Менопауза: причины и сроки наступления, принципы диагностики и терапии

66

В XXI веке увеличилась продолжительность жизни людей, в т. ч. женщин, в связи с чем для женского населения актуальней стала проблема здоровья в период менопаузы. Сегодняшние 50-летние женщины отличаются от своих ровесниц из предыдущего поколения. Различия в образе жизни, внешнем виде приводят к тому, что менопауза современными женщинами воспринимается резче, хотя они имеют в своем распоряжении много средств, чтобы комфортно чувствовать себя в этот период.

Менопауза влияет на эмоциональное и психическое состояние женщины, т. к. в этот период меняется ее отношение к материнству и женственности. Поэтому каждая женщина преодолевает данный этап жизни по-своему. Одна может почувствовать облегчение от того, что у нее больше не будет менструаций, и воспримет этот переломный момент как вторую молодость, другая, наоборот, погрузится в депрессию, испытывая страх из-за ограниченности собственных ресурсов.

В наши дни все большее количество женщины хотят взять под контроль свое состояние в период менопаузы, хотят и после 50-ти вести активный образ жизни и самореализовываться. И если раньше они приходили на прием к врачу с симптомами, то сегодня приходят с вопросами. Это правильная позиция: следует знать о физиологических и психологических изменениях, которые влечет за собой менопауза, ведь чем лучше представляешь реальное положение дел, тем меньше остается простора для фантазий и тем меньше причин драматизировать ситуацию.

Климактерический период (климакс) – физиологический период жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений организма в репродуктивной системе доминируют инволюционные процессы. В этот период происходит снижение уровня женских гормонов в организме. Появляются типичные симптомы климакса – приливы, когда внезапно бросает в жар, отмечаются покраснение лица, шеи, груди, обильное выделение пота. Это может повторяться до 10–20 раз в сутки, что мешает нормальной жизни и является патологическим синдромом. Кроме приливов может ухудшиться сон, появиться нервозность, нарушения жирового обмена, прибавка веса, остеопороз (повышение хрупкости костей), сухость стенок влагалища, дряблость кожи, сердечно-сосудистые заболевания. Женских гормонов (эстрогенов и прогестерона) становится все меньше. Когда женщина вступает в период менопаузы, то прекращаются и менструации. Менопауза наступает в среднем в возрасте 50–51 год. Ранней менопаузой называют прекращение менструации до 45 лет, преждевременной менопаузой (преждевременная недостаточность яичников) – до 40 лет. При менопаузе отмечается аменорея на фоне снижения уровня эстрадиола (менее 80 пмоль/л) и повышения содержания ФСГ (более 40 МЕ/л) в сыворотке крови.

В климактерическом периоде выделяют следующие фазы:

  • пременопауза – период от появления первых климактерических симптомов до последней самостоятельной менструации;
  • менопауза – последняя самостоятельная менструация, обусловленная функцией яичников (дата устанавливается после 12 мес. отсутствия менструации);
  • перименопауза – период, объединяющий пременопаузу и 1-й год после менопаузы;
  • постменопауза – период, который начинается с менопаузы и заканчивается в 65–69 лет; принято выделять раннюю (до 5 лет) и позднюю (5–10 лет) постменопаузу.

У 70% женщин с появлением первых климактерических симптомов и в течение первых 5 лет отсутствия менструации возникает климактерический синдром (КС) различной степени выраженности – патологическое состояние, которое отмечается у части женщин в климактерическом периоде и характеризуется нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-трофическими расстройствами.

В течение репродуктивного периода, длящегося 30–35 лет, организм женщины функционирует под циклическим воздействием женских половых гормонов (менструальный цикл), выработку которых регулирует гипофиз и гипоталамус. Эстрогены оказывают влияние на органы-мишени и ткани (матка, молочные железы, уретра, мочевой пузырь, стенки влагалища, клетки сердца и артерий, кости, кожа), взаимодействуя со специфическими эстрогенными рецепторами. Следовательно, на фоне дефицита эстрогенов в постменопаузу в этих органах могут возникать патологические состояния.

Климактерический период характеризуется постепенным снижением, а затем и “выключением” функции яичников (в первый год постменопаузы в яичниках обнаруживают лишь единичные фолликулы, в последующем они полностью исчезают). У женщин в постменопаузе уже не вырабатывается прогестерон и снижается секреция эстрогенов. В основном в небольшом количестве еще какое-то время продолжает секретировать наименее активная фракция – эстрон, который образуется в жировой и мышечной ткани из андростендиона надпочечников. Абсолютное же количество секретируемых в постменопаузе андрогенов снижается. Резко возникший дефицит эстрогенов может привести к климактерическим расстройствам.

