text

🎁 Журнал+чайник в ПОДАРОК! УСПЕТЬ ➤➤➤

Здравоохранение

Запоры у беременных

  • 15 мая 2011
  • 27

Влияние беременности на органы пищеварительной системы чрезвычайно многообразно и, к сожалению, не всегда позитивно. Частыми спутниками беременности, даже протекающей нормально, являются изжога и отрыжка, которые возникают в большинстве случаев вследствие замедленного опорожнения желудка и расслабления нижнего сфинктера пищевода. В период беременности возрастает нагрузка на печень, ослабевает ее дезинтоксикационная функция, увеличивается вязкость желчи, что в сочетании с моторно-тоническими расстройствами желчного пузыря и желчевыводящих путей способствует развитию холелитиаза.

На фоне действия гормонов гестации у беременных снижается тонус гладкой мускулатуры кишечника и его перистальтики, что приводит к запорам. Гормоны гестации нарушают хрупкое микробное равновесие биоценозов беременной женщины, прежде всего кишечника и влагалища, следствием чего являются тесно связанные между собой патологические процессы − кишечный дисбиоз и бактериальный вагиноз. Предпосылкой для их манифестации являются запоры, а результатом – расстройство барьерной функции кишечника, в связи с чем возрастает риск проникновения токсинов и патогенов в организм беременной, нарушения кишечного пищеварения и всасывания, формирования разнообразных метаболических и иммунных нарушений, повышающих возможность развития инфекционных заболеваний. Столь разнообразные изменения в организме женщины во время беременности нередко приводят к развитию (дебютированию), рецидиву или прогрессированию заболеваний органов пищеварительной системы, которые наблюдаются как в период беременности, так и в послеродовом периоде.

Варианты патологических состояний, возникающих у беременных в связи со снижением тонуса гладкой мускулатуры пищеварительных органов

Классификация запоров

Запоры являются одним их самых частых экстрагенитальных патологических состояний, отмечаемых во время беременности и в послеродовом периоде. С ними сталкиваются до 60% беременных.

В зависимости от сроков возникновения запоры у беременных подразделяют на 2 типа: гестационные, возникающие в связи с беременностью, и запоры, развившиеся до беременности, которые по механизмам формирования подразделяются на органические, функциональные и проктогенные.

Основные причины запоров у беременных

  • Малоподвижный образ жизни и назначаемый при различных осложнениях гестации постельный режим;
  • недостаточное употребление растительной клетчатки и сниженное потребление жидкости;
  • тошнота и рвота беременных;
  • отсутствие аппетита при раннем токсикозе;
  • механическое сдавление толстой кишки растущей маткой, приводящее к нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника и ослаблению перистальтики;
  • изменение гормонального фона и, прежде всего, повышение продукции прогестерона, который расслабляет гладкомышечную ткань, вызывая снижение тонуса кишечника;
  • прием лекарственных средств с “закрепляющим” побочным эффектом (например, препаратов железа, кальция, гипотензивных средств, спазмолитиков, антацидов);
  • наличие экстрагенитальных заболеваний, протекающих с симптомом запора (гипотиреоз, синдром раздраженного кишечника, билиарные дисфункции, язвенная болезнь, геморрой и др.);
  • эмоциональная неустойчивость беременных, их подверженность стрессам, страхам за исход беременности.

Кроме того, во время беременности кишечник приобретает определенную толерантность к физиологическим раздражителям, повышается порог возбудимости его рецепторов к биологически активным веществам, что имеет определенное защитное значение, т. к. при наличии общей с маткой иннервации всякое чрезмерное усиление перистальтики кишечника могло бы возбудить сократительную деятельность матки, вызвав угрозу прерывания беременности.

Клиническая симптоматика

Гестационные запоры обычно характеризуются редкостью дефекации, отделением малого количества плотного кала, что вызывает необходимость в сильных потугах при дефекации, а также отсутствием ощущения полного опорожнения кишечника после дефекации и дискомфортом в животе.

Гипотонические запоры у беременных проявляются задержкой дефекации до 5–7 дней, при этом кал может быть большого объема, неплотный по консистенции.

