Гемолитическая болезнь плода у беременных с резус-сенсибилизацией

52

Список сокращений:

БФП – базовый профиль плода

ВПК – внутриутробное переливание крови

ГБ – гемолитическая болезнь

ГБН – гемолитическая болезнь новорожденного

ГБП – гемолитическая болезнь плода

КТГ – кардиотокография

ОПБ – оптическая плотность билирубина

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЦПСиР – центр планирования семьи и репродукции

ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение

ЭМОЛТ – эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами

Введение

Несмотря на существенные достижения в области перинатологии, многие вопросы ведения беременных с резус-сенсибилизацией, диагностики и лечения гемолитической болезни плода и новорожденного не могут считаться до конца решенными.

Среди иммунологически обусловленных осложнений беременности ведущее место занимает гемолитическая болезнь плода и новорожденного, которая развивается вследствие несовместимости крови матери и плода по различным эритроцитарным антигенам. Иммунизация женщин с резус-отрицательной кровью может происходить после введения резус-положительной крови в организм женщины (метод введения значения не имеет), при беременности плодом с резус-положительной кровью (независимо от исхода беременности: роды, самопроизвольный, искусственный аборт, внематочная беременность). Способствует резус-иммунизации нарушение целостности плацентарного барьера (гестоз, угроза прерывания беременности, экстрагенитальная патология) и проникновение в кровоток матери фетальных эритроцитов. Наиболее часто их трансплацентарная трансфузия наблюдается во время родов, особенно при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, кесарево сечение). При первой беременности иммунизируется 10% женщин. Если резус-отрицательная женщина избежала резус-иммунизации после первой беременности, то при последующей беременности резус-положительным плодом риск иммунизации также составляет 10%.

Антиген, попадая в кровь резус-отрицательного человека, приводит к его иммунизации, что проявляется выработкой антирезус-антител. Иммунные антитела, проникая из кровотока беременной к плоду, вступают в реакцию с эритроцитами плода (реакция антиген-антитело) и происходит гемолиз эритроцитов с образованием непрямого токсичного билирубина, развивается гемолитическая болезнь плода. Разрушение эритроцитов является одной из причин развивающейся у плода анемии, а накопление непрямого билирубина приводит к развитию желтухи. Непрямой билирубин, достигая критического уровня, оказывает токсическое действие на целый ряд функций клеток, преимущественно на окислительное фосфорилирование. Поскольку непрямой билирубин хорошо растворяется в липидах, он в первую очередь поражает ядра клеток головного мозга. При этом в периоде новорожденности у ребенка появляются симптомы билирубиновой энцефалопатии – развивается ядерная желтуха. Прогрессирующие анемия и интоксикация приводят к сердечной недостаточности, нарушению функции печени, развитию гипопротеинемии и усилению проницаемости сосудов, возможно развитие анасарки. ГБ нередко является причиной антенатальной гибели плода в различные сроки гестации, а также повышенной заболеваемости детей.

Снижение перинатальной заболеваемости и смертности при ГБП остается актуальной проблемой перинатологии, решение которой невозможно без современных подходов к тактике ведения беременности и родов при резус-сенсибилизации, а также применения новейших методов диагностики и терапии ГБП. Особое значение имеет профилактика резус-сенсибилизации.

Ведение беременных с резус-сенсибилизацией, диагностика гемолитической болезни плода

Тактика ведения беременности при иммунологической несовместимости крови матери и плода направлена на выявление степени сенсибилизации, раннюю диагностику гемолитической болезни плода, должна включать лечение ГБП по показаниям, а также определение сроков и методов родоразрешения. Наличие в анамнезе женщины с резус-отрицательной кровью гемотрансфузии без учета резус-принадлежности, самопроизвольного прерывания беременности, антенатальной смерти плода или рождения ребенка с ГБН является прогностически неблагоприятным в отношении заболевания плода в данную беременность.

Диагноз резус-сенсибилизации ставится на основании обнаружения в сыворотке крови беременной “неполных” резус-антител (блокирующие и агглютинирующие), которые представляют собой IgG и ввиду своей малой молекулярной массы легко проникают через плаценту, являясь причиной развития ГБП. “Полные” антитела относятся к иммуноглобулинам класса М, имеют крупную молекулярную массу, не проникают через плаценту и не играют роли в развитии ГБП. Об уровне иммунизации пациентки свидетельствует титр антител. Титр антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она еще способна агглютинировать резус-положительные эритроциты (титр антител может быть равен 1 : 2, 1 : 4, 1 : 8, 1 : 16 и т. д.). Дополнительным прогностически значимым критерием развития тяжелой и отечной форм ГБП является определение одновременно двух подклассов антител: IgG1 (опосредует преимущественно фагоцитоз D-положительных эритроцитов) и IgG3 (вызывает их цитолиз).

