О внематочной беременности

260

Проблема внематочной беременности (ВМБ) сохраняет свою актуальность в современных условиях, несмотря на внедрение новых, высокотехнологичных методов диагностики и лечения гинекологических заболеваний, вспомогательных репродуктивных технологий.

ВМБ является одним из основных неотложных состояний в гинекологической практике, служит частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщины. В России эта патология стабильно занимает 5–6-е место в структуре материнской смертности.

ВМБ, или эктопическая беременность – это имплантация плодного яйца вне полости матки.

Согласно МКБ-10 различают абдоминальную, трубную, яичниковую беременность, а также другие формы ВМБ (шеечную, в роге матки, интралигаментарную и неуточненную).

Этиология и патогенез

Фактором риска возникновения ВМБ являются, в первую очередь, воспалительные заболевания придатков матки (50–80%). Важную роль играет наличие в анамнезе искусственных абортов, лапаротомических и лапароскопических операций на матке и ее придатках, использование внутриматочной контрацепции. Помимо этого немаловажное значение имеют опухоли матки (в первую очередь – миома) и придатков, эндометриоз. Среди факторов риска нельзя не отметить отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, в т. ч. бесплодие в браке и привычное невынашивание беременности, а также наличие ВМБ в анамнезе. В последние годы внедрение в медицинскую практику новых вспомогательных репродуктивных технологий (в первую очередь – ЭКО) стало еще одним фактором риска, хотя частота возникновения ВМБ в данных случаях достаточно мала (1,5–2%).

Оплодотворение яйцеклетки происходит, по одним данным, в ампулярном отделе маточной трубы, а по другим – в брюшной полости, после чего оплодотворенная яйцеклетка продвигается в полость матки. Основная роль в этом процессе принадлежит маточной трубе. Нарушение ее транспортной функции и приводит к возникновению ВМБ. Нарушение транспортной функции маточной трубы может быть связано с неполноценностью и/или аномалиями развития стенки трубы, нарушением кровоснабжения и иннервации внутренних половых органов, гормональным дисбалансом (в т. ч. в связи с экзогенно введенными гормонами).

Диагностика

Клиническая картина зависит от состояния беременности на текущий момент и ее локализации. Наиболее часто встречающаяся локализация – трубная.

При прогрессирующей или замершей (неразвивающейся) трубной беременности (до начала ее прерывания), особенно на ранних сроках, постановка диагноза крайне сложна. Изменения, происходящие в организме женщины, при ВМБ те же, что и при маточной беременности. Поэтому симптоматика при “сохраненной” трубной беременности аналогична таковой при маточной. Состояние женщины удовлетворительное, гемодинамика стабильна. Имеет место задержка менструации, могут ощущаться нагрубание и болезненность молочных желез, тошнота, изменение вкуса. При гинекологическом исследовании отмечаются изменения слизистых оболочек, характерные для беременности, а также увеличение размеров матки, ее размягчение. Тесты с мочой и определение хорионического гонадотропина (β-субъединицы ХГЧ) в крови положительны.

Тем не менее есть признаки, более характерные для ВМБ. К ним относится, в первую очередь, наличие пальпируемого болезненного образования в области придатков матки, несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности. Помимо этого, содержание ХГЧ несколько ниже, чем при маточной беременности соответствующего срока.

Однако достоверными признаками являются определение плодного яйца в трубе при УЗИ и/или лапароскопия.

Комбинация трансвагинального УЗИ и определение уровня β-ХГЧ в крови, по мнению большинства авторов, позволяет с высокой степенью достоверности диагностировать ВМБ даже на самых ранних сроках. В настоящее время в связи с развитием диагностики и накопленным огромным опытом разработан ряд ультразвуковых критериев ВМБ. При отсутствии ультразвуковых данных за маточную беременность при сроке 4 нед. и положительном β-ХГЧ в крови показана лечебно-диагностическая лапароскопия. Определение β-ХГЧ в крови следует проводить неоднократно, даже в случае отрицательного результата. Перспективным является внедрение в широкую практику специализированных тест-систем для диагностики ВМБ по соотношению субъединиц ХГЧ в моче.