Запоры у беременных сопровождаются различными нежелательными субъективными ощущениями − слабостью, апатией, головной болью, бессонницей, снижением настроения, аппетита, тошнотой, отрыжкой, горечью и неприятным вкусом во рту, неприятным запахом изо рта, дискомфортом, чувством тяжести или переполнения в брюшной полости, вздутием, болями в животе, затрудненным отхождением газов. Во время дефекации или перед дефекацией беременная может ощущать боли в левой повздошной области или прямой кишке. Боли при запорах чаще наблюдаются у женщин с психоэмоциональными расстройствами вследствие спастических сокращений прямой кишки.

Нарушение транзита по кишечнику может усугубить другие, в т. ч. связанные с беременностью проблемы − изжогу, диспепсию, нервозность, повышение АД, сердцебиение и др.

Запоры способствуют изменению психологического облика пациентки, появлению эмоциональных расстройств, депрессии, мнительности. Длительные запоры могут осложняться развитием вторичного колита, геморроя, трещин прямой кишки, проктосигмоидитом и парапроктитом, рецидивом или манифестацией хронических заболеваний желчевыводящих путей, печени, мочевыделительной системы.

На фоне запоров происходят существенные изменения в микрофлоре толстой кишки: снижается количество основных видов облигатных микроорганизмов (бифидобактерий, лактобацилл), увеличивается количество условно-патогенных микроорганизмов и грибов, которые, попадая вместе с токсинами в кровь, могут стать причиной осложнений беременности, родов и послеродового периода. Кишечный дисбактериоз, сопутствующий длительным запорам, является одним из факторов развития или клинического манифестирования бактериального вагиноза и последующего эндогенного антенатального инфицирования плода, в то время как нормализация эвакуаторной функции толстой кишки позволяет значительно улучшить состав как кишечной, так и интравагинальной микрофлоры.

Лечение запоров во время беременности

Лечение запора во время беременности представляет собой довольно сложную задачу в связи со следующими причинами:

  • специфичность основных механизмов развития, включающих в себя сложное переплетение физиологических и патологических процессов;
  • ограниченность арсенала лекарственных средств, не противопоказанных для применения в этот период;
  • возникновение ряда осложнений гестации, требующих ограничения двигательной активности беременных и количества выпиваемой ими жидкости.

При подборе терапии следует также учитывать часто возникающую необходимость продолжения лечения запора в послеродовом периоде, при лактации. В этой связи преимущество в лечении запоров у женщин репродуктивного возраста, тем более гестационных, следует отдавать немедикаментозным мероприятиям.

Немедикаментозные мероприятия

  • Соблюдение диеты (применение продуктов, богатых клетчаткой, в сыром или отварном виде не менее 200 г/сут при условии их хорошей переносимости, пищевых волокон (20–30 г/сут), чернослива (8–12 штук в день), кисломолочных продуктов, растительного (оливкового, кукурузного) масла по 1 ст. л. 1–2 раза в день перед едой) и водного баланса (объем жидкости при отсутствии противопоказаний должен быть не менее 1,5 л/сут, можно утром натощак выпивать 1 стакан прохладной воды с 1 ст. л. меда);
  • отсутствие утренней спешки при дефекации;
  • удобный туалет и удобная поза в туалете (с подтянутыми коленями, ноги на скамеечке);
  • утренняя гимнастика;
  • прием объемного теплого завтрака;
  • двигательный режим (прогулки, плавание).

Медикаментозные мероприятия

Медикаментозные мероприятия по лечению запоров у беременных подразделяются на длительные, краткосрочные или эпизодические (ситуационные). В идеале адекватно подобранное лечение и профилактика запоров должны начинаться в период планирования беременности, продолжаться в течение всей беременности, а также после родов в период лактации.

Медикаментозные мероприятия по лечению запоров у беременных представлены различными слабительными средствами. Существует 4 основных механизма действия слабительных средств: они могут связывать воду в просвете кишечника, влиять на ее абсорбцию или секрецию в кишечной слизистой оболочке, увеличивать количество бактерий в кишечнике и стимулировать моторику ЖКТ (таблица).

Таблица

Классификация слабительных средств

Группы слабительных

Комментарии

Противопоказания

1. Увеличивающие объем кишечного содержимого:

Эффективность может снижаться с увеличением срока беременности и при выраженной гипотонии кишки

Кишечная обструкция и стриктуры

1.1 Пищевые волокна (эубикор, мукофальк, фитомуцил и др.)

