевают, становятся все реже, короче и постепенно могут прекратиться вообще. Тонус и возбудимость матки снижаются. Раскрытие маточного зева, достигнув 5–6 см, более не прогрессирует, предлежащая часть плода по родовому каналу не продвигается. Этот вид слабости родовой деятельности развивается чаще всего в активную фазу родов или в конце периода раскрытия, или в периоде изгнания плода. Вторичная гипотоническая слабость родовой деятельности является следствием утомления роженицы или наличия препятствия, останавливающего роды.

Клиническая картина. Удлинение родов происходит чаще всего в конце первого периода или в периоде изгнания плода. Предлежащая головка плода не опускается в полость таза и на тазовое дно, находится только большим сегментом в плоскости входа в малый таз, в широкой или узкой части полости малого таза. Роженица преждевременно тужится, пытаясь ускорить рождение ребенка. Слабость потуг наблюдают при: неполноценности мышц брюшного пресса у многорожавших женщин; дефектах передней брюшной стенки (расхождение прямых мышц живота, грыжа белой линии), а также при крупных размерах плода; заднем виде затылочного предлежания; переднетеменном асинклитическом вставлении; разгибательных предлежаниях; низком поперечном стоянии стреловидного шва; тазовом предлежании и др.

Факторы риска: крупный плод, неправильное вставление головки, тазовое предлежание, анатомически узкий таз, гипоксия плода, рубец на матке, возраст первородящей 30 лет и старше, отягощенный перинатальными потерями анамнез, гестоз, тяжелые экстрагенитальные и нейроэндокринные заболевания, переношенная беременность и запоздалые роды, преждевременные роды. Во всех этих случаях целесообразно расширять показания к кесареву сечению. И только при уверенности в благополучном исходе родов для матери и плода у здоровых молодых или повторнородящих женщин роды продолжают вести через естественные родовые пути.

Диагностика. Вторичная слабость родовой деятельности диагностируется на основании оценки схваток, раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части. Динамичное наблюдение за этими параметрами с помощью наружного и внутреннего акушерского исследования вполне позволяет своевременно поставить правильный диагноз. Однако гистерография и кардиомониторный контроль дают больше объективной информации о характере схваток и одновременно помогают избежать малейших признаков неблагополучия плода, что имеет большое значение для выбора тактики ведения родов.

Очень важно провести дифференциальную диагностику между слабостью родовой деятельности и клиническим несоответствием размеров таза матери и головки плода.

Лечебная тактика. Если плодный пузырь цел, то лечение начинают со вскрытия плодного пузыря. Возможно, это приведет к усилению родовой деятельности и других вмешательств не потребуется.

Когда вторичная слабость диагностируется у утомленной роженицы в I периоде родов и при хорошем состоянии плода, лечение начинают с предоставления короткого отдыха (сна). После пробуждения начинают родостимуляцию в/в введением сокращающих матку средств.

Если вторичная слабость наступает, когда головка находится в широкой части или узкой части полости малого таза или в выходе из малого таза, родостимуляционную терапию назначают сразу. Чем выше стоит головка, тем активнее должна быть стимуляция (в/в введение ПГF и окситоцина). Если головка стоит в узкой части полости малого таза или в выходе из малого таза, можно ограничиться подкожными инъекциями окситоцина.

Отсутствие или недостаточный эффект от медикаментозной родостимулирующей терапии, внутриутробная гипоксия плода – показания для оперативного родоразрешения. В зависимости от сложившейся акушерской ситуации производят кесарево сечение, накладывают акушерские щипцы или вакуум-экстрактор, производят перинео- или эпизиотомию. При наличии сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии кесарево сечение осуществляют сразу после установления диагноза вторичной слабости родовой деятельности, не прибегая к родостимулирующей терапии.

Лечение слабости родовых сил включает: в/в капельное введение окситоцина 5 ЕД; спазмолитики (спазган 5 мл); транквилизаторы (реланиум 2 мл); обезболивание (промедол 2% – 2 мл, эпидуральную анестезию); для улучшения состояния плода – актовегин 5 мл, пирацетам 2 мл; медикаментозный сон в разных комбинациях в зависимости от акушерской ситуации.

Акушерка при внимательном наблюдении за родами должна уметь выявить отклонения от физиологического течения, оценить эффективность родостимуляции, состояние плода в родах, выявить осложнения при родостимуляции и сразу доложить врачу. При передозировке окситоцина, появлении судорожных схваток или тетануса надо сразу прекратить его введение и при необходимости ввести β-миметики (партусистен) или дать глубокий наркоз.

