text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Нарушение пищеварения у детей раннего возраста

  • 15 июля 2012
  • 91

Расстройство пищеварения, возникающее в результате несоответствия объема или состава пищи физиологическим возможностям ЖКТ, называется диспепсией (греч. dys- — приставка, означающая нарушение, расстройство, + pepsis — пищеварение).

Медицинский персонал, работающий с младенцами, часто встречается с проявлениями диспепсии. Клинические симптомы ее многообразны, и связано это с характером питания и анатомо-физиологическими особенностями ЖКТ детей раннего возраста. Трудно представить ребенка, у которого никогда не было колик, срыгивания, неустойчивого стула в виде послабления или запоров. Такие проявления могут встречаться однократно, длительно или быть первыми симптомами заболевания не только ЖКТ, но и других органов и систем.

Классификация

В литературе описаны четыре формы диспепсии:

  • простая (вызвана алиментарными нарушениями: количественная и качественная перегрузка, несоответствующее возрасту питание, неправильная техника вскармливания);
  • функциональная (связана с функциональными особенностями ЖКТ младенца);
  • токсическая (диспепсия на фоне алиментарных нарушений, сопровождающаяся токсическим синдромом);
  • парентеральная (сопутствует какому-либо заболеванию).

Подавляющее большинство диспепсических нарушений у детей являются функциональными. Они занимают ведущее место в структуре патологии органов пищеварения.

Клиническая картина

К клиническим проявлениям диспепсии относится синдром срыгивания и периодической рвоты, синдром кишечной колики (метеоризм в сочетании со схваткообразными болями в животе и криком), снижение аппетита и отказ от еды, связанные в основном с коликами, а также послабление стула или запор. Описанные симптомы длятся от нескольких минут до нескольких часов после приема пищи и могут носить упорный характер. При функциональной диспепсии общее состояние ребенка не нарушено, и младенец, как правило, имеет хороший аппетит и удовлетворительную прибавку массы тела. В то же время длительное расстройство создает благоприятные условия для формирования заболеваний, связанных с нарушением пищеварения (как пример – белково-энергетическая недостаточность).

Этиология и патогенез

К факторам, способствующим развитию диспепсии у детей первого года жизни, относятся:

  • морфофункциональные особенности ЖКТ;
  • ферментативная недостаточность;
  • моторные нарушения ЖКТ;
  • алиментарные причины;
  • пищевая аллергия;
  • пищевая непереносимость (реакция на химические вещества в пище, на пищевые раздражители).

К моменту рождения ЖКТ ребенка имеет морфофункциональные особенности, однако неправильно говорить о его незрелости у доношенных младенцев. Пищеварительная система новорожденного ребенка полностью приспособлена к тому, чтобы переваривать и усваивать грудное молоко женщины. Как правило, у детей, получающих естественное вскармливание, значительно реже встречаются проявления диспепсии. Молоко матери содержит все питательные вещества, витамины и минералы в таком виде, чтобы они лучше могли усвоиться в кишечнике и попасть в организм ребенка, способствуя адаптации к внеутробному существованию и обеспечивая полноценный рост и развитие.

Для понимания причин, способствующих развитию функциональной диспепсии, необходимо представлять анатомо-физиологические особенности ЖКТ и ферментативной системы у детей раннего возраста:

  • желудок расположен горизонтально;
  • мышечная оболочка развита слабо;
  • кардиальная часть и дно желудка, в отличие от пилорического отдела, не развиты;
  • вход в желудок расположен над диафрагмой и отсутствует плотный обхват пищевода ножками диафрагмы;
  • угол между абдоминальной частью пищевода и прилегающей к нему стенкой желудка недостаточно выражен;
  • клапан Губарева (слизистая оболочка желудка, вдающаяся в полость пищевода и препятствующая обратному забросу пищи) развивается к 8–9 мес жизни;
  • кардиальный сфинктер функционально не полноценен;
  • иннервация и моторная активность несовершенны.

В связи с этими особенностями желудок младенца имеет вид “открытой бутылки”, что способствует забросу его содержимого в пищевод даже при смене положения ребенка из вертикального в горизонтальное. Поэтому после кормления детям первых месяцев жизни рекомендуется придавать несколько возвышенное положение.