Могут применяться длительно во время беременности и после родов, но при отсутствии необходимости ограничения водного режима

Необходимость ограничения приема жидкости

1.2. Осмотические слабительные:

1.2.1. Олигосахара (лактулоза – нормазе, дюфалак и др.)

Может применяться длительно во время беременности и после родов. При больших дозах возможно вздутие живота

1.2.2. Спирты (сорбит, маннитол, глицерин)

Применяются по показаниям ситуационно

1.2.3. Солевые (магния сульфат, гидроксид, цитрат, глауберова соль)

Применяются по показаниям ситуационно

1.3. Гидрофильные коллоиды (макроголи – форлакс, транзипег)

Могут применяться у беременных длительно

Гастродуоденальные эрозии, язвы, воспалительные заболевания кишечника, неясные боли в животе

2. Стимулирующие (раздражающие) слабительные

Могут вызывать схваткообразную боль в животе, диарею

Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, кишечная непроходимость, абдоминальные боли неясного генеза, спастический запор, цистит, кровотечение    из ЖКТ, острый геморрой, проктит

2.1. Производные дифенилметана (бисакодил, дульколакс)

Применяются по показаниям ситуационно

2.2. Пикосульфат натрия

Применяется по показаниям ситуационно кроме 1-го триместра

Противопоказан в 1 триместре

2.3. Раценолевая кислота (касторовое масло)

Противопоказана беременным

2.4.Антрахиноны (кора крушины, ревень, плоды жостера, лист сенны)

Противопоказаны беременным

3. Размягчающие фекалии (натрия докузат, вазелиновое масло 1 ст. л. в день за 30 мин до еды)

Применяются по показаниям ситуационно

4. Ректальные суппозитории и микроклизмы при проктогенном запоре

Можно применять у беременных ситуационно или коротким курсом

4.1. Свечи с глицерином

Геморрой

4.2. Микролакс

Для долгосрочного лечения и профилактики запоров у беременных наиболее оптимальным и безопасным является применение пищевых волокон, препаратов лактулозы и макроголей.

Пищевые волокна способствуют регулярной дефекации, активизируя перистальтику толстой кишки и размягчая ее содержимое благодаря задержке воды. Регулярное употребление пищевых волокон в течение 4 нед. увеличивает частоту дефекаций в среднем на 1,4 в неделю, а также предотвращает появление запоров в будущем за счет восстановления рефлекса опорожнения кишечника. Пищевые волокна обладают энтеросорбционным эффектом, стимулируют двигательную активность пищеварительного тракта, в т. ч. желчевыделение, что способствует не только оптимизации кишечного пищеварения, но и нормализации функции желчного пузыря, профилактике холелитиаза и обострений хронического холецистита.

Пищевые волокна содержатся в продуктах питания растительного происхождения. Однако питание современного человека дефицитно по содержанию этого ценнейшего компонента. У значительного числа пациентов употребление растительных продуктов, богатых клетчаткой, ассоциируется с ухудшением клинических проявлений гастроэнтерологической патологии – появлением или усилением болей, вздутия и урчания в животе, отрыжки, изжоги и др. Особенно ярко это наблюдается у больных с синдромом раздраженного кишечника. То же в полной мере относится к беременным.

Современная медицинская промышленность выпускает препараты, представляющие собой пищевые добавки, содержащие пищевые волокна, не оказывающие перечисленных побочных эффектов (эубикор, мукофальк, фитомуцил и др.). Их целесообразно использовать для длительного лечения запоров у беременных в качестве терапии первой линии, а также в целях профилактики запоров. Длительность лечения составляет от 3 до 6 мес. и более при положительном результате. Однако прием жидкости в случае применения пищевых волокон должен составлять не менее 1,5 л в сутки.

Осмотические слабительные (лактулоза, макроголи) увеличивают частоту дефекаций, улучшают консистенцию каловых масс, способствуют уменьшению натуживания при дефекации. Терапевтический эффект макроголей (форлакс, транзипег) при запорах связан с их высокой гигроскопичностью, которая позволяет разжижать содержимое кишечника и облегчать его эвакуацию. Макроголи не всасываются, не проникают через фето-плацентарный барьер, не подвергаются метаболизму в ЖКТ, не оказывают отрицательного воздействия на тонус миометрия. Их эффективность не зависит от состояния микрофлоры кишечника. Применяются по 1 пакетику в 1 стакане воды по утрам длительно. Недостатком этой группы слабительных является медленное развитие эффекта и недостаточная эффективность при гипотонических и проктогенных запорах.