Клиническая картина

По характеру и времени появления выделяют три вида расстройств при КС:

  • ранние;
  • отсроченные (через 1–2 года после наступления менопаузы);
  • поздние (> 2–5 лет после менопаузы).

Ранние симптомы КС:

  • вазомоторные – приливы жара к голове и верхней части туловища, ознобы, повышенная потливость, головные боли, артериальная гипотензия или гипертензия, учащенное сердцебиение;
  • эмоционально-вегетативные – раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.

Через 1–3 года после наступления менопаузы могут возникать следующие симптомы:

  • урогенитальные расстройства;
  • поражение кожи (сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос).

К поздним проявлениям КС относятся:

  • постменопаузальный метаболический синдром (атеросклероз, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, инсулинорезистентность);
  • неврологические нарушения (снижение когнитивной функции, памяти, зрения, слуха);
  • костномышечные нарушения (oстеопороз, oстеоартрит).

Ряд авторов считают, что длительный дефицит эстрогенов в пожилом возрасте может быть одной из причин развития болезни Альцгеймера.

По степени тяжести КС классифицируется по количеству приливов в сутки:

  • легкая – до 10 приливов в сутки при ненарушенном общем состоянии и работоспособности;
  • средняя – 10–20 приливов в сутки и наличие головной боли, головокружения, боли в области сердца, ухудшение общего состояния, снижение работоспособности;
  • тяжелая – более 20 приливов в сутки и наличие других симптомов, приводящих к возможно полной потере трудоспособности.

Диагностика

Анамнез:

  • семейный анамнез по риску рака молочной железы (РМЖ) и тромбозу;
  • перенесенные гинекологические и другие операции;
  • сопутствующие соматические заболевания и эндокринопатии.

Объективное обследование:

  • вес, рост;
  • индекс массы тела;
  • измерение АД;
  • осмотр кожных покровов;
  • гинекологическое исследование;
  • осмотр и пальпация молочных желез.

Лабораторные и инструментальные исследования

Климактерический период характеризуется следующими гормональными критериями:

  • низкий уровень эстрадиола в сыворотке крови (< 80 пмоль/л);
  • высокий уровень ФСГ в сыворотке крови, индекс ЛГ/ФСГ < 1;
  • индекс эстрадиол/эстрон < 1;
  • относительная гиперандрогения или дефицит андрогенов;
  • низкий уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), в сыворотке крови;
  • низкий уровень ингибина, особенно ингибина В.

Необходимые методы обследования в амбулаторной практике:

  • цитологическое исследование мазков из шейки матки (мазок по Папаниколау);
  • определение уровня ФСГ, ЛГ, эстрогенов, пролактина, тиреотропного гормона, тестостерона в крови;
  • биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ, глюкоза, билирубин, холестерин, триглицериды);
  • липидный спектр крови (холестерин ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, липопротеид(а), индекс атерогенности);
  • коагулограмма;
  • измерение уровня АД и пульса;
  • маммография;
  • остеоденситометрия;
  • трансвагинальное УЗИ (критерием отсутствия патологии в эндометрии в постменопаузе служит его толщина на М-эхо 4–5 мм);
  • перед назначением заместительной гормональной терапии (ЗГТ) – вакуум-кюретаж или раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с последующим гистологическим анализом (проводится при наличии по результатам УЗИ утолщения эндометрия на М-эхо > 5 мм, гиперплазии эндометрия, полипа эндометрия или миомы матки (центрипетальный или субмукозный узлы));

Дифференциальная диагностика

Климактерий – физиологический период жизни женщины, он не требует проведения дифференциальной диагностики. При атипичном течении КС (более 5 лет, тяжелые и кризовые формы) необходимо исключить заболевания щитовидной железы, надпочечников, опухоли яичников, поджелудочной и молочных желез, гиперпролактинемию, опухоль гипофиза, продуцирующую гонадотропины.

Терапия

Лечение КС легкой формы обычно начинают с применения мягких средств:

  • фитоэстрогены, производные из различных растений, являются негормональными лечебными средствами, довольно часто применяемыми, на первом этапе лечения, например фитопрепарат Климадинон ("Бионорика АГ", Германия). Следует иметь в виду, что после гормональной терапии прием данных препаратов не будет эффективным;
  • щадящие целебные средства – иглоукалывание, гомеопатия, фитотерапия, релаксация – помогают уменьшить дискомфорт. Физические упражнения позволяют сбросить нервное напряжение, ограничить набор веса, а также уменьшить частоту и интенсивность приливов крови к лицу и других климактерических расстройств.