Физиологический объем желудка при рождении составляет всего 7 мл. На 4-е сутки жизни на фоне энтерального питания объем желудка увеличивается до 40 мл, а к 10-му дню жизни – до 80 мл. В дальнейшем ежемесячная прибавка объема составляет в среднем 25 мл.

После рождения активность пищеварительных ферментов желудка низкая, а уровень кислотности высокий. Связано это с тем, что для новорожденных и детей первых месяцев жизни, находящихся на грудном вскармливании, важен аутолитический компонент пищеварения, при котором частично гидролиз питательных веществ осуществляется за счет ферментов, содержащихся в женском молоке. Активности этих ферментов достаточно для переваривания белков грудного молока. Под их влиянием казеины створаживаются в нежные мелкие хлопья и расщепляются.

Уровень панкреатической липазы также низкий, поэтому главную роль в переваривании жиров у ребенка на первом году жизни играет липаза грудного молока. Этот факт частично объясняет неполное расщепление и всасывание жиров у детей, находящихся на искусственном вскармливании, в связи с чем отмечается частая стеаторея (при копрологическом исследовании кала выявляется большое количество жирных кислот, мыла, нейтрального жира). Активность панкреатической альфа-амилазы постепенно увеличивается с введением продуктов прикорма, но достигает величин, свойственных взрослому человеку, только к 4–5 годам.

В функциональном отношении выделение желчных кислот печенью невелико, что может также служить причиной стеатореи (увеличения жиров в кале) у детей, находящихся на искусственном и смешанном вскармливании.

Таким образом, у детей первого года жизни наблюдаются:

  • низкая секреторная функция слюнных желез;
  • высокий желудочный рН;
  • низкая активность протеолитических ферментов желудка (пепсина, ренина, гастриксина);
  • низкий уровень и значительная вариабельность активности панкреатических ферментов;
  • сниженное выделение желчных кислот.

Кишечное пищеварение осуществляется ферментами энтероцитов (эпителиальными клетками тонкой кишки) и ферментами поджелудочной железы. Кишечные ферменты, участвующие в переваривании углеводов, связаны с клеточной мембраной энтероцитов, из-за этого их уровень и активность зависят от состояния ворсинок кишечного эпителия. При действии повреждающих факторов на слизистую кишечника (бактерии, вирусы, гипоксия, длительное отсутствие энтерального питания и т. д.) эти ворсинки страдают, что влечет за собой снижение образования ферментов, нарушение процессов пищеварения, появление брожения.

Основными клиническими проявлениями нарушения кишечного пищеварения являются частый жидкий (водянистый) пенистый стул с характерным кислым запахом, кишечные колики, метеоризм, срыгивание. Клиническая картина у каждого ребенка индивидуальна. Иногда встречаются только отдельные симптомы, но всегда прослеживается четкая взаимосвязь клинической картины с употреблением молочных продуктов (грудное молоко, адаптированные молочные смеси, цельное коровье молоко).

Моторная функция кишечника складывается из маятникообразных движений, возникающих в тонкой кишке, за счет чего перемешивается ее содержимое, и перистальтических движений, продвигающих химус по направлению к толстой кишке. Для толстой кишки присущи и антиперистальтические движения, сгущающие и формирующие кал. Моторная функция кишечника у детей раннего возраста более активная, что способствует частому его опорожнению. У грудных детей продолжительность прохождения пищевой кашицы по кишечнику составляет 4–18 ч, а у детей старше года – около суток. В первый месяц жизни дефекация происходит обычно после каждого кормления – 5–7 раз в сутки, со 2-го месяца – 3–6 раз в сутки, ближе к году – 1–2 раза. У детей, находящихся на смешанном и искусственном вскармливании, опорожнение кишечника более редкое по сравнению с детьми, получающими только грудное молоко. У младенцев на первом году жизни дефекация происходит рефлекторно. После года ребенок постепенно приучается к тому, что дефекация становится произвольным актом.

Кал у детей, находящихся на грудном вскармливании, может быть кашицеобразным или в виде сметаны, желтого цвета, кислой реакции и кисловатого запаха. При искусственном вскармливании он более густой консистенции (может носить замазкообразный характер), более светлый, иногда с сероватым оттенком, нейтральной или даже щелочной реакции, с резким запахом. Золотисто-желтый цвет кала обусловлен присутствием билирубина, зеленоватые включения – биливердина.