Препараты лактулозы (нормазе и др.) также не всасываются, не раздражают слизистую оболочку толстой кишки, не обладают эмбриотоксичностью и не вызывают привыкания, в связи с чем могут применяться длительное время, в т. ч. в ситуациях, когда приходится ограничивать прием жидкости. Они обладают детоксицирующим эффектом, пребиотическими свойствами, снижают рН кишечника, способствуют росту ацидофильных бактерий и нормализации толстокишечного микробиоценоза. Являясь осмотическим слабительным, лактулоза удерживает воду в просвете кишечника, увеличивая при этом объем его содержимого, что приводит к механическому стимулированию моторики кишечника и ускорению эвакуации. Лактулозу можно применять и после родов, когда отмечается боль в мышцах, прилегающих к прямой кишке, мешающая полноценной дефекации. Лактулоза не вызывает нежелательного воздействия на организм женщины, не снижает лактацию, не влияет на состав и качество молока. Однако при приеме больших доз возможны побочные эффекты – вздутие живота, тошнота, спазмы, диарея. В этой связи беременным рекомендуется постепенное наращивание дозы лактулозы до эффективной, начиная с 10 мл/сут в течение первых 7 дней. На следующие 5–7 дней доза повышается до 20 мл/сут, а при упорных запорах может быть увеличена до 30–45 мл/сут, но не более чем на 5 дней. Поддерживающая доза составляет 10–15 мл/сут или через день. Длительность лечения – от 4 нед. до 3–4 мес.

При необходимости быстрого очищения кишечника, при тяжелых гипотонических запорах, в послеродовом, в т. ч. послеоперационном периоде, при нежелательности повышения внутрибрюшного давления, а также при недостаточной эффективности адекватной курсовой терапии ситуационно или коротким курсом могут с осторожностью применяться сорбит, некоторые стимулирующие (например, пикосульфат натрия, но кроме I триместра), размягчающие слабительные, а также ректальные свечи со слабительным эффектом (свечи с глицерином) и микроклизмы (микролакс) при отсутствии противопоказаний к каждому из них, а также очистительные клизмы (перед родами).

Спирты (сорбитол, маннитол, глицерин) и солевые слабительные (магнезия, глауберова и карловарская соль) в курсовом лечении запоров у беременных не нашли своего широкого применения, т. к. способны вызвать неконтролируемую диарею с гиповолемией, дегидратацией и электролитными нарушениями.

Для лечения и профилактики запоров у беременных не следует применять антрагликозиды (кору крушины, ревень, плоды жостера, лист сенны, а также препараты, их содержащие) вследствие их гепато-, нефротоксичности, мутагенности и способности приводить при длительном использовании к развитию “инертной толстой кишки”.

Следует особо отметить тот факт, что у части женщин запоры отмечаются задолго до наступления беременности, и они привыкают к определенным препаратам. Во время беременности необходимо скорректировать сложившийся стереотип, сменив или добавив препараты, которые не окажут неблагоприятного влияния на течение беременности и состояние плода.

Самолечение слабительными препаратами во время беременности не только не желательно, но и опасно.

Лечение запоров в послеродовом периоде

Проблема запоров сохраняется у женщин и в послеродовом периоде, особенно после оперативного родоразрешения. Возможности немедикаментозного и медикаментозного лечения запоров в послеродовом периоде более широкие, чем во время беременности, что связано с увеличением физической активности, употреблением пищи, богатой клетчаткой, и жидкости. Единственное ограничение касается возможности некоторых лекарственных препаратов выделяться с молоком. Поэтому и в послеродовом периоде для устранения запоров чаще всего применяются слабительные средства, не всасывающиеся в кишечнике – пищевые волокна, препараты лактулозы, макроголи, а также ректальные суппозитории и микроклизмы со слабительным эффектом по показаниям и с учетом конкретных особенностей послеродового периода.

Спектр слабительных препаратов, которые можно применять при беременности и лактации, невелик, поскольку они должны быть безопасны для женщины, плода, нормального течения беременности, а также для ребенка, вскармливаемого грудным молоком. 

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.