text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Синдром головокружения

  • 15 июля 2012
  • 29

Головокружение (ГК) – одна из частых жалоб, которая заставляет больного обратиться за медицинской помощью. В различных возрастных группах частота этой жалобы составляет 5–30%.

ГК – это ощущение нарушенной ориентации тела в пространстве, вращения больного или окружающих предметов. Оно может быть симптомом большого числа заболеваний, как доброкачественных, так и угрожающих жизни.

Внимание! Уже доступны новые образцы! Не забудьте скачать!: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

В основе ГК лежит поражение вестибулярного аппарата, которое может возникать на уровне вестибулярного анализатора от лабиринта до корковых отделов головного мозга. Причиной ГК является дисбаланс сенсорной информации – вестибулярной, зрительной, проприоцептивной, поступающей от основных афферентных систем, обеспечивающих пространственную ориентацию.

Классификация ГК

Существует много различных классификаций вестибулярных нарушений в зависимости от уровня поражения.

Так, по классификации Н.С. Благовещенской, вестибулярные синдромы делятся на периферические и центральные.

При периферическом ГК всегда отмечается односторонний спонтанный нистагм, сопровождающийся гармоничным отклонением рук и туловища в противоположную нистагму сторону. Периферический нистагм может быть I, II и III степени, однако при этом направлен в одну сторону. Периферическое ГК часто сопровождается слуховыми и вегетативными нарушениями, которые обусловлены тесной анатомической связью.

Центральные ГК всегда сопровождаются двусторонним спонтанным нистагмом, руки и туловище отклоняются в сторону очага в головном мозге, редко сопровождаются снижением слуха, но чаще протекают на фоне головной боли, светобоязни, повышения АД. Иногда центральный вестибулярный синдром проявляется длительными вегетативными симптомами в виде тошноты и неукротимой рвоты, что указывает на поражение вестибуловегетативных путей в стволе головного мозга.

Общая система кровоснабжения лабиринта, корешка и вестибулярных ядер приводит к тому, что многие заболевания головного мозга, особенно сосудистая патология, способствуют развитию сочетанных (периферических и центральных) вестибулярных синдромов:

  1. заболевания, вызывающие поражение кохлеарной и вестибулярной порций VIII нерва только на периферии:
    • болезнь Меньера;
    • тромбоз, спазм и кровоизлияние в артериях лабиринта;
    • неврит VIII нерва (токсический, инфекционный);
    • лабиринтит;
    • воспалительные поражения внутреннего уха;
    • вирусные поражения, герпетическая инфекция;
  2. заболевания, вызывающие поражение слуховых и вестибулярных образований, как на периферии, так и в ЦНС:
    • невринома VIII нерва и другие опухоли мостомозжечкового угла;
    • арахноидит мостомозжечкового угла, арахноэнцефалит;
    • черепно-мозговая травма;
  3. заболевания, вызывающие поражение только центральных кохлеовестибулярных образований:
    • сосудистые нарушения в вертебробазилярной системе;
    • арахноэнцефалит, абсцесс мозга;
    • опухоли мозга самой различной локализации, не поражающие корешок VIII нерва;
    • демиелинизирующие и дегенеративные заболевания ЦНС;
    • эпилепсия.

Другие классификации выделяют два вида ГК: системное и несистемное.

Кажущееся вращение окружающих предметов или собственного тела в одной плоскости пространства называют системным ГК, причинами которого могут быть:

  • поражение лабиринта, корешка кохлеарного нерва, т. е. периферический вестибулярный синдром;
  • поражение центральных отделов вестибулярного анализатора (вестибулярного ядра в стволе, коркового представительства в височной доле).

Причинами несистемного ГК могут быть поражение других центральных структур, взаимодействующих с вестибулярным анализатором (мозжечка, подкорково-гипоталамической системы, коры лобной, теменной, затылочной долей). Для несистемного ГК характерно ощущение неустойчивости, проваливания, падения.