Достаточно редко встречающаяся, но не менее грозная локализация ВМБ – шеечная. Дифференциальную диагностику шеечной беременности иногда приходится проводить с абортом в ходу, рождением миоматозного узла и язвенно-инфильтративной формой рака шейки матки. Из ультразвуковых признаков шеечной ВМБ следует отметить форму матки в виде песочных часов, расширение канала шейки матки, закрытый внутренний зев, плодное яйцо или плацентарную ткань в канале.

Другие формы ВМБ встречаются достаточно редко.

С развитием вспомогательных репродуктивных технологий все чаще в практике встречается гетеротопическая ВМБ. Частота сочетания маточной беременности и ВМБ составляет около 0,6%. В большинстве случаев производят операцию по поводу ВМБ и не прерывают маточную.

Клиническая картина

Клиника прервавшейся трубной беременности зависит от типа, по которому произошло прерывание. Наиболее часто это происходит в сроки от 4 до 6 нед. гестации.

При трубном аборте зачастую отсутствуют острые клинические проявления, что связано с поступлением небольших порций крови в брюшную полость при отслойке плодного яйца. В этом случае на начальных стадиях перитонеальных симптомов и выраженной анемизации пациентки может не быть. Состояние остается удовлетворительным. Отмечаются периодически повторяющиеся боли внизу живота различной степени интенсивности, кровянистые выделения из половых путей. Однако с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением появляется лабильность пульса и АД, анемия, при формировании гематомы в позадиматочном пространстве и ее нарастании – перитонеальные симптомы.

Клиника разрыва маточной трубы – это, чаще всего, клиника “острого живота”. Внезапно возникшая острая боль внизу живота (пациентки иногда сравнивают ее с кинжальным ударом) сопровождается резкой слабостью, холодным потом; возможна кратковременная потеря сознания. Пульс становится частым и слабым, снижается АД. При физикальном обследовании отмечается болезненность в нижних отделах живота, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, притупление перкуторного звука в боковых отделах живота (при наличии умеренного количества свободной крови), при наличии в брюшной полости 500 мл и более свободной крови становится положительным френикус-симптом. Также отмечаются кровянистые выделения из половых путей.

Наибольшее значение при гинекологическом исследовании имеет болезненность тракций шейки матки, пальпации матки и придатков на стороне поражения, резкая болезненность при пальпации заднего свода влагалища (“крик Дугласа”). Не теряет своей актуальности в диагностическом плане пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез), выявляющая наличие свободной крови в брюшной полости. Полученная кровь жидкая, темного цвета и не сворачивается. Отрицательный результат кульдоцентеза при клинике внутрибрюшного кровотечения может свидетельствовать о спаечном процессе в полости малого таза, а также о неправильно выполненной манипуляции.

Состояние пациентки зависит от величины кровопотери и способности к ней адаптироваться. Просто и быстро определить величину кровопотери можно, рассчитав шоковый индекс (Альговера): ЧСС/САД, где ЧСС – частота сердечных сокращений, САД – систолическое АД.

Объем кровопотери (% от ОЦК) составит:

  • при индексе Альговера ≤ 0,8 – 10%;
  • 0,9–1,2 – 20%;
  • 1,3–1,4 – 30%;
  • ≥ 1,5 – 40%.

Следует учитывать, что индекс Альговера неинформативен у больных с гипертонической болезнью.

Даже при подозрении на ВМБ показана госпитализация. Задержка менструации, боли внизу живота различной интенсивности и характера (с иррадиацией в бедро, прямую кишку, паховую область или без), кровянистые выделения из половых путей, положительный β-ХГЧ (а при наличии вышеперечисленных симптомов и отрицательный) вне зависимости от наличия или отсутствия ультразвуковых признаков ВМБ являются показанием для госпитализации в стационар хирургического профиля.

Лечение

Основной метод лечения ВМБ – хирургический. Объем оперативного вмешательства, хирургический доступ в каждом отдельном случае определяются индивидуально. Предпочтительным является лапароскопический доступ. Показанием для лапаротомии является геморрагический шок II–III степени и отсутствие условий для проведения лапароскопии при установленном диагнозе. При решении вопроса об органосохраняющей операции учитывается ряд факторов, в первую очередь – желание пациентки сохранить репродуктивную функцию. Условиями для выполнения сальпинготомии (рассечения трубы, удаления плодного яйца с последующей пластикой трубы) являются стабильная гемодинамика, размеры плодного яйца не более 5 см с его локализацией в инфундибулярной, ампулярной или истмической частях трубы. При расположении плодного яйца в фимбриальной части трубы возможно его выдавливание (milking).

