Диагностика и лечение детей с недержанием мочи

27

Недержание мочи – самопроизвольное мочеиспускание в неурочное время в неподходящем месте у детей в возрасте от 5 лет.

Как правило, недержание мочи является симптомом различных заболеваний. Если недержание мочи происходит во сне и носит непроизвольный характер, употребляется традиционный термин “энурез”. Во всех остальных случаях речь может идти о симптоме недержания мочи.

Недержание мочи может сопровождаться:

  • неотложным позывом – неожиданным осознанием ребенком потребности помочиться при низком объеме заполнения мочевого пузыря;
  • неотложным недержанием мочи – неспособностью остановить мочеотделение;
  • непроизвольной утечкой мочи после мочеиспускания (происходит только в дневное время).

Формирование зрелого типа мочеиспускания

Зрелый тип мочеиспускания – сформированное у ребенка умение активно сокращать сфинктер и мышцы тазового дна, подавлять детрузорную активность, тем самым регулировать позыв и задерживать опорожнение мочевого пузыря.

Формирование зрелого типа мочеиспускания проходит в несколько этапов и отражает степень зрелости функциональной активности центральной нервной системы (ЦНС).

У новорожденных мочеиспускание осуществляется по типу безусловного рефлекса: наполнение мочевого пузыря вызывает растяжение его стенок и раздражение механорецепторов, афферентные импульсы передаются в спинальный центр мочеиспускания (крестцовый отдел), ответной реакцией является мочеиспускание.

С возрастом по мере увеличения физиологической емкости мочевого пузыря отпадает нужда в ночных пробуждениях для мочеиспускания, а установление прочных связей между спинальными центрами, подкорковыми образованиями и корой способствует пробуждению.

В возрасте 1–2 годаребенок способен сознательно ощущать мочевой пузырь. В 2–3 годаформируется способность прекращать мочеиспускание в любое время, полностью опорожнять пузырь с любым количеством содержимого. Мочеиспускание во сне вначале прекращается в дневное, а затем и в ночное время. В 4–5-летнем возрасте большинство детей способны не только просыпаться для мочеиспускания, но и свободно управлять им: подавлять позывы, прерывать мочеиспускание по желанию.

Многочисленные исследования показывают, что контроль мочеиспускания в период ночного сна формируется позже, чем аналогичная функция при бодрствовании в дневное время:

  • у 70% детей – к 3 годам;
  • 75% детей – к 4 годам;
  • свыше 80% детей – к 5-летнему возрасту;
  • у 90% детей – к возрасту 8,5 лет.

В возрасте до 4–5 лет на фоне сухих ночей может произойти физиологическая ретардация – “возращение” физиологических функций на прежние позиции. Такой “возврат” обычно вызывается ослаблением ЦНС и связан с тяжелыми инфекционными заболеваниями, стрессами, критическими периодами в развитии ребенка.

Основные причины недержания мочи

Разнообразные этиологические факторы, определяющие недержание мочи у детей, условно можно подразделить на нарушения регуляции акта мочеиспускания функционального или органического происхождения. Последние могут быть вызваны врожденными (например, спинномозговой грыжей) или приобретенными (в частности, травмой спинного мозга) изменениями спинного мозга, а также заболеваниями и пороками развития органов мочеполовой системы. В зависимости от вида порока недержание мочи может быть:

  • абсолютным, при котором акт мочеиспускания полностью отсутствует (экстрофия мочевого пузыря, тотальная эписпадия);
  • относительным, когда акт мочеиспускания сохранен, но вне его отмечается постоянное непроизвольное выделение мочи (инфравезикальная обструкция, эктопия устья мочеточника, незаращение урахуса).

Инфравезикальная обструкция. Установлена прямая зависимость между выраженностью механического препятствия и степенью расстройств мочеиспускания.

