text
Портал для медицинских работников

Гистероскопия

  • 15 мая 2011
  • 22

Гистероскопия – это эндоскопический метод осмотра полости матки при помощи оптических систем.

Впервые гистероскопия была выполнена Commander Pantaleoni в 1869 г. прибором, похожим на цистоскоп. Претерпев довольно длительную эволюцию, приборы и методы выполнения гистероскопии на современном уровне дают достаточно широкие возможности. В настоящее время гистероскопия считается наиболее информативной для диагностики патологии эндометрия и эффективной для ее лечения. Визуальный контроль позволяет удалить из полости матки всю патологически измененную слизистую оболочку и тем самым снизить вероятность рецидива и избежать возможных осложнений.

Для выполнения гистероскопии необходимо дорогостоящее оборудование. Специалист, проводящий данную манипуляцию, должен пройти специальную подготовку по использованию аппаратов и проведению собственно процедуры. Существует большое разнообразие гистероскопов, выпускаемых различными компаниями-производителями. Помимо диагностических и операционных аппаратов существуют жесткие микрогистероскопы с малым диаметром для проведения амбулаторной гистероскопии. Микрокольпогистероскопы совмещают в себе телескоп и сложный микроскоп, что позволяет проводить как панорамный осмотр полости матки, так и микроскопическое исследование клеточного строения in vivo, используя контактный метод после прижизненной окраски клеток.

Гистероскопию относят к инвазивным методам исследования. Трансцервикальный доступ внутриматочной хирургии является закрытым способом хирургии. Поэтому ведущие авторы считают, что нельзя рассматривать гистероскопию как абсолютно безопасный метод, в связи с чем в диагностике внутриматочной патологии ей должны предшествовать другие, более простые скрининговые манипуляции и, в первую очередь, УЗИ.

Важно, что гистероскопия позволяет контролировать тщательность удаления патологического очага, эффективность лечения гиперпластических процессов в эндометрии. Гистероскопия является важным, но дополнительным методом диагностики внутриматочной патологии. Поэтому, наряду с визуализацией полости матки, необходимо выполнять гистологическое исследование биоптата или соскоба из полости матки.

Виды гистероскопии

Гистероскопия, даже диагностическая, представляет собой оперативное вмешательство, которое может быть выполнено как в плановом, так и в экстренном порядке.

Плановую гистероскопию проводят после клинического обследования пациентки с обязательным определением группы крови и резус-фактора, выполнения анализов крови и мазков из влагалища, ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки. Пожилым пациенткам при наличии ожирения необходимо определять уровень сахара в крови. При наличии экстрагенитальной патологии пациентка консультируется с соответствующим специалистом и, при необходимости, проводится патогенетическая терапия. Оптимальным является проведение обследований в амбулаторных условиях, до поступления пациентки в стационар. Сама процедура в нашей стране, как правило, проводится в условиях стационара или при условии возможности экстренного перевода в стационар. Пациенткам в постменопаузе, нерожавшим и страдающим неврастенией, гистероскопия проводится в условиях стационара.

Плановую гистероскопию у пациенток фертильного возраста предпочтительнее проводить в раннюю пролиферативную фазу менструального цикла, когда тонкий эндометрий менее раним и позволяет диагностировать патологические образования в подслизистом слое и миометрии. При необходимости оценить состояние эндометрия в секреторную фазу гистероскопия проводится за 3–5 дней до наступления очередной менструации.

Экстренная гистероскопия проводится вне зависимости от фазы менструального цикла.

Показания и противопоказания к гистероскопии

Показаниями к проведению гистероскопии является подозрение на аденомиоз, рак эндометрия, подслизистую миому матки, наличие внутриматочных синехий и пороков развития матки, а также подозрение на наличие инородного тела (в т. ч. маточного контрацептива или его фрагментов с уточнением расположения), остатков плодного яйца в полости матки и перфорацию стенки матки. Нарушение менструального цикла и кровянистые выделения в постменопаузе также являются показаниями к проведению гистероскопии.

Гистероскопия выполняется при обследовании в связи с бесплодием и при невынашивании беременности, а также в целях контроля после проведения гормональной терапии, операций на матке, пузырного заноса и хорионэпителиомы, при осложненном течении послеродового периода.

Противопоказаниями к гистероскопии служат острые воспалительные заболевания органов малого таза, III–IV степень чистоты влагалищных мазков, желательная беременность, распространенный рак шейки матки, профузное маточное кровотечение, а также общие инфекционные заболевания, тяжелое состояние пациентки при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов.

Порядок проведения гистероскопии

Для проведения гистероскопии необходимо создание рабочего пространства путем расширения полости матки. Гистероскопию без расширения полости матки (контактную гистероскопию) в настоящее время проводят либо в научных целях, либо в дополнение к гистероскопии с расширением полости матки, поскольку при данной методике гистероскоп находится в постоянном контакте со слизистой оболочкой, что не позволяет полноценно осмотреть всю полость матки.

Для расширения полости матки используют либо углекислый газ, и тогда гистероскопия называется газовой, либо жидкость – тогда гистероскопия называется жидкостной. В качестве среды для расширения полости матки при жидкостной гистероскопии используются высоко- и низкомолекулярные растворы: физиологический р-р, 5% р-р глюкозы, 1,5% р-р глицина, р-р Лактат – Рингера. Большинство хирургов предпочитают жидкостную гистероскопию, поскольку газовая применима при отсутствии кровянистых выделений из половых путей и в лишь в качестве диагностической. К другим недостаткам газовой гистероскопии относятся ее дороговизна и риск возникновения газовой эмболии.

Перед плановой гистероскопией проводится подготовка пациентки: бритье наружных половых органов, очистительная клизма, опорожнение мочевого пузыря.