Также вестибулярное головокружение бывает:

  • приступообразным, эпизодическим (вертиго), возникающим при поражении периферического или центрального отдела вестибулярного анализатора;
  • постоянным – развивающимся при применении ототоксических лекарственных препаратов, при повреждении структур мозга, отвечающих за вестибулоокулярные рефлексы.

Классификация ГК по уровням поражения предполагает:

  • лабиринтный уровень поражения (сопровождается слуховыми нарушениями);
  • корешковый уровень (поражение нерва в области внутреннего слухового прохода);
  • стволовой уровень (как правило, сопровождается симптоматикой со стороны других черепно-мозговых нервов).

Характер ощущений, которые больные описывают как ГК, можно отнести к следующим категориям:

  • обморок и предобморочное состояние (несистемное ГК);
  • вестибулярное ГК;
  • нарушение равновесия;
  • психогенное ГК.

Несистемное ГК

Этот тип ГК проявляется внезапно наступающей общей слабостью, ощущением дурноты, пустоты, “потемнением в глазах”, тошнотой, дискомфортом, “легкостью в голове”, звоном в ушах, предчувствием неминуемой потери сознания (обморок). Жалобы сочетаются с вегетативно-висцеральными нарушениями: бледностью кожных покровов, сердцебиением, тошнотой, потемнением в глазах, холодным потом. Такой вариант ГК несистемного характера характерен для предобморочных состояний и обмороков различной природы. Предобморочные состояния не всегда переходят в обморок (это зависит от скорости и степени падения АД). Они могут часто повторяться, тогда основной жалобой больных будет ГК.

Предобморочные состояния и обмороки бывают двух типов: нейрогенные и соматогенные.

Обмороки разделяют на:

  • вазодепрессорный (вазовагальный);
  • гипервентиляционный;
  • связанный с гиперчувствительностью каротидного синуса;
  • ситуационный;
  • ортостатический и др.

Во всех этих случаях ощущение дурноты свидетельствует о предчувствии потери сознания.

Самый частый вид обморочных состояний – вазодепрессорный – обычно провоцируется стрессовыми воздействиями (боль, вид крови, страх, духота и др.). Психогенная гипервентиляция может приводить к респираторному алкалозу с типичными симптомами: ГК, легкая головная боль, онемение и покалывание в лице и конечностях, зрительные нарушения, мышечный спазм, сердцебиение. Такие больные жалуются также на стеснение в груди, неспособность сделать глубокий вдох, чувство “нехватки воздуха”.

Ортостатические обмороки имеют нейрогенное и соматогенное происхождение. Нейрогенные развиваются на фоне первичной периферической вегетативной недостаточности и имеют хроническое течение, проявляются при ортостатической гипотензии, синдроме Шая–Дрейджера, множественной системной атрофии. Соматогенные обмороки развиваются на фоне вторичной периферической вегетативной недостаточности и имеют острое течение, проявляются при сахарном диабете, амилоидозе, хронической почечной недостаточности, алкоголизме, болезни Аддисона, при применении некоторых лекарственных препаратов (ганглиоблокаторы, гипотензивные препараты, некоторые агонисты дофаминовых рецепторов). Ортостатические обмороки возникают также при органической патологии сердца и сосудов: аортальном стенозе, желудочковой аритмии, тахикардии, фибрилляции.

При падении АД на фоне заболевания церебральных сосудов часто развивается ишемия в области ствола головного мозга. Для нее характерны стволовые феномены и ГК несистемного характера:

  • ощущение смещения окружающей обстановки при поворотах головы;
  • предобморочное состояние с ощущением дурноты без очаговой неврологической симптоматики;
  • синдром Унтерхарншайдта (приступы предобморочных состояний с последующей потерей сознания, возникающие при поворотах головы или при определенном положении головы);
  • “дроп-атаки” в виде приступов внезапной резкой слабости в конечностях (ногах), которые не сопровождаются потерей сознания.

Предрасполагающими факторами к несистемным ГК являются:

  • артериальная гипотония;
  • астенические состояния после острых инфекционных и соматических заболеваний;
  • хронические соматические заболевания;
  • состояния, связанные со снижением объема крови (анемия, острая кровопотеря, гипопротеинемия и низкий объем плазмы, дегидратация).