К наиболее тяжелым и часто встречающимся формам инфравезикальной обструкции относятся клапаны задней уретры у мальчиков. Дизурия проявляется учащенным болезненным мочеиспусканием, императивными позывами, ночным и дневным недержанием или неудержанием мочи, в ряде случаев затруднением мочеиспускания вплоть до полной его задержки.

Повышение внутрипузырного давления способствует развитию пузырно-мочеточниково-лоханочных рефлюксов. Наиболее тяжелым проявлением клапанов задней уретры служит ischuria pаradoxa, свидетельствующая о полной потере сократительной функции детрузора и его атонии. При этом обычно бывают выражены симптомы хронической почечной недостаточности: жажда, сухость во рту, повышенное содержание мочевины в крови.

Эктопия устья мочеточника характеризуется смещением его в дистальном направлении и расположением за пределами мочепузырного треугольника внутри или вне мочевого пузыря. Клинические проявления зависят от локализации эктопированного устья и имеют существенные различия у девочек и мальчиков.

Обычными формами эктопии у девочек являются следующие: уретральная эктопия, при которой устье располагается в уретре ниже сфинктера, и вагинальная эктопия, когда устье располагается в преддверии влагалища на передней его стенке или в шейке матки, возможно также на промежности в складке слизистой оболочки между уретрой и влагалищем. Основной симптом эктопии устья мочеточника у девочек – недержание мочи при сохраненном нормальном акте мочеиспускания. Внимательный осмотр наружных половых органов девочек позволяет установить место, откуда непроизвольно выделяется моча.

У мальчиков наиболее частой локализацией эктопического устья оказываются простатический отдел уретры, семенные пузырьки, иногда семявыносящий проток. Поскольку все эти отделы располагаются проксимальнее сфинктера, эктопия у мальчиков обычно не проявляется недержанием мочи.

У некоторых детей отмечаются функциональные нарушения механизмов накопления и опорожнения мочевого пузыря без предшествующих неврологических и травматических повреждений. К таким нарушениям относятся нейрогенный гиперрефлекторный мочевой пузырь и нейрогенный гипорефлекторный мочевой пузырь.

Нейрогенный гиперрефлекторный мочевой пузырь характеризуется снижением произвольного контроля мочеиспускания, императивными позывами, неполным опорожнением мочевого пузыря с остаточной мочой в мочевом пузыре, учащенным мочеиспусканием, стресс-индуцированным недержанием. Как показывают результаты проведенных исследований, соотношение детей с гиперрефлекторным мочевым пузырем с энурезом и без энуреза с возрастом изменяется с 47,5% до 77,3%. Таким образом, по мере взросления дети лучше контролируют гиперрефлекторное мочеиспускание.

Нейрогенный гипорефлекторный мочевой пузырь характеризуется задержкой мочеиспускания, замедлением выведения мочи, неполным опорожнением мочевого пузыря, более редким мочеиспусканием.

Среди заболеваний органов мочеполовой системы, вызывающих симптом недержания или неудержания мочи, следует отметить также циститы и камни мочевого пузыря. Цистит – воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря – как самостоятельная форма заболевания у детей встречается реже, чем у взрослых. Воспаление может быть острым и хроническим. Характерный симптом острого цистита – частое мочеиспускание.

Некоторые исследователи отмечают тесную взаимосвязь запора и недержания мочи.

Энурез

Энурез – расстройство мочеиспускания с широким диапазоном проявлений: от изолированного непроизвольного мочеиспускания во время сна до его сочетания с полным или неполным синдромом императивного (неотложного) мочеиспускания.

Распространенность энуреза среди детей 6-летнего возраста достигает 10%, к 10-летнему возрасту таких детей насчитывается 5%, среди 14-летних подростков энурезом страдают около 2%, а среди 18-летних – 0,5–1%. Мальчики подвержены ночному энурезу в два раза чаще, чем девочки. У половины больных детей энурез сочетается с дневным недержанием мочи. Данное заболевание является фактором риска возникновения дисфункций мочевого пузыря в будущем. Более 50% мужчин и около 30% женщин с нестабильностью мочевого пузыря в детстве страдали энурезом.

