text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Панкреатит у беременных

  • 15 июля 2012
  • 34

Беременность − физиологическое состояние организма, однако это также период повышенной нагрузки на все органы, особенно значительной для женщин, уже имеющих ту или иную патологию. Влияние беременности на функцию поджелудочной железы (ПЖ) до конца не установлено, поскольку считается, что панкреатиты у беременных встречаются нечасто. Вместе с тем распространенность панкреатита в популяции – как острого (ОП), так и хронического (ХП) и, прежде всего, алкогольного и билиарнозависимого, прогрессивно растет во всем мире и во всех возрастных группах, сопровождаясь увеличением смертности от осложнений этого заболевания.

Под ХП понимают прогрессирующее заболевание ПЖ, характеризующееся проявлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности ПЖ.

Показатели распространенности и летальности от панкреатита за последние 20 лет возросли втрое. Летальность от ХП составляет 12%, в т. ч. до 20% в течение первых 10 лет после первичного установления диагноза ХП и более 50% – через 20 лет. 15–20% больных погибают от осложнений, связанных с атаками панкреатита, другие – вследствие вторичных нарушений пищеварения и инфекционных осложнений. В среднем у 4% (до 8,3%) больных развивается рак ПЖ, а 10–20-летний анамнез ХП повышает риск развития рака ПЖ в 10–15 раз.

В России наблюдается рост заболеваемости ХП как среди взрослых (27–50 случаев на 100 000 населения), так и среди детей (9–25 случаев). ХП заметно “помолодел”: средний возраст на момент установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, среди заболевших на 30% увеличилась доля женщин. Принимая во внимание, что возраст беременных (первородящих и повторнородящих) в последнее время повышается, следует ожидать увеличения распространенности среди них различных вариантов панкреатита.

Распространенность панкреатита среди беременных

Данные по распространенности панкреатита среди беременных колеблются от 1:1000 до 1:12 000, однако в основном они касаются ОП или же всех случаев панкреатита. К тому же, одни исследователи анализируют случаи панкреатита только во время беременности, другие же включают и послеродовые случаи.

С накоплением опыта лечения панкреатита у беременных показатели материнской и перинатальной смертности при развитии у беременной панкреатита (как правило, речь идет о ОП), за последние десятилетия заметно уменьшились. Если в 1980-х гг. материнская смертность при развитии ОП достигала 37%, а перинатальная – 11–37%, то в 2007 г. материнская смертность от панкреатита не зарегистрирована, а перинатальная составила 0–18%.

Ретроспективный анализ случаев ОП у 96 беременных, находившихся на лечении в Парклендской мемориальной больнице Юго-западного университета Техаса, за 2000–2006 гг. показал, что распространенность ОП у беременных составила 0,1% от общего количества родов (96 232). Чаще он встречался у повторнородящих женщин с избыточной массой тела и желчнокаменной болезнью (ЖКБ). Материнская смертность при ОП у беременных составила, по данным исследования, 0,97% (1 случай), частота серьезных осложнений – 3,9%. В 5,4% случаев отмечены повторные эпизоды ОП во время одной беременности и в 6,6% – в первые 3 мес после родоразрешения. Исследование продемонстрировало, что ОП не оказывает отрицательного влияния на плод, но способствует увеличению неблагоприятных исходов беременности по сравнению с показателями среди беременных в целом. Самопроизвольный аборт (20%) и преждевременные роды (16%) имели место при развитии ОП в I триместре беременности. ДВС-синдром, приводящий к неблагоприятному исходу для женщины и плода, наблюдался в основном как осложнение панкреатита в III триместре.

По данным двух наиболее масштабных зарубежных исследований, различные виды панкреатита встречаются примерно в 1 случае на 3000 беременностей (0,03%), в т. ч. в 88% регистрируется ОП и в 12% – обострение ХП. Распространенность панкреатита увеличивается со сроком беременности и числом родов: 24% случаев панкреатита были зарегистрированы в I триместре беременности, 33% – во II и 43% – в III триместре. 63% случаев панкреатита отмечено у повторнородящих, в т. ч. в 36% случаев наблюдались рецидивы ХП во время предыдущих беременностей. Случаев материнской смертности среди анализируемого контингента пациенток (101 женщина) не зарегистрировано, но в 58% случаев отмечены преждевременные роды, в основном в группе пациенток с небилиарнозависимым (алкогольным и др.) панкреатитом. Перинатальная смертность составила 3,6%.