Заместительная гормональная терапия

ЗГТ предназначена преимущественно для тех, кому не помогли средства растительного происхождения. Основная цель ЗГТ – улучшение физического и психологического состояния женщины с КС.

Довольно часто пациентки опасаются ЗГТ из-за боязни развития РМЖ, который на сегодняшний день занимает 1-е место среди онкологических заболеваний.

В 1976 г. в Англии было начато исследование Nurses’ Health Study, в котором приняли участие почти 122 тыс. пациенток (медсестер). Аналитики оценивали риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и РМЖ в зависимости от времени начала ЗГТ и ее длительности. Выявлено, что самый оптимальный и безопасный срок ЗГТ – 5–10 лет (риск развития РМЖ меньше, чем у женщин, вообще не получавших такую терапию); наиболее благоприятный возраст начала терапии – 50 лет.

В 2007 г. были опубликованы результаты французского исследования ESN. После 12-летнего наблюдения за 53 000 женщин, находившихся по показаниям с 50 лет на ЗГТ, выявлено, что риск развития РМЖ был наименьшим в группе женщин, получавших низкодозированную комбинированную гормонотерапию: эстрогены + прогестерон (риск меньше, чем у женщин, не получавших ЗГТ).

В 2004 г. на ежегодном форуме “Мать и дитя” был выработан и рекомендован к применению гинекологам Консенсус ЗГТ, которая минимизирует негативное влияние половых гормонов, в первую очередь эстрогенов, на сердечно-сосудистую систему и снижает риск возникновения опухолей.

Согласно Консенсусу, при назначении ЗГТ нужно учитывать следующие условия:

  • преждевременная и ранняя менопауза;
  • наличие симптомов КС;
  • урогенитальные расстройства;
  • профилактика остеопороза;
  • улучшение качества жизни.

Показания к назначению ЗГТ в перименопаузе:

  • наличие климактерических расстройств (частые приливы, потливость, бессонница, сердцебиение, слабость, раздражительность, нервозность, подавленное настроение);
  • атрофические изменения в урогенитальном тракте, следствием которых становятся сухость во влагалище, диспареуния, учащенное и непроизвольное мочеиспускание. При назначении терапии только по поводу этих расстройств препаратами выбора служат местные низкодозированные средства;
  • профилактика остеопороза и переломов костей в период менопаузы у женщин группы риска независимо от наличия климактерических симптомов.

Показания к назначению ЗГТ в постменопаузе:

1) кратковременные показания: терапевтическое воздействие на вазомоторные, нейровегетативные, косметические, психологические проявления;

2) долгосрочные показания:

  • профилактика остеопороза, ИБС, депрессии, болезни Альцгеймера;
  • лечение урогенитальных и сексуальных расстройств;
  • улучшение качества жизни женщин.

У большинства пациенток длительная ЗГТ (3–5 лет и более) оказывает как лечебное, так и профилактическое воздействие.

В настоящее время достоверных данных об эффективности ЗГТ для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в постменопаузе нет.

Абсолютные противопоказания к назначению ЗГТ:

  • наличие перенесенного ранее РМЖ или подозрение на него;
  • наличие или подозрение на эстрогензависимый рак половых органов (рак эндометрия);
  • кровотечения неясного генеза;
  • нелеченый полипоз эндометрия;
  • идиопатическая или острая венозная тромбоэмболия (тромбоз глубоких вен, легочная эмболия);
  • наличие или недавно перенесенные заболевания, в основе которых лежит артериальный тромбоз (стенокардия, инфаркт миокарда);
  • нелеченая гипертензия;
  • острые заболевания печени;
  • непереносимость компонентов препарата;
  • кожная порфирия (ферментопатия).

Относительные противопоказания к назначению ЗГТ:

  • миома матки;
  • эндометриоз;
  • мигрень;
  • венозный тромбоз и тромбоэмболия в анамнезе;
  • желчнокаменная болезнь;
  • эпилепсия;
  • повышенный риск развития РМЖ.

Ограничение показаний к назначению ЗГТ:

  • возраст старше 65 лет при первичном назначении;
  • применение исключительно для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний или деменции при отсутствии климактерических расстройств.