Титр антител в течение беременности может нарастать или оставаться без изменений. Прогностически неблагоприятным в отношении развития тяжелых форм ГБП является раннее (до 20 нед.) выявление высокого титра антител (1 : 16 и более) и его нарастание в течение беременности. “Скачкообразные” изменения титра антител не являются достоверными и, как правило, отражают результаты исследований в различных лабораториях, в связи с чем определение уровня антител необходимо осуществлять в одной и той же лаборатории.

У пациенток с резус-отрицательной кровью необходимо с ранних сроков (8–12 нед.) исследовать кровь на наличие резус-антител и определять их титр 1 раз в месяц на протяжении беременности. Пациентки с отягощенным акушерским анамнезом и наличием титра антител 1 : 16 и выше должны быть направлены на консультацию в специализированные центры при сроке гестации 22–23 нед. для решения вопроса о необходимости проведения инвазивных процедур. Остальных беременных с резус-сенсибилизацией необходимо направлять в акушерско-гинекологические стационары III уровня или в перинатальные центры при сроке 32–33 нед. для определения тактики ведения.

Диагностика ГБП должна основываться на результатах комплексного обследования матери и плода, которое должно включать оценку анамнеза, титра резус-антител, данных УЗИ с фето- и плацентометрией, исследования сердечной деятельности плода и биофизического профиля (БФП) плода, результатов исследования околоплодных вод (ОПБ) и плодовой крови (гематокрит, гемоглобин).

Большое значение в диагностике ГБП имеет УЗИ, позволяющее выявить изменения как со стороны плаценты, так и со стороны плода. Каждому сроку гестации соответствует определенная толщина плаценты, размеры окружностей живота и размеры печени плода (табл. 1).

Таблица 1

Толщина плаценты, размеры живота и печени плода в различные сроки беременности

Срок гестации

Размеры толщины

плаценты

Размеры окружности

живота

Размеры печени плода

20

21,9

12,9

27,3

21

22,9

14,1

28,0

22

23,7

15,2

30,6

23

24,5

16,4

30,9

24

25,4

17,5

32,9

25

26,2

18,6

33,6

26

27,0

19,7

35,7

27

27,9

20,8

36,6

28

28,8

21,9

38,4

29

29,6

22,9

38,7

30

30,5

24,0

39,1

31

31,3

25,0

39,6

32

32,1

26,0

42,7

33

33,0

27,0

43,8

34

33,9

28,0

44,8

35

34,7

29,0

47,8

36

35,6

30,0

49,0

37

35,2

30,9

52,0

38

34,9

31,8

52,9

39

34,6

32,7

55,4

40

34,3

33,6

53,0

При ГБП по мере нарастания тяжести заболевания наблюдается увеличение толщины плаценты. Превышение нормальной для срока беременности толщины плаценты на 0,5–1,0 см является одним из ранних признаков ГБП. Характерными для ГБП ультразвуковыми критериями также являются увеличение размеров печени и селезенки плода. Наиболее точно при УЗИ диагностируется отечная форма ГБП, критериями которой являются: выраженная плацентомегалия, гепатоспленомегалия, асцит, многоводие. При выраженной водянке плода наблюдаются, помимо этого, кардиомегалия и перикардиальный выпот, гидроторакс, повышенная эхогенность кишечника вследствие отека его стенки, отек подкожной клетчатки головы, туловища и конечностей плода. Дополнительным ультразвуковым критерием тяжести заболевания плода может служить расширение вены пуповины (более 10 мм).

В последние годы большое значение в диагностике ГБП придается изучению особенностей кровотока в средней мозговой артерии плода. Диагностическое значение данного метода определяется тем, что в результате анемии и, соответственно, гипоксии у плода возникает периферическая вазодилатация и стимуляция хеморецепторов. Это приводит к увеличению сократительной способности миокарда и, следовательно, увеличению сердечного выброса. Наряду с этим при ГБП происходит снижение вязкости крови, что, в свою очередь, способствует увеличению венозного возврата и сердечного выброса. Таким образом, возникает гипердинамическое состояние кровообращения и максимальная скорость кровотока в средней мозговой артерии плода увеличивается, коррелируя с тяжестью анемии у плода при ГБ.

УЗИ у беременных с резус-сенсибилизацией необходимо проводить, начиная с 18–20 нед. До 32 нед. повторные УЗИ проводятся через каждые 4 нед., в последующем – каждые 2 нед. При подозрении на тяжелую форму ГБП интервал между исследованиями может сокращаться до 1–3 дней.

Функциональное состояние плода у беременных с резус-сенсибилизацией оценивается, используя КТГ. При ГБП КТГ позволяет выявить характерные для гипоксии плода изменения, степень выраженности которых увеличивается по мере нарастания тяжести заболевания плода. Оценку плодовых кардиотокограмм производят по шкале, предложенной Fisher et al. (1976) в модификации Г.М. Савельевой и соавт. (1984) (табл. 2).