Этиология и патогенез

Основными причинами ХП являются билиарная патология, прием алкоголя, нарушения питания, курение, гипертриглицеридемия, инфекции, вирусы, паразитарные инвазии, прием ряда лекарств, аутоиммунные процессы и наследственные факторы. В развитии заболевания имеют значение хроническая ишемия и врожденные аномалии ПЖ, заболевания печени, патология сфинктера Одди, дуоденальная гипертензия, травмы и операции на органах брюшной полости, эндоскопические манипуляции (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография), токсические факторы в быту и на производстве, Helicobacter pylori, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, воспалительные заболевания кишечника, системные заболевания соединительной ткани и др.

В 20–30% случаев ХП развивается вследствие перенесенного ранее ОП, который не диагностируется в 60% случаев. Через год после перенесенного ОП различные изменения со стороны ПЖ выявляются более чем в 86% случаев. У 85% больных с клиникой ОП выявляется значительное повышение эхогенности ПЖ, свидетельствующее о фиброзе.

У беременных наиболее часто (66% ОП) выявляется билиарнозависимый вариант панкреатита (ЖКБ) с более благоприятным исходом по сравнению с другими формами заболевания. Из небилиарнозависимых вариантов панкреатита отмечены алкогольный (в 12,3% случаев); панкреатит, ассоциированный с гипертриглицеридемией; панкреатит, ассоциированный с гиперпаратиреоидизмом и гиперкальциемией; идиопатический панкреатит, а также случаи панкреатита, развившиеся у беременных с преэклампсией вследствие системных нарушений микроциркуляции.

ЖКБ наиболее часто вызывает развитие ОП или обострение ХП во время беременности, особенно при наличии мелких желчных камней, блокирующих сфинктер Одди и панкреатический проток. Во время беременности создаются условия для:

  1. манифестирования уже имеющейся ЖКБ (в т. ч. в виде желчной колики или острого холецистита, требующего экстренного оперативного и интенсивного консервативного лечения);
  2. повышения вязкости желчи с формированием билиарного сладжа и желчных камней;
  3. развития данной патологии на фоне свойственных беременности нарушений моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря (чаще – его гипокинезии с застоем желчи). Риск развития ЖКБ и ее осложнений увеличивается при повторных беременностях у женщин, страдающих хроническим холециститом, билиарными дисфункциями и имеющих несколько факторов риска.

При беременности вследствие гормональных перестроек в пузырной желчи концентрируется холестерин, увеличивается общее содержание желчных кислот и их секвестрация в желчном пузыре и в тонкой кишке, что обусловлено замедленной билиарной и кишечной моторикой. Это приводит к снижению секреции желчных кислот, их энтерогепатической циркуляции и уменьшению соотношения хенодезоксихолевой и холевой кислот. Все перечисленные изменения предрасполагают к осаждению холестерина в желчи.

При беременности увеличивается тощаковый и остаточный объем желчного пузыря из-за снижения его сократительной способности. Вследствие подобных изменений у 30% женщин к концу II триместра развивается билиарный сладж; у 12% беременных при УЗИ выявляются камни в желчном пузыре, причем у 30% из них развиваются приступы желчной колики. Поэтому не случайным представляется тот факт, что операция холецистэктомии является второй по частоте хирургической операцией во время беременности после аппендэктомии. Обострения ЖКБ у беременных чаще всего происходят во II триместре. Этот же период считается оптимальным для проведения холецистэктомии.

После родов билиарный сладж исчезает у 60% женщин в течение 3 мес и у 96% − в течение 12 мес, мелкие камни у 30% женщин растворяются спонтанно в течение года. Несмотря на это, у части женщин в послеродовом периоде сохраняется вероятность клинической манифестации ЖКБ и развития панкреатита (как ОП, так и рецидива ХП). Причем ОП в послеродовом периоде отличается особо тяжелым течением.

Беременность является предрасполагающим фактором и к манифестации клинических симптомов ЖКБ у женщин, имевших ранее “немые” камни, а следовательно, и ее осложнений, к числу которых относится панкреатит.