Чрезмерно сильная родовая деятельность

Клиническая картина и диагностика. Чрезмерная родовая деятельность с быстрым или стремительным течением родов встречается сравнительно редко. Она проявляется чрезвычайно сильными схватками или быстрым чередованием схваток (более 5 схваток за 10 мин) и повышенным тонусом матки. При этом наблюдают быстрое раскрытие ШМ (7 см/ч) и столь же быстрое поступательное движение плода по родовым путям (рис. 2). Данная патология встречается обычно у повторнородящих с повышенной общей возбудимостью нервной системы (неврастения, истерия, тиреотоксикоз). Импульсы, поступающие из матки в подкорку мозга, у таких женщин недостаточно регулируются корой головного мозга. Роды протекают в течение 1–3 ч (стремительные роды).

В ряде случаев вследствие чрезмерной сократительной деятельности матки роды застигают женщину врасплох и наступают вне родовспомогательного учреждения.

Осложнения для плода. При бурном развитии родовой деятельности нарушается маточно-плацентарное кровообращение, как правило, наступает гипоксия плода. Вследствие быстрого продвижения по родовым путям у плода могут возникать различные травмы: кефалогематомы, отрыв намета мозжечка, кровоизлияния внутричерепные, в спинной мозг, под капсулу печени, в надпочечники, переломы ключицы и др.

Осложнения для матери. Быстрое или стремительное течение родов является причиной серьезных травм у матери в виде обширных разрывов ШМ, влагалища, промежности, расхождения лонного сочленения. Кроме того, при стремительном продвижении плода по родовым путям, особенно при абсолютной или относительной короткости пуповины, возможна преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты со всеми неблагоприятными последствиями для матери и плода. Результатом быстрого опорожнения матки может быть развитие гипотонии матки в последовом и раннем послеродовом периодах, приводящей к кровотечениям.

Лечебная тактика. Основные усилия акушера должны быть направлены на снятие повышенной активности матки.

Применяют препараты, обладающие β-адреномиметической активностью (партусистен, ритодрин, алупент и др.). Эти средства относятся к группе так называемых токолитических веществ. Второй период родов ведут на боку. При угрозе разрыва промежности проводят рассечение промежности.

Если в анамнезе пациентки были уже стремительные роды с неблагопрятным исходом для плода, показано кесарево сечение в плановом порядке.

Дискоординированная родовая деятельность

Диагностика. Данная патология может проявиться по-разному, в зависимости от характера и степени выраженности нарушения согласованности в сокращениях различных отделов матки. В очень редких случаях возникает так называемая тетания матки (полный спазм ее мускулатуры) – чрезмерно длительное сокращение матки, охватывающее все ее отделы.

В ряде случаев путем многоканальной гистерографии удается выявить нарушение тройного нисходящего градиента и доминанты дна, т. е. дискоординацию сократительной деятельности по вертикали. Волна сокращения начинается не в верхних отделах матки, а в нижнем ее сегменте и распространяется не сверху вниз, а снизу вверх, проявляется доминанта нижнего сегмента матки. Во время схватки ШМ уплотняется, вместо растяжения.

По данным многоканальной гистерографии удается диагностировать дискоординацию сократительной деятельности матки по горизонтали, т. е. отсутствие согласованности в сокращениях ее правой и левой половины.

Еще одной формой дискоординированной деятельности ШМ является дистоция ШМ. Эта патология развивается преимущественно у женщин, начинающих рожать при отсутствии оптимально выраженной "зрелости" ШМ или при рубцовых изменениях в ШМ в результате перенесенных в прошлом воспалительных заболеваний, травм, хирургических вмешательств.

При биологической незрелости родовых путей, излившихся околоплодных водах роды, как правило, заканчивались кесаревым сечением, несмотря на проводимую комплексную терапию. В ряде случаев при созревающей ШМ и слабых схватках после родостимуляции развивается дискоординация родовой деятельности, область внутреннего зева уплотняется, проводимое лечение остается неэффективным, и роды заканчиваются операцией кесарево сечение.

Клиническая картина. При дискоординированной родовой деятельности обращает на себя внимание беспокойное поведение роженицы, жалующейся на болезненные схватки. Болевые ощущения локализуются преимущественно в области крестца, а не внизу живота, как при неосложненном течении родов. Отмечается нарушение маточно-плацентарного кровообращения, являющегося причиной развития гипоксии плода.