Среди причин энуреза в настоящее время отмечают:

  • генетические/наследственные факторы;
  • отставание в функциональном развитии мочевого пузыря;
  • психологические проблемы.

Первичный энурез чаще всего вызывается задержкой созревания нервной системы, нарушением реакции активации во время сна, психологическими факторами, стрессом. Но самая частая причина – нарушение секреции антидиуретического гормона.

При вторичном энурезе отмечают связь с различными заболеваниями, в т. ч. неврологическими, психическими и эндокринными.

Выделяют следующие типы энуреза:

  • моносимптомный ночной энурез – без дневных симптомов, отмечается у 10–15% всех больных энурезом детей;
  • ночной энурез с симптомами дневного недержания – самый распространенный тип энуреза, отмечается у 80% страдающих энурезом;
  • ночной энурез с преобладанием ночного диуреза над дневным – встречается у 10% больных.

Энурез может быть первичным,когда у ребенка не было ни одной достоверно “сухой” ночи, и вторичным.Вторичный энурез – состояние, при котором ребенок начинает мочиться в постель уже после того, как приобрел навык самостоятельного мочеиспускания, всегда сопровождается сопутствующей патологией (соматической или психиатрической). Первичный ночной энурез встречается в 3–4 раза чаще, чем вторичный.

В зависимости от частоты энурез бывает:

  • частым (непроизвольное мочеиспускание каждую ночь или несколько раз за ночь);
  • умеренным – 2–3 раза в неделю;
  • редким – 2–3 раза в месяц.

В 25% случаев в основе энуреза лежат нарушенные внутрисемейные контакты в раннем возрасте, особенно между матерью и ребенком. Подобные психогенные факторы могут не только вызвать данное заболевание, но и повысить риск развития отклонений психо-сексуального развития, которые затем проявятся в более зрелом возрасте, затруднят социальную адаптацию ребенка.

В результате социально-психологических исследований были определены особенности эмоционально-волевой сферы детей, больных энурезом:

  • 65% детей имели различные комбинации эмоциональных расстройств, астеноневротических проявлений, расстройств двигательной активности;
  • у 80% отмечалась эмоциональная лабильность;
  • 45% проявляли страх “меня не любят”;
  • 36% было свойственно чувство одиночества;
  • 20% чувствовали неуверенность в себе;
  • 21% были замкнутыми;
  • 20% имели конфликты со сверстниками;
  • 12% отличались агрессивностью;
  • 52% нуждались в психологической и медикаментозной коррекции поведения;
  • у 85% отмечалась заниженная самооценка.

В соответствии с результатами исследований треть детей, страдающих энурезом, в течение первых 6 лет жизни испытывали состояние сенсорной и социальной депривации. У таких детей чаще, чем у здоровых, выявлялись:

  • короткий период грудного вскармливания;
  • разрыв с матерью на первых месяцах жизни;
  • развод родителей;
  • ревность к младшему ребенку;
  • конфликты и частые ссоры в семье.

Обычно у больных энурезом детей отмечается нарушение характера двигательной активности:вялость утром, приступы сонливости в дневное время, гиперактивность в послеобеденные и вечерние часы. Проблемы сна при энурезе проявляются в виде нарушения засыпания и пробуждения, удлинения периода засыпания, чрезмерно глубокого сна (профундосомнии), ночных страхов, сноговорения и снохождения.