Довольно часто у пациенток с ЖКБ и иной билиарной патологией начало беременности сопровождается ранним токсикозом, в т. ч. чрезмерной рвотой беременных. Симптомы раннего токсикоза у них могут продолжаться до 22 нед. беременности с последующим более высоким риском развития внутрипеченочного холестаза беременных. Нельзя исключить, что более длительное и тяжелое течение симптомов раннего токсикоза у беременных с билиарной патологией (ЖКБ, хроническим холециститом, билиарными дисфункциями) может быть в определенной степени обусловлено обострением ХП. Следует учитывать, что для беременности характерно увеличение провоспалительного потенциала мезенхимальных тканей, что способствует обострению ранее существовавших хронических заболеваний органов пищеварительной системы (панкреатита, холецистита, болезней печени, дисбиоза кишечника и др.).

Второй по частоте причиной панкреатита во время беременности являются гиперлипидемия и гипертриглицеридемия (рост холестерина сыворотки крови во время физиологически протекающей беременности составляет 25–50%), особенно у женщин с исходным нарушением жирового обмена (ожирением, метаболическим синдромом, наследственной гипертриглицеридемией, гипер- и дислипидемиями). В значительной степени эта патология опосредована увеличением роли эстрогенов во время беременности. Наиболее выраженное повышение уровня сывороточных липидов, триглицеридов и липопротеидов отмечается в III триместре и совпадает по времени с ростом регистрируемых случаев панкреатита. Высокая вероятность развития ОП или обострения ХП отмечается при уровне триглицеридов сыворотки крови выше 750 мг/дл, при том что уровень триглицеридов сыворотки во время нормальной беременности, как правило, менее 300 мг/дл, а после родов он восстанавливается до исходного.

На третьем месте среди причин панкреатита – гиперпаратиреоз, который в той или иной степени присутствует при беременности и сопровождается нарушением обмена кальция с повышением содержания внутриклеточного кальция, что может приводить к образованию или росту обтурирующих панкреатические протоки кальцинатов.

К причинам панкреатита во время беременности относится также прием лекарственных препаратов (тиазидные диуретики, метронидазол, витаминно-минеральные комплексы, препараты кальция, железа, сульфасалазин, кортикостероиды и др.), принимаемых по показаниям, а подчас и без показаний или в качестве самолечения. Алкоголь, наркотики, паразитарные инвазии (описторхоз, аскариды), вирусы (чаще цитомегаловирус), инфекции, синдром избыточного бактериального роста в кишечнике, а также преэклампсия и гестозы нарушают микроциркуляцию в ПЖ и вызывают панкреатит. Значимым фактором, способствующим манифестированию панкреатита во время беременности, является перераспределение объема циркулирующей крови у беременных в результате шунтирования части крови через плаценту.

Следует учитывать, что желчь у больных ХП, страдающих алкоголизмом или злоупотребляющих алкоголем (не обязательно во время беременности), обладает панкреотоксическим эффектом из-за повышенного содержания в ней свободных желчных кислот. Риск развития ХП алкогольного генеза особенно возрастает при наличии дополнительного фактора риска – курения. В этих случаях панкреатит развивается в более раннем возрасте и протекает тяжелее.

К факторам, провоцирующим обострение ХП у беременных, относятся изменение стереотипа питания, особенности психологического состояния беременной (опасения за исход беременности и роды), снижение физической активности, нарушение моторики ЖКТ, в т. ч. связанное с изменившимся гормональным фоном.

Диагностика

Обострение ХП во время беременности возникает примерно у 1/3 женщин, страдающих этим заболеванием. В I триместре оно часто совпадает с развитием раннего токсикоза или же протекает под маской раннего токсикоза, причем рвота у таких пациенток может продолжаться до 17–22 нед беременности и более. В этой связи женщин с сильной и продолжительной тошнотой и рвотой, начавшимися в I триместре беременности, целесообразно обследовать на наличие панкреатита. Принято считать симптомы диспепсии, возникающие до 12 нед беременности, признаками раннего токсикоза, а после 12 нед расценивать их как обострение ХП или заболевания гепатобилиарной системы.

