text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Лечение гемолитической болезни плода

  • 15 августа 2012
  • 34

Методом выбора в лечении ГБП является внутриутробное внутрисосудистое переливание крови плоду. Другие методы (десенсибилизирующая терапия, пересадка кожного лоскута от мужа, гемосорбция, плазмаферез, внутривенное введение иммуноглобулинов, иммуносорбция), которые, к сожалению, до настоящего времени применяются в некоторых клиниках нашей страны, следует признать имеющими только историческое значение.

ВПК повышает уровень гематокрита, снижает риск развития отечной формы ГБ и позволяет пролонгировать беременность. Показанием к ВПК является снижение показателей гемоглобина и гематокрита на 15% и более по отношению к гестационной норме (табл. 3).

Таблица 3

Нормативные показатели гемоглобина и гематокрита у плода

Срок гестации

24–25 нед.

26–29 нед.

30–33 нед.

34 нед.

Гемоглобин (г/л)

113 +/- 17

125 +/- 9

129 +/- 12

144 +/- 13

Гематокрит (%)

35 +/- 3

38 +/- 3

39 +/- 3

44 +/- 5

Перед внутрисосудистой гемотрансфузией проводится кордоцентез и осуществляется забор крови плода для определения предтрансфузионного гематокрита плода и в целях снижения двигательной активности плода ему внутривенно вводится недеполяризующий мышечный нейроблокатор пипекурония бромид в количестве 0,025–0,25 мг/кг.

Объем донорской крови, необходимый для переливания, рассчитывается индивидуально с учетом предполагаемой массы плода, гематокрита крови плода, гематокрита крови донора и фетоплацентарного объема крови, который соответствует сроку беременности. При этом целесообразно применять формулу J.M. Bowman (1978):

               Ht3 – Ht1

V2 = ---------------------- × EFW × V1

Ht2

где:

V1 – фетоплацентарный объем крови, соответствующий данному сроку беременности (150 мл/кг);

V2 – объем крови для предстоящего переливания (мл);

EFW – масса плода (кг);

Ht1 – гематокрит плода (%);

Ht2 – гематокрит донорской крови (обычно около 85%);

Ht3 – желаемый гематокрит плода.

При расчетах объема гемотрансфузии необходимо учитывать потерю крови из пуповины при удалении иглы и дополнительно переливать еще 2–3 мл крови.

Для внутриутробной гемотрансфузии используют свежие клетки крови доноров 0(I) группы Rh(-) – эритроцитную массу, обедненную лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ).

ЭМОЛТ медленно вводится через пункционную иглу (скорость введения не должна превышать 1 мл/мин). По окончании переливания производится контрольный забор крови плода для определения посттрансфузионного гематокрита и оценки эффективности процедуры.

Необходимость повторных гемотрансфузий определяется сроком беременности и уровнем постоперационного гематокрита, при этом принимается во внимание, что при ГБП скорость снижения гематокрита после ВПК зависит от срока беременности. Для определения показания к повторному ВПК необходим также мониторинг максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода (с интервалом в 1–3 дня).

Внутриутробные переливания крови могут проводиться неоднократно до 34-х нед. беременности, после этого срока решается вопрос о досрочном родоразрешении.

Ведение родов при иммуноконфликтной беременности

При наличии ГБП необходимо досрочное родоразрешение, т. к. к концу беременности увеличивается поступление резус-антител к плоду. Безусловно, оптимальным является прерывание беременности при сроках, приближенных к доношенным, т. к. при раннем родоразрешении вследствие функциональной незрелости органов (особенно печени и легких) ГБ протекает более тяжело, у детей часто развивается респираторный дистресс-синдром. Однако при наличии объективных данных, указывающих на тяжесть заболевания плода, родоразрешение следует осуществлять в более ранние сроки.

Способ родоразрешения беременных с резус-сенсибилизацией зависит от состояния плода, срока беременности, паритета и подготовленности родовых путей.

При отсутствии клинических признаков тяжелой формы ГБП, сроке беременности, близком к доношенному (свыше 36 нед.), и зрелой шейке матки роды ведут через естественные родовые пути. В родах осуществляется тщательный кардиомониторный контроль состояния плода.

Если же заболевание плода расценивается как тяжелое, то предпочтительнее оперативное родоразрешение, т. к. кесарево сечение позволяет избежать дополнительной травматизации плода во время родов. Вне зависимости от подготовленности родовых путей, положения плода и сопутствующей патологии кесарево сечение должно быть выполнено: при отечной форме ГБП, тяжелом течении желтушной формы ГБП, всем пациенткам, которым проводилось ВПК плоду.

Профилактика резус-сенсибилизации

Решение проблемы резус-сенсибилизации заключается в правильном и своевременном проведении профилактических мероприятий.

