text
Портал для медицинских работников

Синдром отеков

  • 15 сентября 2012
  • 72

Отеки – избыточное скопление жидкости в тканях организма и серозных полостях. Отечный синдром – симптомокомплекс, характеризующийся задержкой жидкости в организме с преимущественным накоплением ее во внесосудистом бассейне, клинически проявляющийся периферическими отеками и/или накоплением жидкости в серозных полостях.

Периферические отеки – локальное (несимметричное) или генерализованное (симметричное) увеличение какой-либо части тела вследствие повышения внесосудистого объема жидкости. Для характеристики генерализованных отеков важно определить:

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

  • преимущественную локализацию (на лице, на нижних конечностях, анасарка);
  • время появления (утром после сна, вечером, на протяжении суток);
  • условия возникновения или усиления отеков (длительное пребывание в вертикальном или горизонтальном положении, питьевая нагрузка, употребление соли и т. д.);
  • скорость нарастания отеков.

Также определяют факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков, особенности отеков, плотность, изменение окраски кожных покровов, температуры кожи, ее подвижности на отечном участке.

При локальном отеке дифференциальную диагностику проводят между аллергическим, воспалительным отеком и группой заболеваний, связанных с локальным нарушением венозного или лимфатического оттока.

Отеки могут быть скрытыми и явными. Скрытыми отеками называют задержку жидкости в организме (менее 2–4 л), при которой отеки не обнаруживаются внешне, но проявляются патологической прибавкой массы тела. Для их обнаружения необходимы сопоставление суточного диуреза и выпитой жидкости, взвешивание больного.

При отеках обычно положительна проба Мак-Клюра – Олдрича.

От истинных отеков следует отличать псевдоотеки при ожирении, склеродермии, увеличение отдельных частей тела при гигантизме и т. д.

Патогенетическая классификация

Отеки вследствие повышения гидростатического давления:

  • местные (локальные) при локальном нарушении венозного и/или лимфатического оттока (тромбофлебит, хронический лимфангиит, резекция лимфатических узлов, филяриоз);
  • генерализованные отеки при сердечной недостаточности (в т. ч. гидроторакс, асцит).

Отеки вследствие снижения онкотического давления плазмы:

  • при нефротическом синдроме;
  • при заболеваниях печени;
  • при гастроэнтеропатиях с потерей белка через ЖКТ;
  • алиментарно-дистрофические (голодные, кахектические).

Отеки вследствие нарушения обмена электролитов:

  • острый нефрит;
  • сердечная недостаточность (увеличение резорбции натрия и воды);
  • передозировка дезоксикортикостероидов.

Отеки вследствие повреждения капиллярной стенки:

  • аллергические;
  • воспалительные;
  • генерализованная экстравазация жидкости при шоковом состоянии (кардиогенный, септический шок);
  • нефритические;
  • при неврологических заболеваниях.

Отеки вследствие нарушенного оттока лимфы:

  • филяриоз;
  • неспецифические лимфангоиты;
  • аномалии расположения лимфатических сосудов;
  • метастатическое поражение лимфатических узлов.

Отеки, механизмы которых не изучены:

  • при микседеме;
  • при эндокринных заболеваниях;
  • при высокой температуре тела;
  • эссенциальные.

Нозологическая классификация

Генерализованные отеки:

  • сердечная недостаточность;
  • заболевания почек:
  • нефритический синдром;
  • нефротический синдром;
  • заболевания печени (цирроз, хронический гепатит, рак печени);
  • заболевания ЖКТ, сопровождающиеся потерей белка;
  • длительное голодание, кахектические состояния;
  • гормональные заболевания;
  • онкологические заболевания.

Локальные отеки:

  • аллергическая реакция;
  • воспалительный процесс;
  • обструкция венозного и лимфатического оттока.

Идиопатические отеки.

Отеки на фоне приема лекарственных препаратов.

Диагностика

Дифференциальная диагностика при отечном синдроме основана прежде всего на выявлении гипопротеинемии и/или гипоальбуминемии – одного из основных механизмов патогенеза этого синдрома. При обнаружении у больного гипопротеинемии (менее 60 г/л) и гипоальбуминемии (менее 25 г/л) дифференциальную диагностику проводят между следующими состояниями:

  • нефротический синдром с указанием его нозологической формы;
  • тяжелое поражение печени (цирроз);
  • тяжелое нарушение питания;
  • гастроэнтеропатии с потерей белка.