Основными принципами диагностики панкреатита у беременных являются: выявление объективных признаков панкреатита, определение характера течения (ОП, ХП), особенностей заболевания, имеющих значение для лечения больных (причина, преобладающий механизм развития, активность воспаления в ПЖ, ферментемия, экзо- и эндокринная недостаточность ПЖ), наличия осложнений и коморбидных состояний.

Инструментальные и лабораторные исследования

Помогают в диагностике активного панкреатита результаты УЗИ и лабораторные исследования (определение активности амилазы в крови и моче, липазы, трипсина, изо-амилазы или эластазы в крови).

Чаще всего в клинической практике для диагностики активного панкреатита используется определение амилазы в крови и моче. Сывороточная амилаза повышается через 4–6 ч от развития заболевания, с максимумом на 1–2-е сутки и нормализуется через 6 ч – 4 сут, но при развитии осложнений сохраняется более длительно. Гиперамилаземия не является строго специфичной для панкреатита – она может отмечаться при нормальной беременности на поздних сроках, при остром гастроэнтерите, чрезмерной рвоте беременных, почечной недостаточности, паротите, заболеваниях желчевыводящих путей, перфорации язвы. И, наоборот, активность сывороточной амилазы может быть нормальной при ОП и панкреонекрозе. Повышение амилазы мочи сохраняется более длительно, но ее уровень может быть нормальным при макроамилаземии.

Сывороточная липаза более специфична для активного панкреатита, но повышается позднее, чем амилаза, – с конца 4–5-х суток, оставаясь повышенной 10–13 дней. Сывороточная эластаза наиболее специфична для ОП или обострения ХП, повышается с первых часов, и ее повышение держится дольше, чем гиперамилаземия.

В клиническом анализе крови при панкреатите у беременных выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. О тяжести заболевания может свидетельствовать развитие гипергликемии.

В перечень исследований при панкреатите необходимо также включать исследование липидного спектра крови (в т. ч. триглицеридов), функциональные показатели печени (аланиновая и аспарагиновая трансаминазы, щелочная фосфатаза, γ-глутамилтранспептидаза, билирубин, протеинограмма), ИФА крови на вирусные гепатиты, простейшие, гельминты, электролиты крови (кальций, натрий, магний, калий). В ряде случаев возникает необходимость скрининга на рак ПЖ.

Наиболее значимым для диагностики панкреатита у беременных является УЗИ, при котором определяются увеличение размеров и изменение структуры ПЖ, неровность, нечеткость контуров, расширение протоков, кисты и псевдокисты, кальцинаты, сопутствующая патология билиарного тракта, в т. ч. камни, холестаз и др. Однако следует учитывать, что со второй половины беременности ультразвуковая визуализация ПЖ бывает затруднена. До 32 нед возможно проведение эзофагогастродуоденоскопии, при которой обнаруживают косвенные признаки панкреатита.

Дифференциальная диагностика

Панкреатит у беременных приходится дифференцировать с широким спектром заболеваний:

  • не ассоциированных с беременностью (язвенной болезнью, ЖКБ, холециститом, холангитом, аппендицитом, воспалительными заболеваниями кишечника, абдоминальным ишемическим синдромом, раком ПЖ, синдромом раздраженного кишечника, кишечной непроходимостью, гепатитом, пиелонефритом, паранефритом, почечной коликой);
  • связанных с беременностью (на ранних сроках – с ранним токсикозом, во II и III триместрах – с внутрипеченочным холестазом беременных, преэклампсией, HELLP-синдромом, острой жировой печенью беременных).

К клинике ОП часто присоединяются признаки прерывания беременности, что затрудняет диагностику. Следует проводить дифференциальную диагностику ОП с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и разрывом матки. Поэтому диагноз панкреатита у беременных, несмотря на отсутствие специфических особенностей, представляет достаточно трудную задачу.

Клиническая картина

Беременные с обострением ХП предъявляют жалобы на тошноту, рвоту, различной степени выраженности боли в эпигастральной области, правом или левом подреберьях, ухудшение общего состояния, плохой аппетит, бессонницу. Боли со временем могут усиливаться. При тяжелом обострении ХП клиника похожа на ОП (чаще отечный панкреатит, реже – панкреонекроз и гнойный панкреатит). В последних случаях заболевание начинается остро с опоясывающей боли в верхней части живота, тошноты, рвоты. У 40% пациенток появляется желтушность кожных покровов и склер. Могут отмечаться неврологические симптомы, головная боль, спутанность сознания, обусловленные ферментемией. Язык становится сухим, с налетом. Пульс урежается, АД снижается, рвота приобретает мучительный неукротимый характер, повышается температура тела, развивается парез кишечника, вздутие живота, выраженное больше по ходу поперечной ободочной кишки. При пальпации отмечается зона болезненности в проекции ПЖ.