Манипуляция производится натощак. Пациентка располагается на гинекологическом кресле в стандартном положении. После обработки наружных половых органов 5% р-ром йода или спирта проводится бимануальное исследование в целях уточнения расположения матки и ее величины.

Гистероскопия безболезненна. Необходимость обезболивания обусловливается необходимостью расширения цервикального канала и проведения операций или манипуляций. Оптимальным вариантом обезболивания является внутривенный наркоз (при отсутствии противопоказаний к нему). Допустимо использование масочного наркоза закисью азота, а также, при отсутствии возможности выполнения общего наркоза, – местной парацервикальной анестезии новокаином.

При проведении газовой гистероскопии цервикальный канал расширяют до № 6–7 расширителя Гегара, при жидкостной, в зависимости от использования систем с различной подачей-оттоком жидкости – от 9–9,5 до 11–12. При использовании микрогистероскопов цервикальный канал не расширяют. Гистероскоп вводят в полость матки через цервикальный канал и тщательно осматривают поочередно все стенки полости матки, устья маточных труб, а на выходе – цервикальный канал. Для интерпретации отображаемых на мониторе визуальных результатов необходимо, прежде всего, знать нормальную гистероскопическую картину.

Гистероскопические операции

После определения внутриматочной патологии путем диагностической гистероскопии можно, в зависимости от ее вида и возможностей ЛПУ, сразу перейти к оперативной гистероскопии или провести ее после соответствующей подготовки пациентки. Некоторые виды гистероскопических операций могут заменить лапаротомию, а иногда и гистерэктомию, что особенно важно для женщин репродуктивного возраста и пациенток с тяжелой сопутствующей соматической патологией.

Все гистероскопические операции можно условно разделить на простые и сложные. К простым относят операции, которые не требуют сложного оборудования, лапароскопического контроля, могут быть проведены во время диагностической гистероскопии в амбулаторных условиях или в условиях стационара одного дня. Такие операции включают удаление небольших полипов, субмукозных миоматозных узлов на ножке, свободно располагающихся в полости матки внутриматочных контрацептивов, гиперплазированного эндометрия, остатков плодного яйца или плацентарной ткани, разделение тонких внутриматочных синехий и перегородок, трубную стерилизацию.

Резекция (аблация) эндометрия, миомэктомия, фаллопоскопия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий и широких внутриматочных перегородок, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия относятся к сложным гистероскопическим операциям. Они проводятся в стационаре опытными эндоскопистами, могут требовать предварительной гормональной подготовки и лапароскопического контроля.

Существуют три основных методики оперативной гистероскопии: механическая хирургия, лазерная хирургия и электрохирургия. Большинство хирургов предпочитают жидкостную гистероскопию, в связи с чем для механической и лазерной хирургии используют простые жидкости для расширения полости матки (физиологический р-р, р-ры Гартмана, Рингера и т. д.), для электрохирургии – неэлектролитные жидкости, не проводящие электрический ток (5% глюкоза, 3% сорбитол, реополиглюкин, полиглюкин).

Осложнения

Возникновение осложнений возможно при проведении как диагностической, так и оперативной гистероскопии. Серьезные осложнения редки и связаны в основном с выполнением сложных гистероскопических операций. Все осложнения можно разделить на три группы: анестезиологические, хирургические и вызванные средой для расширения полости матки.

Лечением анестезиологических осложнений занимается анестезиолог, он же имеет право интраоперационно решить вопрос о досрочном прекращении процедуры.

Наиболее частым хирургическим интраоперационным осложнением является перфорация стенки матки, которая может быть обусловлена рядом факторов, связанных как с техническими трудностями при выполнении процедуры, так и с состоянием стенок полости матки и шейки матки. Распознавать данное осложнение необходимо сразу. Лечение перфорации может быть консервативным (при небольшом диаметре перфорационного отверстия, отсутствии выраженного кровотечения и твердой уверенности в отсутствии повреждений других органов) с использованием утеротонических и антибактериальных средств. Оперативным лечением является зашивание перфорационного отверстия. Кровотечение, не связанное с перфорацией стенки матки, может быть обусловлено травмой шейки матки пулевыми щипцами или расширителем (лечение начинают с тампонады), глубокой травмой эндометрия и повреждением крупных сосудов. В данном случае возможна попытка коагуляции поврежденных сосудов, баллонная тампонада полости матки в сочетании с гемостатической терапией. В случае неэффективности консервативной терапии выполняют гистерэктомию.

В послеоперационном периоде наиболее частыми осложнениями являются, помимо кровотечений, инфекционные осложнения, образование гематометры, внутриматочных синехий, ожоговые повреждения соседних органов.

Осложнения, связанные с расширением полости матки углекислым газом (газовая эмболия, сердечная аритмия в связи с метаболическим ацидозом), лечат анестезиологи. Наиболее грозным осложнением жидкостной гистероскопии считают жидкостную перегрузку сосудистого русла, которая проявляется гиперволемией, гипернатриемией, отеком легких.

Профилактикой всех возможных осложнений служит использование соответствующей исправной аппаратуры, контролирующей подачу средств для расширения полости матки, квалификация и опыт хирурга, тщательное обследование и подготовка пациентки, особенно перед выполнением сложных гистероскопических операций, равно как и диагностическая гистероскопия, лапароскопический контроль сложных гистероскопических операций. Немаловажным в профилактике осложнений гистероскопии является правильное техническое исполнение операции.

Оперативная гистероскопия в ряде случаев позволяет избежать “больших” хирургических вмешательств на матке, что является ее неоспоримым достоинством. Диагностическая и хирургическая гистероскопия должна быть в арсенале всех отделений оперативной гинекологии.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.