Вестибулярное (системное, истинное) ГК

Этот вид ГК чаще носит зрительный характер в виде иллюзии движения окружающих предметов в определенном направлении, что считается специфичным признаком дисфункции вестибулярной системы. Возникает при поражении вестибулярной системы на любом уровне: от внутреннего уха в пирамидке височной кости, вестибулярного нерва, мосто-мозжечкового угла, ствола головного мозга до подкорковых структур и коры головного мозга в височных и теменных долях.

Такое ГК сопровождается характерным вестибулярным симтомокомплексом:

  • ощущения вращения, падения, наклона или раскачивания собственного тела или окружающих предметов;
  • иллюзия движений собственного тела или окружающих предметов;
  • при остром головокружении возникают вегетативные симптомы – тошнота, рвота, повышенное потоотделение;
  • чувство страха;
  • нарушение равновесия;
  • нистагм (иногда приводит к нечеткости зрения).

Любые поражения вестибулярного аппарата на периферическом уровне (от внутреннего уха и вестибулярного нерва до мосто-мозжечкового угла и ядер вестибулярного нерва в стволе головного мозга) сопровождаются не только вестибулярным симптомокомплексом, но и нарушением слуха (болезнь Меньера, лабиринтит, невринома VIII нерва и др.), т. к. на этом уровне вестибулярный и слуховой нервы идут вместе, образуя VIII пару черепно-мозговых нервов. Таким образом, острый характер ГК и снижения слуха без других неврологических знаков – характерный симптом поражения периферических отделов вестибулярной системы (синдром Меньера).

Синдром Меньера состоит из вестибулярных и слуховых компонентов. К вестибулярным компонентамотносятся: вестибулярное (системное) ГК, спонтанный нистагм, вестибулярная атаксия, тошнота, рвота, потливость и другие вегетативные нарушения. ГК за несколько минут достигает максимума и затем постепенно, в течение нескольких часов, проходит. К слуховым компонентам относятся: шум, звон в ухе и понижение слуха не стороне поражения. Нарушения слуха на ранних стадиях заболевания регрессируют полностью, а в последующем становятся необратимыми.

Болезнь Меньера. В основе патогенеза заболевания лежит повышение давления внутри лабиринта. Повышенное внутрилабиринтное давление затрудняет проведение звуковой волны в жидкостях лабиринта, а также ухудшает трофику лабиринтных рецепторов. Периодически возникающее повышение давления сопровождается лабиринтным кризом, обусловленным резким угнетением сенсорных клеток лабиринта, что клинически проявляется в виде меньеровского приступа.

Клиническая картина классической формы болезни Меньера характеризуется:

  • приступами системного ГК, сопровождающегося тошнотой и рвотой;
  • ощущением заложенности, давления, распирания в ухе и часто снижением слуха (как правило, на одно ухо);
  • шумом в ушах.

Приступы могут повторяться с различной частотой. У большинства пациентов четко прослеживается фазность заболевания: чередование периодов частых приступов с периодами благополучия. В фазе обострения в течение нескольких недель приступы могут повторяться многократно, в промежутках между ними вестибулярные расстройства полностью не исчезают, а только стихают. В период ремиссии, продолжающейся в течение нескольких месяцев и даже лет, состояние улучшается, и больные становятся трудоспособными.

Наиболее частой причиной системного ГК является доброкачественное позиционное пароксизмальное ГК (ДППГ). Этиология заболевания в большинстве случаев остается неизвестной. Предполагается, что ДППГ может возникать после черепно-мозговой травмы или в результате вирусной инфекции. Женщины болеют примерно в 2 раза чаще мужчин. Заболевание может начаться в любом возрасте, чаще – в 50–60 лет. С возрастом частота ДППГ увеличивается. Обычно больные жалуются на возникновение ГК при быстром изменении положения головы и тела, когда больной находится в горизонтальном положении, при поворотах в постели, при наклоне вперед и запрокидывании головы назад. По этой причине ГК сильнее утром. Продолжаются приступы от нескольких секунд до 1 мин и проходят самостоятельно. Однако после приступа в течение нескольких часов или даже дней больные нередко отмечают несистемное ГК, слабость или ощущение неустойчивости. Иногда сильное ГК возникает ночью, во время сна, заставляя больного проснуться. ГК может сопровождаться тошнотой и рвотой.