При диспепсических расстройствах у детей в кишечник, как правило, поступает пища, недостаточно обработанная пищеварительными ферментами и не полностью расщепленная. Это создает условия для бродильных процессов и образования токсических продуктов. Измененный состав химуса ведет к раздражению слизистой оболочки и появлению в кале слизи. Кислоты взаимодействуют с солями (Са, Mg, Na, K), которые вступают в соединение с жирными кислотами, образуя мыла жирных кислот, имеющие в каловых массах вид беловатых непереваренных комочков.

Микрофлора кишечника также имеет важное значение для пищеварения, препятствует развитию патогенной флоры и участвует в синтезе ряда витаминов. Процесс заселения организма человека бактериями начинается с момента прохождения ребенка по родовым путям матери, и в постнатальном периоде состав флоры продолжает формироваться в течение первых 6 мес жизни. Грудное молоко содержит олигосахариды, которые являются ценнейшим пробиотическим фактором и стимулируют образование кишечных колоний Lactobacillus bifidus. Нежная лакто- и бифидофлора кишечника, формирующаяся в первые месяцы жизни, определяет в дальнейшем микробиоценоз и микробное равновесие ЖКТ. У младенцев, находящихся с рождения на искусственном вскармливании, создаются предпосылки для повышения активности условно-патогенной флоры, которая при оптимальных условиях развития составляет всего 0,6% от общего количества микроорганизмов, локализуется преимущественно в толстой кишке и представлена стафилококками (золотистым и эпидермальным), бактериями семейства Enterobacteriaceae (протей, клебсиелла, клостридии, энтеробактер), некоторыми видами дрожжевых грибов.

За последнее десятилетие выросла роль пищевой аллергии (ПА) в развитии симптомокомплекса, характерного для диспепсии детей раннего возраста. Ведущей причиной ПА является аллергия к белкам коровьего молока. Многочисленные исследования показали, что введение в рацион цельного белка коровьего молока (в составе смесей или нативного) в неонатальный период почти вдвое увеличивает частоту случаев его непереносимости на первом году жизни.

Несмотря на то что клинические проявления ПА достаточно разнообразны, у детей первого года жизни они имеют свои особенности в связи с вовлечением в патологический процесс не только кожных покровов, но и слизистой оболочки ЖКТ, приводя к гастроинтестинальным проявлениям: срыгиванию, рвоте, коликам, вздутию и боли в животе, снижению аппетита, отказу от еды, а также диарее или запору.

Диагностика

В диагностике диспепсии, кроме анамнеза и данных пищевого дневника, поможет лабораторно-инструментальное обследование:

  • копрологическое исследование кала + определение содержания углеводов в кале;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • эзофагогастродуоденоскопия (по показаниям);
  • определение иммунного статуса (IgG, IgА, IgМ);
  • аллергологическое обследование.

Лечение

Основой лечения диспепсии у детей раннего возраста является диетотерапия, которую можно дополнить общими мероприятиями по уходу (тепло на область живота, газоотводная трубочка в момент приступа колик и т. д.). Только при неэффективности этих мер назначается медикаментозное лечение. Но успех результата будет зависеть только от правильного подбора питания.

Если ребенок находится на грудном вскармливании, то медицинский персонал должен сделать все возможное, чтобы помочь наладить режим кормлений. Женщину необходимо научить правилам кормления малыша. Она должна получить информацию не только о том, какие продукты в данной ситуации не должна употреблять в пищу, но и о составе ее рациона, правильной организации режима дня и питания.

Становление лактации у матери и успешность грудного вскармливания зависят от правильного прикладывания ребенка к груди и эффективности сосания. На этом этапе основная задача медицинского персонала – научить женщину правильно кормить малыша. Нежелательны искусственные ночные перерывы, большинство детей первых месяцев жизни нуждаются в кормлении по ночам. Важным фактором является прикладывание младенца к груди по его требованию. Длительность кормления определяется ребенком, а не минутами. Сокращение пребывания младенца у груди матери оставляет его голодным, и он не успевает получить достаточное количество “заднего” жирного молока, отвечающего за насыщение. Главным критерием достаточности молока является стабильная ежемесячная прибавка массы тела и удовлетворительное самочувствие малыша. Такой подход к вскармливанию является максимально щадящим для ребенка, ограждает его от стресса и “неврозов” и уменьшает частоту нарушений со стороны ЖКТ.