Если у больного с отеками нет гипоальбуминемии, то определяют клинические и лабораторные признаки повышения гидростатического давления – также важного механизма патогенеза отеков. В данных случаях дифференциальную диагностику проводят между такими состояниями и заболеваниями, как:

  • застойная сердечная недостаточность;
  • эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипофункция щитовидной железы, синдром Пархона);
  • нефритический синдром.

С асцитом, даже при явном циррозе печени или застойной сердечной недостаточности, могут протекать и другие заболевания:

  • диссеминированный карциноматоз;
  • гепатома;
  • тромбоз воротной вены;
  • спонтанный бактериальный перитонит;
  • туберкулез внутренних органов;
  • доброкачественные опухоли яичников (синдром Мейгса): фиброма яичника, сочетающаяся с асцитом и гидротораксом.

Общий алгоритм выявления отечного синдрома представлен в таблице.

Алгоритм выявления отечного синдрома

Последовательность

действий

 Диагностические критерии

Опрос

Жалобы, указывающие на отечный синдром:

  • пастозность ног, чувство тесноты обуви;
  • отеки ног, возникающие к вечеру, после продолжительного пребывания в вертикальном положении;
  • отеки поясницы, крестца1;
  • отеки лица, глазниц, возникающие утром, после сна2;
  • затруднение при одевании/снятии колец;
  • увеличение живота в объеме, появление одышки3;
  • увеличение массы тела без видимых причин4;
  • головная боль, слабость, адинамия, шум в ушах, чувство онемения конечностей5

Осмотр

При осмотре определяют:

  • припухлость какой-либо части тела с гладкой, блестящей кожей над ней;
  • увеличение в объеме части тела и сглаживание ее контуров;
  • массивные отеки – наличие свободной жидкости в брюшной полости при увеличении объема живота, отек мошонки, полового члена (анасарка).

При пальпации мягких тканей лодыжек, голеней, крестца, грудины путем надавливания большим пальцем на кожу и подкожную клетчатку образуются характерные “ямочки” различной глубины, исчезающие с различной скоростью.

После надавливания определяют степень отека (пастозность, значительный отек) и плотность отека (плотные, мягкие).

Проводят измерение массы тела и суточного диуреза для выявления скрытых отеков

Обследование внутренних органов

Осмотр грудной клетки; исследование сердца; осмотр живота

Инструментальные методы диагностики

ЭХО-КГ, рентгенологическое исследование грудной клетки (гидроторакс, гидроперикард), УЗИ брюшной полости для выявления свободной жидкости в ней. Диагностический парацентез

  1. Характерно для отеков сердечного происхождения. Локализация отеков на начальных стадиях сердечной недостаточности обусловлена механизмом повышения венозного давления и действием гравитационных сил.
  2. Характерно для отеков, обусловленных гипоальбуминемией. При этом локализация отеков в основном определяется тканевым сопротивлением и гравитационными эффектами.
  3. Появление асцита возможно при любой этиологии отечного синдрома, отражает высокую степень патологического процесса.
  4. Анатомо-функциональные особенности соединительной и жировой ткани, лимфатической системы в некоторых случаях позволяют накапливать в организме до 3–5 л жидкости без видимых отеков.
  5. Жалобы на так называемую водную интоксикацию обусловлены общей гиперволемией.

Кардиальные отеки

Кардиальные отеки чаще всего являются проявлением сердечной недостаточности при таких заболеваниях сердца, как:

  • пороки сердца;
  • атеросклеротический кардиосклероз;
  • перенесенный инфаркт миокарда;
  • аневризма сердца;
  • застойная кардиомиопатия и др.