Диагностика причин нарушения мочеиспускания

При любом типе недержания мочи ребенка необходимо направить к педиатру и провести полное медицинское обследование. Родителям рекомендуется вести дневник всех мочеиспусканий ребенка в течение 2 нед. (дневник функции мочевого пузыря). На его основе анализируется функция мочеиспускания: частота мочеиспускания, наличие неотложных (императивных) позывов, боли, успешность или неуспешность “усилий для сдерживания”, сила струи. Родители должны быть готовы дать ответы на вопросы по поводу недержания мочи:

  • “Когда это происходит?”;
  • “Как часто?”;
  • “В каких типичных ситуациях?”;
  • “Страдает ли ребенок энурезом?”;
  • “Всегда ли было так?” и т. д.

Частое мочеиспускание в течение дня (более 7 раз ежедневно) с выделением небольшого количества мочи за один раз, сильные позывы к мочеиспусканию, слабая струя мочи или дневной энурез являются свидетельством нарушения рефлекторной функции мочевого пузыря или снижения его функционального объема. Нормальный функциональный объем мочевого пузыря в мл может быть установлен по формуле: 30 × (возраст в годах + 2).

При необходимости педиатр направляет ребенка на обследование к неврологу, урологу, нефрологу, психиатру.

Тактика ведения детей и диагностика причин расстройств мочеиспускания претерпела значительные изменения на протяжении последних 20 лет, вместе с тем принцип “никакого лечения без полного рентгенологического, урологического, неврологического обследований” остается актуальным. Современные методы исследования функциональных нарушений мочеиспускания позволяют верифицировать диагноз с большой достоверностью и выбрать правильную и эффективную тактику лечения.

Многие урологи и педиатры рекомендуют всем детям с непроизвольным мочеиспусканием проводить следующее обследование:

  • трехразовый общий анализ мочи;
  • анализ мочи по Зимницкому;
  • бактериологический анализ мочи;
  • исследование спонтанного ритма диуреза;
  • цистоскопию, микционную цистоуретрографию, выделительную уретрографию;
  • неврологическое обследование (включая электроэнцефалографию).

Лечение энуреза

Условно можно выделить общие методы леченияэнуреза, которые применяются независимо от формы энуреза, и дифференцированную терапию,рекомендуемую преимущественно при определенной форме патологии.

В комплексной терапии энуреза назначаются слабительные, антихолинергики, α-блокаторы, а в случае рецидивов инфекции мочевыводящих путей – антибиотики.

Для лечения первичного энуреза у детей с 6 лет применяется деспопрессин. Трициклические антидепрессанты в настоящее время используются редко, главным образом вследствие их низкой антидиуретической эффективности и серьезных побочных воздействий.

Поведенческая терапия (уротерапия) включает в себя:

  • активацию пузырного рефлекса, тренировку мочевого пузыря;
  • соблюдение питьевого режима;
  • формирование режима мочеиспусканий.

Осуществляется психологическая коррекция. Энурез сам по себе не является показанием для психиатрического лечения.

Возрастные рекомендации по лечению энуреза

До 3–4 лет нецелесообразно назначение специфических средств лечения. Основное внимание нужно уделить воспитательным, гигиеническим мероприятиям, соблюдению режима дня, профилактике инфекционных заболеваний мочеполовой системы, санации очагов инфекции (удалению аденоидов, противоглистной терапии); закаливанию; улучшению семейной обстановки.

В 5–6-летнем возрасте терапевтическая активность должна нарастать, что обусловлено необходимостью ликвидировать заболевание к моменту поступления в школу. При полисимптомном энурезе прописывают оксибутинин до 5 мг на ночь коротким курсом (назначается нефрологом или урологом строго по показаниям!). Кроме этого проводится лечебная физкультура:

  • упражнения, направленные на укрепление мышц брюшного пресса и промежности (приложение);
  • тренировки по управлению актом мочеиспускания (вызывание мочеиспускания без позывов, по желанию, активное прерывание, задержка акта мочеиспускания).

В целях коррекции функционального состояния вегетативной нервной системы применяются методики иглорефлексотерапии.

Приложение

Упражнения для лечения ночного энуреза

(Выполняются утром, длительность занятия 30 мин)

То же выполнить с левой ногой. Дыхание равномерное. Упражнение повторить 6–8 раз.