Выскабливание при подозрении на шеечную ВМБ должно проводиться в условиях развернутой операционной при наличии письменного согласия пациентки на проведение экстирпации матки при возникновении необходимости. Экстирпация матки осуществляется при неэффективности других методов остановки кровотечения (наложения кругового шва на шейку матки, прошивания боковых сводов влагалища, баллонной тампонады шейки матки, а также эмболизации маточных артерий, перевязки маточных или внутренних подвздошных артерий).

В последние годы для лечения ВМБ успешно используется радиохирургический метод. Его преимущества обусловлены физическими характеристиками радиоволны и ее воздействия на живые ткани. Достоинство метода заключается в разъединении тканей без механического воздействия и дробления клеток, в отсутствии необходимости наложения швов на стенку трубы, что обеспечивает меньшую травматичность, воспалительную реакцию и, как следствие, меньшее количество спаек. Условием выполнения органосохраняющих операций с использованием радиоволнового скальпеля служит наличие прогрессирующей беременности, размер плодного яйца до 3 см и его локализация в ампулярном или истмическом отделе маточной трубы. Еще одним важным преимуществом данного метода является короткий послеоперационный период и его благоприятное течение без использования антибиотиков и наркотических анальгетиков. Среди отдаленных результатов необходимо отметить отсутствие повторных ВМБ и успешное наступление маточной беременности, благодаря сохранению проходимости оперированной трубы.

Для консервативного лечения ВМБ используется химиотерапевтический препарат метотрексат в/м или в/в. Для комплексной оценки совокупности клинических, лабораторных и ультразвуковых данных при выборе метода лечения ВМБ предложена система оценки по баллам, учитывающая 6 основных критериев – претерапевтический индекс Фернандеса (табл. 1). При общей сумме баллов < 13 возможно медикаментозное лечение ВМБ с вероятностью успешного исхода 85%.

Таблица 1

Система оценки в баллах при лечении ВМБ

Показатель

Баллы

1

2

3

Срок беременности в неделях,

аменорея

> 8

7–8

6

Уровень ХГЧ, МЕ/л

> 1000

1000–1500

> 5000

Уровень прогестерона

< 5

5–10

> 10

Боль в животе – отсутствует, только при пальпации или спонтанная, гематосальпинкс (см)

< 1

1–3

> 3

Гематоперитонеум

0

1–100

> 100

Критерием эффективности лечения служит снижение уровня β-ХГЧ в сыворотке крови не менее чем на 15% от предыдущих значений, а также наличие деструктивных изменений плодного яйца по данным УЗИ. Среди отдаленных результатов данного лечения следует выделить сохранение проходимости маточной трубы на стороне поражения и наступление маточной беременности.

Имеются данные об успешном применении метотрексата при его интраамниальном и системном введении при шеечной беременности.

Реабилитация

Женщины, перенесшие ВМБ, должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства.

Система послеоперационного восстановительного лечения больных, перенесших ВМБ, включает раннюю лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, раннее применение физиотерапии (лазерное излучение, магнитное поле), повторные лапароскопии, которые позволяют произвести лизис вновь образующихся спаек, оценить проходимость маточных труб после органосохраняющих операций. Немаловажное значение придается контрацептивному режиму в течение 3–6 мес., а по некоторым данным, 12 мес.

Общее воздействие на организм проводится путем назначения средств, повышающих неспецифические защитные силы организма (иммуномодуляторы), стимулирующих ферментативную активность и процессы репарации.

Повторные курсы реабилитационной терапии желательно проводить через 3–6 мес. после операции.

К сожалению, отдаленные результаты лечения эктопической беременности нельзя считать благополучными. Изучение случаев органосохраняющих операций по поводу ВМБ показало, что последующая маточная беременность возникает у более чем 50%, а повторная ВМБ – почти у 15% женщин; в 25–35% случаях женщины остаются бесплодными. В связи с этим необходимо осуществлять профилактику ВМБ, которая определяется мерами по снижению числа абортов, раннему выявлению инфекций, передающихся половым путем, и воспалительных заболеваний различного генеза.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×