Для детей с проявлениями диспепсии, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании, в настоящее время имеется широкий спектр специальных лечебных смесей.

При синдроме срыгивания и рвоты используются смеси, содержащие пищевые волокна. Они имеют более густую консистенцию, что уменьшает регургитацию пищи и, соответственно, препятствует срыгиванию. В качестве пищевых волокон обычно используется клейковина бобов рожкового дерева или рисовый крахмал.

Смеси антирефлюксные:

  • Nutricia – Nutrilon Antireflux (клейковина бобов рожкового дерева);
  • Friesland – Frisovom 1,2 (клейковина рожкового дерева);
  • Humana GmbH – Humana AR (клейковина бобов рожкового дерева);
  • Mead Johnson – Enfamil AR (прежелатиновый крахмал восковидного риса);
  • Semper – Lemolac (рисовый крахмал);
  • НIPP – БИО-рисовый отвар.

Все смеси этого ряда уменьшают частоту срыгивания и рвоты. Кроме того, наличие пищевых волокон помогает нормализовать моторику кишечника и способствует регулярности стула. Причем смеси, содержащие клейковину бобов рожкового дерева, имеют отчетливый послабляющий эффект и рекомендуются при тенденции к запорам. В то же время смесь Nutrilon Antireflux, имеющая казеиновую основу, и смеси, содержащие рисовый крахмал, обладают закрепляющим эффектом и рекомендуются для детей со склонностью к диарее.

Смеси, показанные при запорах:

  • Friesland – Frisovom 1,2 (клейковина рожкового дерева);
  • Humana GmbH – Humana AR (клейковина рожкового дерева);
  • Semper – Bifidus (лактулоза).

Послабляющим действием обладают и кисломолочные смеси:

  • Nutricia – Nutrilon кисломолочный 1,2;
  • Nestle – NAN кисломолочный 1,2;
  • ОАО Завод детских молочных продуктов "Лианозово" – Агуша кисломолочная 1,2.

Выраженным закрепляющим эффектом обладают лечебные смеси, в которых углевод лактоза частично или полностью замещен полимерами глюкозы (декстрин-мальтозой) – безлактозные смеси:

  • Nutricia – Nutrilon безлактозный (мальтодекстрин);
  • Nutricia – Nutrilon низколактозный (мальтодекстрин; лактоза 1,3 г/100 мл);
  • Nestle – Nan безлактозный (мальтодекстрин);
  • Humana GmbH – Humana ЛП (глюкоза, фруктоза, мальтоза; лактоза 1,1 г/100 мл);
  • Mead Johnson – Enfamil Лактофри (мальтодекстрин).

При диспепсии, связанной с непереносимостью белка коровьего молока, подбирают лечебную смесь в зависимости от тяжести симптомов и результатов аллергологического обследования:

  1. смеси на основе белкового эквивалента аминокислот:
    • Nutricia – Неокейт;
  2. смеси на основе глубокого гидролизата белка (казеиновые смеси):
    • Friesland – Frisopep АС;
    • Mead Johnson – Nutramigen;
    • Mead Johnson – Pregestimil;
  3. смеси на основе глубокого гидролизата сывороточного белка:
    • Nutricia – Nutrilon Пепти ТСЦ;
    • Nestle – Alfare;
    • Friesland – Frisopep;
  4. гипоаллергенные лечебно-профилактические смеси (содержат частично гидролизованный сывороточный белок):
    • Humana HA 1, 2, 3;
  5. смеси на основе изолята соевого белка (по данным ESPGHAN 2010, разрешено использование в питании детей после 7–8 мес жизни):
    • Nutricia – Nutrilon-соя;
    • Friesland – Frisosoy;
    • Humana GmbH – Humana-SL;
    • Mead Johnson – Enfamil-соя.

Эффективность лечебной смеси определяется при динамическом наблюдении за ребенком. Критерием адекватного питания является удовлетворительное состояние малыша и стабильная прибавка массы тела.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
3 дня
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
№340987

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.