Во время беременности возможны и безболевые формы панкреатита (чаще ХП, протекающего с преобладанием внешнесекреторной недостаточности ПЖ). На ранних сроках беременности клиника панкреатита может маскировать симптомы раннего токсикоза в тех случаях, когда беременность своевременно не обнаружена.

Осложнения

Распространенность ОП среди беременных составляет 1 на 4000 женщин. Во время беременности ОП может возникнуть на любом сроке, но чаще – во второй половине гестации, а также в послеродовом периоде. Он не имеет каких-либо специфических особенностей, свойственных беременным, однако протекает тяжелее и с большим числом осложнений.

При тяжелом течении панкреатита активизируются процессы свертывания крови, угнетается фибринолиз, развивается гиперкоагуляционный синдром, особенно выраженный при калькулезном панкреатите, наличии в ПЖ кист, развитии панкреатогенного сахарного диабета. Повышается агрегация тромбоцитов, нарушаются реологические свойства крови. Все это представляет угрозу для развития беременности и плода.

ОП и тяжелое обострение ХП могут вызывать серьезные нарушения беременности: выкидыши, преждевременные роды, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, маточные кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, внутриутробную гибель плода, инфекционные осложнения. Высок риск развития острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома, желудочно-кишечных кровотечений и образования ложных кист ПЖ.

Тактика ведения беременных с панкреатитом

При стойкой ремиссии заболевания, в отсутствие выраженных нарушений функции ПЖ и осложнений, например, панкреатогенного сахарного диабета, беременность при ХП не противопоказана. ХП существенно не влияет на течение второй половины беременности и на ее исход, а при отсутствии признаков выраженного обострения не нарушает фетоплацентарного гомеостаза. Вместе с тем женщины, страдающие ХП, должны с первых недель беременности находиться под тщательным наблюдением специалистов (акушера-гинеколога, терапевта, гастроэнтеролога) с проведением мероприятий, направленных на предотвращение развития возможных обострений или осложнений заболевания.

Возникновение ОП при беременности сроком до 12 нед определяет необходимость ее прерывания, а при сроке более 36 нед – досрочного родоразрешения. При возникновении угрозы прерывания беременности любого срока сохранять ее в случае развития ОП нецелесообразно.

Родоразрешение при доношенной или недоношенной беременности проводят через естественные родовые пути с использованием адекватного обезболивания (чаще эпидуральной анестезии). Кесарево сечение производят только по акушерским показаниям в связи с высоким риском развития инфекционных осложнений и учитывая инфицированность брюшной полости. При необходимости хирургического лечения осложнений панкреатита сначала производится кесарево сечение.

Лечение панкреатита у беременных

Лечение обострения ХП у беременных представляет собой не менее сложную задачу, чем его диагностика. Не вызывает сомнения, что оно должно быть комплексным, последовательным и строго индивидуализированным.

Основные направления терапии активного панкреатита: устранение абдоминальной боли, устранение симптомов диспепсии, устранение интоксикации, ликвидация воспалительных изменений паренхимы ПЖ, создание “функционального покоя” железе, устранение проявлений экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ и ее адаптация к функциональным нарушениям, предотвращение и/или лечение осложнений.

Иными словами, принципы лечения панкреатита у беременных те же, что и у других категорий пациентов. Комплекс медикаментозных и немедикаментозных мероприятий у беременных определяется стадией ХП (обострение, стихающее обострение, ремиссия), выраженностью обострения, наличием и выраженностью внешнесекреторной недостаточности ПЖ, наличием осложнений и коморбидных состояний, а также сроком беременности.