  1. Брюшное дыхание в положении лежа на боку. Исходное положение (далее – и. п.): лежа на левом боку, рука, находящаяся под туловищем, согнута в локте, ладонь под головой, другая рука свободно лежит вдоль туловища. Левая нога согнута. Вдох через нос – выпятить брюшную стенку, выдох через рот – втянуть брюшную стенку. То же выполнить на другом боку. Каждое упражнение повторить 6–8 раз.
  2. Брюшное дыхание в сочетании с поднятием ног. И. п.: лежа на правом боку. При вдохе поднять левую ногу над полом, при выдохе – вернуть ее в прежнее положение. То же выполнить на левом боку. Каждое упражнение повторить 6–8 раз.
  3. Попеременное поднимание ног. И. п.: лежа на спине, руки вытянуты вдоль туловища ладонями вниз. Медленно поднять вертикально одну ногу. Одновременно сменить положение ног. Дыхание равномерное. Упражнение повторить 6–8 раз.
  4. Брюшное дыхание с тренировкой брюшных мышц. И. п.: лежа на спине, ноги согнуты, стопы опираются об пол, руки вдоль туловища. Спокойный вдох через нос. При выдохе, обхватив колено левой ноги руками, поднять его к груди, при вдохе возвратить ногу в исходное положение. То же проделать с правой ногой. Упражнение выполнять медленно, без остановок, повторить 6–8 раз. Следить за дыханием.
  5. Отведение коленей. И. п.: то же, руки на затылке. При вдохе оба колена отвести влево и коснуться ими пола. При выдохе с усилием брюшных мышц возвратить колени в исходное положение. Повторить упражнение с отведением коленей в другую сторону.
  6. Круговые движения ногами (“велосипед”). И. п.: лежа на спине, руки вдоль туловища ладонями вниз. Одну ногу согнуть в колене, другую слегка приподнять. Сгибая одну ногу, одновременно выпрямлять другую. Производить движения ногами, как при езде на велосипеде. Дыхание равномерное. Темп средний. Длительность 30–40 с.
  7. Поднимание и опускание ног в стороны. И. п.: лежа на спине, ноги выпрямить и соединить, руки вдоль туловища ладонями вниз. Поднять прямую правую ногу до вертикального положения, опустить ее влево так, чтобы носком коснуться пола, затем вновь поднять ногу и вернуть ее в исходное положение.
  8. Поднимание и разведение ног в стороны. И. п.: лежа на спине, прямые ноги скрестить, руки вдоль туловища ладонями вниз. Поднимая ноги, развести их в стороны, опуская – скрестить. Дыхание равномерное. Упражнение повторить 10–12 раз, меняя положение ног (то правая, то левая нога сверху).
  9. Поднимание туловища при выдохе. И. п.: на спине, прямые ноги соединить, носки закрепить за неподвижный предмет (диван, шкаф и др.). Поднимая туловище, сесть (выдох), принять исходное положение (вдох). Упражнение повторить 8–12 раз.
  10. Поднимание туловища при выдохе на спине. И. п.: лежа на спине с согнутыми ногами. Спокойный вдох, при выдохе постепенно поднять голову и туловище, руки вперед. Сделать вдох и при выдохе постепенно принять исходное положение. Упражнение повторить 6–8 раз.
  11. Поднимание туловища при выдохе на животе. И. п.: лежа на животе, руки сложены под лбом. При выдохе напрячь бедренные мышцы и брюшные мышцы, слегка приподнимая голову и ноги над полом. При вдохе расслабить мышцы и принять исходное положение. Упражнение повторить 6–8 раз.
  12. Специальное упражнение для мышц тазового дна: несколько раз активно втянуть в себя область промежности, что происходит при одновременном сокращении ягодичных мышц. Упражнение повторить 10–12 раз.
Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×