Оптимальные сроки для начала ЗГТ, так называемое “окно терапевтических возможностей”, – период перименопаузы.

Риски и преимущества ЗГТ в пери- и ранней постменопаузе:

  • крайне малый риск в первые 5 лет;
  • незначительный сердечно-сосудистый риск до 60 лет;
  • эффективное купирование менопаузальных симптомов и сохранение качества жизни;
  • сохранение костной массы и профилактика переломов.

Режимы ЗГТ:

  • монотерапия эстрогенами или гестагенами;
  • комбинация эстрогенов с прогестагенами в различных режимах (циклическом и непрерывном);
  • комбинация эстрогенов с андрогенами.

При более длительном применении в каждом конкретном случае нужно соизмерять эффективность (например, снижение риска перелома бедренной кости вследствие остеопороза) и безопасность (степень риска развития РМЖ или тромбозов) этой терапии.

Монотерапию эстрогенами рекомендуют женщинам с удаленной маткой (за некоторыми исключениями):

  • эстрадиол – 2 мг внутрь 1 раз в сутки 21–28 сут, затем перерыв 1 нед.; 2 мг 1 раз в сутки постоянно;
  • эстрадиол (гель) наносится на кожу живота или ягодиц по 0,5–1,0 мг (Дивигель, “Орион Фарма”, Финляндия) или 0,75–1,5 мг (Эстрожель, “Лаборатория Базен Интернашионал”) 1 раз в сутки;
  • пластырь, высвобождающий эстрадиол (приклевается на кожу), – 0,05–0,1 мг 1 раз в неделю (Индивина, “Орион Фарма”, Финляндия).

Монотерапию гестагенами назначают в пременопаузе женщинам с миомой матки и аденомиозом (если они не требуют оперативного лечения), с дисфункциональными маточными кровотечениями:

  • Утрожестан (“Фик Медикаль”, Франция);
  • внутриматочная система – Т-образная спираль с контейнером, содержащим 52 мг левоноргестрела (Мирена, “Байер Шеринг Фарма”, Германия) поддерживает выделение левоноргестрела в полость матки на уровне 20 мкг/сут; вводится в полость матки на 3 года;
  • прогестерон (микронизированный) вводится во влагалище в объеме 100 мг 3 раза в сутки с 5-го по 25-й день менструации.

Комбинированная терапия двух- или трехфазными эстроген-гестагенными препаратами в циклическом или непрерывном режиме показана женщинам в перименопаузе с сохраненной маткой:

  • двухфазные эстроген-гестагенные препараты в циклическом режиме: Климонорм (“Байер Шеринг Фарма”, Германия); Трисеквенс (“Ново-Нордиск”, Дания), Дивина (“Орион Фарма”, Финляндия);
  • двухфазные эстроген-гестагенные препараты в непрерывном режиме: Фемостон (“Солвей Фарма”, Нидерланды); Клиогест (“Ново Нордик”, Дания); Климодиен (“Байер Шеринг Фарма”, Германия).

Терапия комбинированными монофазными эстроген-гестагенными препаратами в непрерывном режиме показана женщинам в постменопаузе с сохраненной маткой. Данный режим гормональной терапии рекомендуют также женщинам, подвергшимся гистерэктомии по поводу наружного генитального эндометриоза, аденомиоза. При наличии тяжелого КС после излечения начальных стадий рака эндометрия и злокачественных опухолей яичников (излеченный рак шейки матки, вульвы и влагалища не считают противопоказаниями к гормональной терапии) не ранее, чем через 1–2 года после операции, возможно назначение гормональной терапии (согласуют с онкологами).

К альтернативным лечебным средствам для женщин в постменопаузе относят тиболон (Ливиал, “Органон”, Нидерланды). Он является тканеспецифичным регулятором эстрогенной активности, обладающим селективным эстрогенным, гестагенным и андрогенным эффектами в различных тканях. Предпочтение данному препарату перед другими традиционными средствами следует отдавать при выраженной астенизации, наличии сексуальной дисфункции у женщин в постменопаузе, а также при миоме матки небольших размеров и гиперпластических процессах эндометрия в анамнезе. Тиболон назначают внутрь по 2,5 мг 1 раз в сутки в непрерывном режиме.

Женщины, которые не оставляют без внимания определенные внутренние перемены (вагинальная сухость, болевые половые акты), преодолевают период менопаузы достойно, не теряя своей женственности ни внутренне, ни внешне. Только сама женщина может освободиться от культурных предрассудков и сделать менопаузу этапом, способствующим преображению.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×