Немедикаментозное лечение

Общие мероприятия традиционно включают в себя режим и диетические рекомендации. При обострении заболевания назначают голодание на 2–3 дня, при тяжелом течении – с удалением содержимого желудка с помощью постоянного отсоса через назогастральный зонд. При необходимости пролонгирования голодания вводят парентеральное питание (с 3-го по 5-й день голодания – в/в полиионные растворы электролитов, гидролизаты белков, аминокислоты, альбумин) и/или энтеральное зондовое питание (с 6-го дня – назогастральное) с последующим переводом на пероральное питание, в т. ч. с добавлением на начальном этапе питательных смесей (бесшлаковое или низкошлаковое питание).

В период стихания рецидива и в межрецидивный период (до 6 мес и дольше; в т. ч. в течение всего периода беременности и не менее 2 мес после родов) рекомендуется ограничение потребления жиров, богатых кальцием продуктов (творога, сыра), исключение алкоголя, тугоплавких жиров (особенно подвергшихся термической обработке), кислых, острых, жареных, консервированных продуктов, газированных напитков. Питание обычно 5–6-разовое небольшими порциями (до 250 г на прием). Диета не должна стимулировать секрецию панкреатического сока. Все блюда готовят в отварном, запеченном виде или на пару. Диетические ограничения (прежде всего в отношении жиров) рекомендуются пациенткам на длительный срок, в т. ч. в стадии ремиссии ХП. В составе суточного рациона беременной в стадии стихающего обострения заболевания должно быть 100−120 г белков (белковый омлет, отварное мясо нежирных сортов, нежирная рыба), до 50 г жиров, 300 г углеводов (предпочтительно в виде полисахаридов). При хорошей переносимости в стадии ремиссии не исключаются сырые овощи.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение рецидива ХП должно быть направлено на уменьшение панкреатической секреции, купирование болевого синдрома и проведение заместительной полиферментной терапии при развитии внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Несмотря на необходимость минимизации лекарственной терапии у беременных, лечение должно быть адекватным тяжести заболевания.

Лечение тяжелого обострения ХП, приближающегося по симптоматике к ОП (проводится в условиях палаты интенсивной терапии, в хирургическом отделении):

  1. октреотид – синтетический аналог эндогенного соматостатина, применяется при наличии выраженного болевого синдрома и гиперферментемии для подавления панкреатической секреции у беременных по 50–100 мкг п/к 3 раза в день 3–5 дней;
  2. ингибитор протонной помпы парентерально (например, пантопразол 40 мг в/в в 100 мл физ. р-ра 1 раз в день) до перехода на пероральное питание, после чего переходят на пероральный прием того же препарата максимально коротким кусом;
  3. во II триместре при наличии показаний допустимо в/в дробное введение ингибитора протеаз апротинина, обычно не более 3 дней;
  4. предупреждение или лечение инфекционных осложнений (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины III–IV поколений);
  5. коррекция водно-электролитного баланса и возмещение плазмопотери (не менее 40 мл инфузионных средств на 1 кг массы тела с соотношением коллоидных и кристаллоидных растворов 1:4);
  6. коррекция нарушений микроциркуляции (с осторожностью пентоксифиллин 50 мг, реополиглюкин 200 мл в/в капельно);
  7. борьба с отеком ПЖ и парапанкреатической клетчатки (маннитол, фуросемид парентерально);
  8. симптоматическая терапия по показаниям – ненаркотические или наркотические (кроме морфина!) анальгетики (анальгин, кеторол, трамадол, пентазоцин, промедол), миотропные спазмолитики (дротаверин, папаверина гидрохлорид) или прокинетики, литическая, глюкозо-новокаиновая смесь, антигистаминные препараты и др. парентерально.

Лечение при обострениях ХП, не достигших степени ОП:

  1. ИПП парентерально до возобновления питания, затем peros(пантопразол или эзомепразол в дозе 20 мг/сут, длительность лечения определяется индивидуально);
  2. холинолитики, спазмолитики, анальгетики (платифиллин, дротаверин, папаверин, гиосцина бутилбромид, пирензепин (кроме I триместра), баралгин, спазмалгон др.) парентерально;
  3. новокаин 0,5% 50 мл (или 100 мл 0,25% р-ра) с 5% р-ром глюкозы в/в капельно;
  4. антациды (peros или в виде гелей через зонд).