ДППГ обычно развивается после инфекций среднего уха, черепно-мозговой травмы или оперативных вмешательств на ухе. Течение доброкачественное: периоды обострения, когда приступы повторяются ежедневно, сменяются спонтанной ремиссией, которая может продолжаться несколько лет.

Для диагностики проводят специальные пробы, выявляющие позиционное головокружение.

ГК при нарушениях церебральной гемодинамики.Сочетание системного ГК с очаговой неврологической симптоматикой характерно для нарушения кровообращения в вертебро-базилярном бассейне, а также опухолей мосто-мозжечкового угла и задней черепной ямки.

Вертебро-базилярная недостаточность– относительно частая причина ГК, особенно у пожилых пациентов. Она чаще всего развивается в результате атеросклероза базилярной, позвоночной или подключичной артерий, реже – в результате васкулита или нарушения реологических свойств крови.

При вертебро-базилярной недостаточности ГК обычно возникает внезапно и сохраняется в течение нескольких минут, часто сочетается с тошнотой и рвотой, с другими симптомами ишемии в вертебро-базилярном бассейне.

ГК при вертебро-базилярной недостаточности, как правило, сопровождается:

  • головной болью, характер и локализация которой отличаются большим разнообразием;
  • шумом в ушах или голове;
  • снижением памяти.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения, или транзиторные ишемические атаки (ТИА), в вертебро-базилярном бассейне в большинстве случаев связаны с кардиогенной или артерио-артериальной эмболией, реже с гемодинамической недостаточностью, васкулитом или коагулопатией. ГК при ТИА всегда сопутствуют другие симптомы поражения ствола головного мозга или мозжечка: двоение, дизартрия, падения, нарушение сознания, слабость и онемение в конечностях, атаксия. Продолжительность очаговой симптоматики при ТИА чаще всего составляет 5–20 мин, частота приступов может достигать нескольких раз за сутки.

Системное ГК, тошнота и рвота являются наиболее ранними симптомами ишемии в бассейне передней нижней мозжечковой артерии, приводящей к развитию инфаркта каудальных отделов покрышки варолиева моста. Аналогичные симптомы наблюдаются и при инфаркте мозжечка. Однако в этом случае ГК, как правило, продолжается несколько дней и развивается у лиц, имеющих факторы риска: артериальную гипертонию, сахарный диабет, гиперлипидемию. Системное ГК может быть единственным симптомом ишемического или даже геморрагического (гематома) инсульта мозжечка.

Преходящая дизартрия или атаксия смешанного вестибулярно-мозжечкового характера на фоне ГК свидетельствуют об ишемии ствола головного мозга. Вестибулярное ГК и нарушение равновесия – частые симптомы стволового инсульта (синдромы Валленберга–Захарченко, Гасперини и др.). Обычно острое нарушение кровообращения в вертебро-базилярной системе, кроме вестибулярных расстройств, сопровождается нарушениями артикуляции, фонации, глотания или диплопией.

Острое ГК – постоянный симптом боковых инфарктов ствола вследствие окклюзии позвоночной или задней нижней мозжечковой артерии. Преходящее ГК возможно у больных с аневризмой базилярной артерии или ангиомой мозгового ствола, а также у больных с атеросклерозом позвоночных артерий, также в результате преходящей ишемии мозгового ствола.

Острое системное ГК, как изолированное, так и в сочетании с внезапно развившейся глухотой, характерно для инфаркта лабиринта. Глухота в этом случае необратима, а выраженность вестибулярных расстройств постепенно уменьшается.

Повторяющиеся в течение нескольких лет или месяцев приступы системного ГК в отсутствие других симптомов поражения ствола крайне редко бывают результатом нарушения церебральной гемодинамики. В таких случаях необходимо искать другую причину ГК.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
3 дня
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
№340987

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.