Одним из ведущих признаков дискоординированной родовой деятельности является полное или почти полное отсутствие нарастания степени раскрытия ШМ, несмотря на кажущиеся активные родовые схватки, появляющиеся на фоне повышенного тонуса матки. Внутреннее акушерское исследование в подобных случаях дает возможность выявить изменения в ШМ, характерные для начальных этапов первого периода (укорочение или сглаживание ШМ и раскрытие ее зева в пределах 2–4 см). Обращает на себя внимание необычное состояние краев зева (толстые и малоподатливые либо тонкие, но "натянутые в виде струны"). При отсутствии должного лечения в дальнейшем присоединяется отек краев маточного зева, и увеличение степени его раскрытия наступает лишь после глубоких разрывов ШМ.

Лечебная тактика. При дискоординированной родовой деятельности основные лечебные мероприятия должны быть направлены на упорядочение сократительной активности матки. Совершенно недопустимо назначать родостимулирующую терапию (окситоцин). Такое лечение не только не дает положительного эффекта, но и усугубляет патологическое состояние матки.

Для лечения дискоординации родовой деятельности используют эпидуральную анестезию, медикаментозный сон с последующей амниотомией. Для лечения дистоции ШМ вследствие недостаточной ее “зрелости” применяют ПГЕ2 и препараты, дающие выраженный спазмолитический эффект (бускопан, спазган, галидор, баралгин).

При дистоции, обусловленной рубцовыми изменениями ШМ, показано плановое родоразрешение путем операции кесарево сечение.

Тетанус матки

Клиническая картина и диагностика. Тетания матки встречается редко. При ней матка совершенно не расслабляется, а все время остается в состоянии тонического напряжения, одновременно возникают несколько водителей ритма в различных участках матки. Сокращения различных отделов матки не совпадают друг с другом. Отсутствует суммарный эффект действия от сокращения матки, что приводит к замедлению и остановке родов.

Такая патология может возникнуть при клинически узком тазе, акушерских операциях (поворот плода на ножку, наложение акушерских щипцов) или передозировке окситоцина.

Из-за существенного нарушения маточно-плацентарного кровообращения развивается выраженная гипоксия плода, происходит нарушение его сердечной деятельности. Степень раскрытия маточного зева уменьшается по сравнению с данными предыдущего влагалищного исследования. У роженицы может повышаться температура тела и развиться хорионамнионит, ухудшающий прогноз для матери и плода. Дифференцировать тетанию матки надо с угрожающим или начавшимся разрывом матки, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

Лечебная тактика. Наркоз. Часто после наркоза родовая деятельность нормализуется, и роды заканчиваются самопроизвольно. При тетании матки, являющейся симптомом ее разрыва, при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, механическом препятствии прохождению плода показано кесарево сечение. При передозировке окситоцина показано в/в капельное введение токолитиков (партусистен).

Широкий арсенал средств и методов терапии аномалий родовой деятельности даже при правильном применении не дает гарантии завершения родов через естественные родовые пути. В этих случаях закономерно возникает вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения.

Профилактика аномалий родовой деятельности

  1. Тщательное соблюдение лечебно-охранительного режима.
  2. Бережное и безболезненное ведение родов.
  3. Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам, обучение методам мышечного расслабления, контролю за тонусом мускулатуры, навыкам снижения повышенной возбудимости.
  4. Ночной сон беременной должен составлять 8–10 ч, дневной отдых – не менее 2–3 ч.
  5. Длительное пребывание беременной на свежем воздухе, рациональное питание.

Выводы

1. Аномалии родовой деятельности возникают на фоне недостаточной готовности организма матери к родам.

2. Акушерка должна внимательно изучать анамнез, чтобы предвидеть развитие аномалий родовой деятельности.

3. При хронической гипоксии плода и несвоевременном излитии околоплодных вод на фоне биологической незрелости родовых путей терапия аномалий родовой деятельности может быть неэффективной, что требует оперативного родоразрешения.

4. При наличии факторов риска по развитию слабости и дискоординации родовой деятельности необходимо мониторное наблюдение за схватками и состоянием сердечной деятельности плода, контроль продолжительность безводного периода с момента поступления в родблок для своевременного оперативного родоразрешения.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.