Основные признаки кардиальных отеков:

  • развитию предшествует одышка;
  • нарастают медленно;
  • распространяются обычно снизу вверх;
  • симметричны, мало смещаются;
  • отмечается выраженная зависимость от положения тела: появление на ногах у ходячих и на пояснице – у лежачих больных;
  • обычно отечность усиливается к вечеру;
  • характерна тестоватая консистенция, при надавливании остается долго не исчезающая ямка; кожа над областью отеков холодная, цианотичная;
  • при длительном существовании возникают трофические изменения кожи, трещины, дерматит;
  • в выраженных случаях (анасарка) внешние отеки сочетаются с асцитом (в брюшной полости может накопиться 5–10 л транссудата), гидротораксом, чаще – правосторонним (по 2–3 л транссудата с каждой стороны), реже – с гидроперикардом (накопление до 1 л жидкости в полости перикарда);
  • характерны положение ортопноэ, олигурия, никтурия, застойные явления в легких, набухание шейных вен.

Диагностика. Проводят исследования, уточняющие характер кардиальной патологии (ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгеноскопия грудной клетки и др.), а также исследования, оценивающие степень нарушения гемодинамики (измерение венозного давления, объема циркулирующей крови, величины сердечного выброса и др.).

Гипоонкотические отеки

Гипоонкотические отеки могут появляться при гипопротеинемии (менее 50 г/л). При этом особое значение имеет дефицит альбуминов (менее 25 г/л), обладающих значительно большей осмотической активностью, чем глобулины.

Нефротический синдром развивается постепенно как прогрессирование основного заболевания или остро как самостоятельное заболевание (нефротическая маска) под влиянием провоцирующих факторов: инфекция, травмы, лекарственное воздействие, вакцинации, инсоляции, беременности. Больные с нефротическим синдромом предъявляют специфические жалобы на чувство тяжести и боли в поясничной области, мышечные боли, отеки, повышение АД, снижение массы тела, диарею, артралгии и др.

Отеки при нефротическом синдроме характеризуются следующими признаками:

  • при осмотре отеки рыхлые, кожа над ними бледная;
  • в первую очередь отеки появляются в местах с наиболее рыхлой подкожной клетчаткой: на лице (особенно в области век), на передней брюшной стенке, туловище, конечностях;
  • отеки легко перемещаются в нижележащие отделы туловища при изменении положения тела;
  • отеки могут быть массивными, достигать степени анасарки;
  • массивные отеки вызывают растяжение кожи с образованием бледных атрофических участков – стрий, особенно на животе, бедрах, реже на грудной клетке, верхних конечностях;
  • отмечается нефротическое лицо – бледное, одутловатое, с припухшими, отечными веками, суженными глазными щелями;
  • одышка не характерна;
  • нет зависимости отеков от положения тела;
  • часто отеки сопровождаются асцитом, реже – гидротораксом;
  • олигурия характерна для гломерулонефрита и хронической почечной недостаточности

Диагностика. Проводят клинический анализ мочи (высокая протеинурия, часто – наличие разнообразных цилиндров и почечного эпителия); биохимический анализ крови (гипопротеинемия, диспротеинемия, гиперлипидемия, возможна азотемия); клинический анализ крови (анемия с гемолитическим компонентом, лейкопения, тромбоцитопения/тромбоцитоз, ускорение СОЭ). При неясной причине нефротического синдрома – внутривенная пиелография, селективная венозная ангиография, биопсия почки, печени с выявлением отложений амилоида.

Нефритические отеки чаще всего наблюдаются при остром и хроническом гломерулонефрите, возникают при нарушении фильтрации и повышении проницаемости капиллярной стенки, т. е. первично отмечается задержка жидкости и электролитов.

Характерные признаки нефритических отеков:

  • быстрое развитие отеков (в течение нескольких дней);
  • иногда отеки появляются до изменений в анализах мочи;
  • локализуются в местах с рыхлой подкожной клетчаткой (веки, лицо);
  • выражены умеренно;
  • в начальных стадиях появляются по утрам;
  • достаточно мягкие, подвижные;
  • кожа над областью отека теплая, бледная;
  • трофические изменения кожи не характерны;
  • часто отеки сочетаются с олигурией, артериальной гипертензией.

Диагностика. Проводят клинический анализ мочи (умеренная протеинурия, гематурия, цилиндрурия), инструментальные методы исследования почек (УЗИ, сканирование почек), микроскопическое исследование биоптатов почечной ткани, радиоиммунологические исследования почек.