Профилактика резус-сенсибилизации, в первую очередь, заключается в осуществлении любого переливания крови с учетом резус-принадлежности крови пациента и донора, сохранении первой беременности у женщины с резус-отрицательной кровью.

Для специфической профилактики используют антирезус-иммуноглобулин отечественного или зарубежного производства.

Антенатальную профилактику резус-сенсибилизации и, следовательно, ГБП необходимо проводить у беременных с резус-отрицательной кровью без явлений сенсибилизации:

  • на 28 нед. гестации вне зависимости от паритета;
  • после инвазивных процедур (амниоцентеза, биопсии хориона, кордоцентеза, редукции одного из эмбрионов при многоплодии);
  • при отслойке плаценты в любом сроке беременности;
  • при проведении серкляжа (при истмико-цервикальной недостаточности);
  • после травмы живота.

Помимо антенатальной профилактики всем родильницам с резус-отрицательной кровью без явлений сенсибилизации, родившим детей с резус-положительной кровью, в течение 48 ч после родов показано повторное введение иммуноглобулина антирезус Rh0(D). В случаях отслойки плаценты, ручного обследования матки и кесарева сечения дозу иммуноглобулина увеличивают вдвое.

Специфическую профилактику резус-сенсибилизации путем введения антирезус-иммуноглобулина у женщин с резус-отрицательной кровью без явлений сенсибилизации следует проводить также после любого прерывания беременности (аборты, внематочная беременность) непосредственно по окончании операции.

При наличии отягощенного акушерского анамнеза (гибель детей от ГБ) у пациенток с резус-сенсибилизацией, а также гетерозиготного генотипа по резус-фактору (RHD+/RHD-) у отца плода при планировании беременности возможно использование программы ЭКО с преимплантационной генетической диагностикой, позволяющей осуществить выбор резус-отрицательного эмбриона для дальнейшего его переноса в полость матки наблюдаемой.

Возможные осложнения

Осложнения у пациенток с резус-сенсибилизацией связаны с проведением инвазивных диагностических и лечебных процедур – амниоцентеза, кордоцентеза и ВПК.

К осложнениям амнио- и кордоцентеза относят преждевременное излитие околоплодных вод, а также преждевременные роды, хотя частота их по данным F. Daffos (1985) не превышает 7%.

Среди осложнений кордоцентеза следует также отметить кровотечение из пунктируемого сосуда, которое исследователи (Айламазян Э.К. и соавт., 1993; Weiner C.P., 1990; Chidini A. et al., 1993; Liao C. et al., 2006; Wataganara T. et al., 2006) наблюдали у 5–40% пациенток. По данным Э.К. Айламазяна и соавт. (1993), при пункции артерии пуповины частота, интенсивность и длительность кровотечений существенно больше, чем при пункции вены пуповины. При трансплацентарном доступе к сосудам пуповины источником более выраженного кровотечения может быть участок расширенного межворсинчатого пространства и краевые синусы плаценты.

Наиболее тяжелым осложнением кордоцентеза является перинатальная гибель плода, которая отмечается в 0,8–9,8% наблюдений (Айламазян Э.К. и соавт., 1993, 1998; Maxwell D.S. et al., 1991; Boulot B.W. et al., 1993). Риск внутриутробной гибели плода значительно возрастает при раннем проведении процедуры (до 21 нед. беременности), а также при патологических состояниях плода, таких как: задержка роста, хроническая гипоксия, наличие пороков развития.

При проведении ВПК возможно возникновение таких осложнений, как плодово-материнское кровотечение, кровотечение из пунктируемого сосуда, гематома пуповины, тромбоз вены пуповины, хориоамнионит, излитие околоплодных вод, рефлекторная брадикардия, внутриутробная гибель плода.

Эффективность использования

Применение предложенных мероприятий по оптимизации ведения беременности и родов у пациенток с резус-сенсибилизацией и гемолитической болезнью плода и новорожденного в ЦПСиР было эффективным.

Тщательный антенатальный ультразвуковой мониторинг и исследование максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии плода, а также использование модернизированной шкалы Лили с подразделением 2-й зоны на три подзоны привело к снижению количества диагностических амниоцентезов на 12%.

Выживаемость плодов, перенесших ВПК, составляет более 80%. Проведение ВПК плоду позволило пролонгировать беременность не менее чем до 32 нед. у 30,4% пациенток с ГБП и, тем самым, способствовало предотвращению рождения глубоко недоношенных детей. Проведение ВПК привело к уменьшению частоты и кратности операции заменного переливания крови новорожденным с ГБН. Смертность при отечной форме ГБ снизилась с 97% до 37,5%.

Таким образом, применение представленного комплекса профилактических, лечебных и диагностических мероприятий способствует определению адекватной тактики ведения каждой конкретной беременной с резус-сенсибилизацией и снижению перинатальных осложнений.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
3 дня
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
№340987

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.