В период стихания рецидива и возобновления перорального питания:

  1. ингибитор протонной помпы peros (например, пантопразол 40–20 мг/сут) коротким курсом;
  2. по показаниям:
    • спазмолитики peros: селективные (мебеверин, альверина цитрат с симетиконом, пинаверия бромид, гиосцина бутилбромид) или неселективные (дротаверин) 2-недельными курсами при билиарнозависимом панкреатите (спазмолитики обычно не эффективны при небилиарнозависимом ХП);
    • антациды (предпочтительно без кальция и магния) с учетом характера дефекации в стандартной дозе через 1 ч после еды и на ночь 7–10 дней;
    • при необходимости (выраженная тошнота, рвота) коротким курсом прокинетик (домперидон в виде лингвальных таблеток) или сульпирид в/м 50–100 мг/сут, а также витамин В6 парентерально;
    • при клинически значимой бактериальной контаминации кишечника, наличии системных воспалительных реакций применяются антибактериальные средства: рифаксимин, нифурател или нифуроксазид. Во II и III триместрах возможно назначение метронидазола по 250 мг 3 раза в сутки;
    • при наличии метеоризма – препараты, содержащие симетикон или диметикон, в т. ч. в готовых комбинациях с антацидами или спазмолитиками.

При купировании симптомов обострения ХП, отсутствии гиперферментемии и переходе на полноценное пероральное питание назначается полиферментная терапия (панкреатин во время приемов пищи) в целях коррекции симптомов диспепсии в условиях расширения питания и внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

Показанием для проведения длительной заместительной терапии внешнесекреторной недостаточности ПЖ при ХП является стеаторея с диареей, снижение массы тела и уровня эластазы-1 в кале. Доза панкреатина (предпочтительны микрогранулированные формы) зависит от степени внешнесекреторной недостаточности ПЖ и рациона беременной. При полноценном питании пациенткам с выраженной внешнесекреторной недостаточностью (встречается редко) требуется 10 000−30 000 ЕД липазы с каждым приемом пищи. При низком рН дуоденального содержимого целесообразно сочетать прием панкреатина с антисекреторным препаратом (пантопразолом, лансопразолом или эзомепразолом в минимально эффективной дозе) или же с антацидом (чаще с фосфатом алюминия по 1 пакету за 30 мин перед едой или через 40 мин после еды). Критериями эффективности полиферментной терапии при ХП являются прекращение диареи, стеатореи и нормализация уровня эластазы-1 в кале.

Лечение ХП в межрецидивный период:

  1. диетические ограничения в течение всего периода беременности и не менее 2 мес после родов, алкогольная абстиненция;
  2. антациды, не содержащие кальций, назначаемые с учетом характера дефекации – курсами по требованию, в т. ч. на период заместительной полиферментной терапии;
  3. коррекция избыточного бактериального роста в кишечнике (нифуроксазид, нифурател, рифамицин) – по показаниям;
  4. энтеросорбция, нормализация функций кишечника и желчевыводящих путей (пищевые волокна курсами по 1–3 мес);
  5. коррекция кишечного дисбиоза (современные про-, пре-, сим- и синбиотики):
  6. симптоматическая терапия (прокинетики или спазмолитики короткими курсами);
  7. при наличии внешнесекреторной недостаточности ПЖ – продолжение заместительной терапии микрогранулированным панкреатином (10 000–25 000 ЕД с каждым приемом пищи) до достижения клинико-лабораторного эффекта;
  8. учитывая присутствующую у беременных с ХП дисфункцию гепатобилиарной системы, показано назначение препаратов, способствующих разрешению вторичного холестатического поражения печени (препараты урсодезоксихолевой кислоты 10–15 мг/кг массы тела в сутки до родоразрешения и не менее 3 мес после родов).

Поскольку ХП у беременных в большинстве случаев обусловлен патологией билиарной системы, существует высокая вероятность того, что пассаж желчных камней или даже микрокристаллов холестерина может послужить причиной развития приступа заболевания. Долгосрочная терапия урсодезоксихолевой кислотой предотвращает развитие новых приступов рецидивирующего панкреатита примерно в 75% случаев.

Не только ОП, но и ХП у беременных становится все более актуальной клинической проблемой, требующей углубленного изучения. Его диагностика и лечение в период беременности должны проводиться с учетом комплексного реагирования сопряженных органов пищеварительной системы на физиологические и патологические процессы, происходящие в организме беременной.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
3 дня
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
№340987

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.