Отеки, возникающие при различных энтеропатиях, сопровождающихся значительной потерей белка через кишечник (протеиндефицитные энтеропатии): при хронических энтеритах, болезни Уиппла, амилоидозе кишечника и др. Сопровождаются схваткообразными, распирающими болями в средней части живота, вокруг пупка, возникающими через 3–4 ч после еды, метеоризмом, вздутием живота. Обязательна диарея до 5–6 раз в сутки, полифекалия. Уменьшение массы тела на 20 кг и более. Появляются снижение работоспособности, раздражительность, бессонница. В анамнезе – лекарственная, пищевая аллергия, семейный характер заболевания (подобные жалобы у ближайших родственников). Поражения кишечника развиваются в сочетании с внекишечными симптомами.

Диагностика. При лабораторных методах исследования выявляют нарушения всех видов белкового обмена и электролитов, дефицит витаминов, анемию, гипоальбуминемию, гипокальциемию, гипокалиемию, гипонатриемию, уменьшение концентрации сывороточного железа. При копрологическом исследовании отмечается стеаторея, креаторея, амилорея. Применяют бактериологическое исследование кала, исследование микробной флоры кишечного сока, рентгенологическое исследование тонкой кишки, зондовую энтерографию в условиях гипотонии и двойного контрастирования, эндоскопическое исследование тонкой кишки с биопсией, генетические исследования.

Кахектические и “голодные” отеки (на фоне алиментарно-дистрофических нарушений) наблюдаются в случаях общего и белкового голодания, у хронических алкоголиков, онкологических больных, особенно при раке пищевода, когда опухоль мешает прохождению пищи в организм, иногда – у психических больных, отказывающихся от пищи, редко – при тяжелой форме неврогенной анорексии.

Больные жалуются на слабость, озноб, учащенное мочеиспускание, усиление аппетита, жажду, значительное снижение массы тела, сухость кожных покровов, ломкость и выпадение волос, снижение работоспособности, значительное уменьшение мышечной силы, отеки.

Отеки характеризуются следующими признаками:

  • вначале нерезко выраженные, эпизодические, затем увеличиваются и становятся стабильными;
  • генерализованные, рыхлые, легкосмещаемые;
  • возможны асцит и гидроторакс;
  • усиливаются при избыточном потреблении поваренной соли и воды;
  • отечный синдром сочетается с общим тяжелым истощением;
  • в отличие от других видов отеков часто протекают с полиурией, поллакиурией и др.

Диагностика. Большое значение имеют данные анамнеза. Лабораторные данные неспецифичны: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипогликемия, уменьшение концентрации сывороточного железа, витаминов. Для исключения злокачественных образований и хронических инфекционных заболеваний необходимо полное клинико-инструментальное обследование ЖКТ, легких, почек, эндокринной системы, крови.

Отеки, обусловленные гипоальбуминемией при заболеваниях печени, могут проявляться в конечных стадиях при тяжелых заболеваниях печени (хронические гепатиты, циррозы печени) при выраженном нарушении ее альбуминсинтезирующей функции. В этих случаях преобладает асцитический синдром (нередко – в сочетании с правосторонним гидротораксом). Пациенты жалуются на увеличение живота, одышку, тупые, постоянные, без иррадиации, усиливающиеся при глубоком дыхании боли в правом подреберье, чувство тяжести и распирания. Имеются диспепсические расстройства. Больные также жалуются на депрессию, сонливость, раздражительность, амнезию, адинамию, лихорадку, кожный зуд, кровотечения различной локализации. Наиболее частая последовательность появления жалоб: асцит, отеки, одышка.

Диагностика. Необходим клинический анализ крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения, ускорение СОЭ), биохимический анализ крови (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипербилирубинемия, снижение уровня фибриногена, протромбина, общего холестерина, повышение активности печеночных ферментов), клинический анализ мочи (билирубинурия); из инструментальных методов – рентгенография желудка и пищевода, УЗИ брюшной полости, ЭГДС (выявление варикозного расширения вен пищевода и желудка), радиоизотопные методы исследования, компьютерная томография, пункционная биопсия печени, диагностический парацентез.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.