Таблица 2

Шкала оценки сердечной деятельности плода во время беременности (Савельева Г.М., 1984)

Параметры ЧСС

0 баллов

1 балл

2 балла

Базальная ЧСС, уд./мин

< 100 > 180

100–200

120–160

Частота осцилляций/мин

< 3

3–6

> 6

Амплитуда осцилляций/мин

5 или

синусоидальная

5–9 или > 25

6 или 10–25

Акцелерации

Отсутствуют

Периодические

Спорадические

Децелерации

Поздние, длительные или вариабельные

Поздние, кратковременные или вариабельные

Отсутствуют или ранние

Интерпретация результатов КТГ проводится по общепринятой методике: 8–10 баллов – удовлетворительное состояние плода, 5–7 баллов – умеренно выраженная гипоксия, менее 5 баллов – тяжелая гипоксия. Регистрация при КТГ кривой “синусоидального” типа свидетельствует о наличии выраженной анемии у плода, т. е. о крайне тяжелом его состоянии.

КТГ и/или определение БФП плода целесообразно проводить в амбулаторных условиях с 30 нед. беременности до родоразрешения. При наличии начальных признаков гипоксии мониторинг необходимо проводить ежедневно в целях своевременного выявления ухудшения состояния плода.

Инвазивными методами диагностики ГБП являются трансабдоминальный амниоцентез и кордоцентез.

Диагностическая ценность амниоцентеза обусловлена тем, что при гемолитической болезни за счет гемолиза эритроцитов происходит повышение концентрации билирубина в крови плода (в моче, в околоплодных водах) и, соответственно, ОПБ в амниотической жидкости. Исследование околоплодных вод, помимо ОПБ, позволяет оценить степень зрелости легких плода (пенный тест, соотношение лецитин-сфингомиелин). ОПБ в амниотической жидкости определяют с 24 нед. беременности с помощью спектрофотометра с длиной волны от 400 до 700 нм и полученные данные анализируют в соответствии с модифицированной шкалой Лили (рис. 1 – не приводится), которая подразумевает дополнительное деление 2 зоны шкалы Лили на три сегмента – A, B и C, что позволяет уточнить показания к кордоцентезу (при соответствии значений ОПБ зонам 2B и 2C) и тем самым повысить диагностическую значимость метода.

Если значение ОПБ соответствует 1-ой зоне, то у плода можно исключить ГБ. Чем ближе величина ОПБ к 3-й зоне (2C), тем более вероятна тяжелая степень заболевания плода и, наоборот, чем дальше расположена величина ОПБ от 3-й зоны (2A), тем менее вероятна ГБП. В зависимости от величины ОПБ по отношению к соответствующим зонам шкалы рекомендуются дальнейшие диагностические мероприятия: если значения ОПБ находятся в зоне 2A, то амниоцентез необходимо повторить через 4 нед.; при соответствии зоне 2B процедуру проводят через 1–2 нед.; значения ОПБ, находящиеся в пределах зоны 2C и 3-й зоны, являются показанием к диагностическому кордоцентезу и возможно ВПК.

Наиболее точным методом выявления ГБП и степени ее тяжести является исследование плодовой крови, полученной путем кордоцентеза (пункции пуповины). Для проведения диагностического кордоцентеза беременную необходимо госпитализировать.

Показаниями к кордоцентезу, который проводится с 24 нед. беременности, являются отягощенный акушерский анамнез (анте-, интра-, постнатальная гибель детей от ГБ или перенесших неоднократные заменные переливания крови в неонатальном периоде), титр антител более 1 : 16, ультразвуковые признаки ГБП, значения ОПБ, соответствующие зоне 2-ой C или 3-ей зоне видоизмененной шкалы Лили, повышение максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода.

Диагностический кордоцентез осуществляется в условиях операционной после премедикации диазепамом (2,0 мл в/м). Расположение плаценты на передней стенке матки не является препятствием для проведения кордоцентеза, который при этом осуществляется трансплацентарно.

Исследование крови плода включает определение группы крови, резус-принадлежности плода, непрямой пробы Кумбса, уровней гемоглобина, гематокрита. Наиболее важным диагностическим критерием тяжести ГБП считается гематокрит, который является показателем компенсаторных возможностей гемопоэза. По степени снижения гематокрита судят о тяжести ГБП.

На основании результатов анализа крови плода определяется дальнейшая тактика ведения беременности. При резус-отрицательной крови у плода дальнейшее наблюдение за беременной – как за неиммунизированной пациенткой. При наличии у плода резус-положительной крови и отсутствии данных за ГБП (уровень гемоглобина и гематокрита соответствует гестационной норме) повторный кордоцентез проводится через 4 нед. или раньше при появлении ультразвуковых признаков ГБП.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×