Поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния при артериальной гипертонии

38

Широкая распространенность заболеваний сердца и сосудов обусловливает высокие показатели инвалидности и смертности населения и определяет приоритетность изучения их патогенетических механизмов для проведения ранней диагностики и мероприятий вторичной профилактики.

Артериальная гипертония (АГ) занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости лиц разного возраста, ускоряет развитие и прогрессирование атеросклеротических поражений, повышает риск возникновения сосудистых заболеваний головного мозга, ИБС, почечной недостаточности, сахарного диабета (СД) и других осложнений, часто становится причиной инвалидности и снижает качество жизни человека.

Формирование гипертонического состояния обусловлено нарушением гормональных механизмов регуляции сосудистого тонуса, эластичности крупных сосудов, возникновением и прогрессированием эндотелиальной дисфункции, ишемическими поражениями органов (сердца, почек), влияющими на уровень АД.

Современные представления о поражениях органов-мишеней (органы, которые больше всего страдают от повышенного давления) и ассоциированных клинических состояниях укладываются в понятие “сердечно-сосудистый континуум”. Он представляет собой цепь взаимосвязанных изменений в сердечно-сосудистой системе, которые происходят под воздействием факторов риска и вызывают прогрессирование сердечно-сосудистого заболевания вплоть до развития необратимого поражения сердца, его функциональной недостаточности и смертельного исхода.

Поражения органов-мишеней при АГ включают их структурно-функциональные нарушения:

  • головной мозг:

– гипертензивная энцефалопатия;

– преходящие нарушения мозгового кровообращения;

  • сердце:

– гипертрофия левого желудочка;

– систолическая и диастолическая дисфункция;

– ишемия миокарда;

– аритмии;

  • почки:

– микроальбуминурия;

– протеинурия;

  • периферические артерии:

– перемежающаяся хромота.

Под ассоциированными (сопутствующими) клиническими состояниями при АГ понимают заболевания, представляющие собой высокий риск сердечно-сосудистых осложнений:

  • сосудистые заболевания мозга: дисциркуляторная энцефалопатия, ишемический и геморрагический инсульт;
  • заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, застойная сердечная недостаточность;
  • заболевания почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность с повышением содержания креатинина в сыворотке > 176 мкмоль/л;
  • заболевания сосудов: расслаивающая аневризма аорты, клинически выраженное поражение периферических артерий;
  • гипертоническая ретинопатия: геморрагии или экссудаты, отек соска зрительного нерва;
  • СД 2-го типа.

Диагностика поражений органов-мишений и ассоциированных клинических состояний при АГ

Медицинскому работнику среднего звена важно уметь распознать клинические признаки поражения органов-мишеней при физикальном обследовании пациента.

Для выявления нарушений функций головного мозга обращают внимание на шумы над сонными артериями, расстройства чувствительности и движений в конечностях.

При обследовании сердца большое значение имеют сила верхушечного толчка, нарушения сердечного ритма, требующие дальнейшего электрокардиографического подтверждения, признаки хронической сердечной недостаточности: хрипы в нижних отделах легких, периферические отеки, увеличение размеров печени.

При обследовании почек обращают внимание на отеки на лице, наличие следов белка в моче (микропротеинурия), снижение удельного веса мочи до 1,012 и ниже, повышение уровня креатинина и мочевины в биохимическом анализе крови.

Наиболее информативный и чувствительный показатель функции почек – скорость клубочковой фильтрации (СКФ), ее снижение менее 40–50 мл/мин сопровождается патологическим увеличением уровня креатинина сыворотки. Скрининговая оценка расчета СКФ проводится по формуле Кокрофта – Голта, в которой учитываются показатели возраста, веса тела, креатинина сыворотки (КС):

СКФ (мужчин) = ((140 – возраст) × вес) / (814 × КС);

СКФ (женщин) = ((140 – возраст) × вес) / (814 × КС) × 0,85.

В случае, когда дисфункция почек развивается на фоне хронической сердечной недостаточности, используется понятие кардиоренальный континуум.

Оценка состояния сосудов глазного дна во время офтальмоскопии позволяет обнаружить признаки гипертонической ретинопатии.

Атеросклеротические поражения периферических сосудов, обусловленные длительно существующей АГ, могут быть заподозрены при ослаблении либо асимметрии пульса на конечностях, их похолодании, трофических нарушениях.

Спазм мозговых сосудов при длительном течении АГ приводит к ремоделированию сосудистой стенки, повышению сосудистого сопротивления, компенсаторному повышению уровня АД в них, позволяющему поддерживать кровоток, адекватный метаболическим потребностям. Развитие гипертонической энцефалопатии обусловлено морфологическими изменениями церебральных сосудов на фоне АГ с последующими очаговыми и диффузными изменениями мозговой ткани. В этой связи стремление медицинских работников к быстрому и значительному снижению высокого уровня АД представляет определенную опасность вследствие развития потенциальной угрозы ишемического повреждения мозга. Риск инсультов повышается с увеличением календарного возраста больных АГ. Чаще развивается ишемический вариант, транзиторные ишемические атаки, реже – геморрагический инсульт.

Во время гипертонических кризов возникает дефицит кровотока в головном мозге, который многократно увеличивает риск развития ишемического инсульта.

Сочетание АГ с СД 2-го типа в 4 раза повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, особенно при сочетании с ожирением, нарушением липидного обмена, гипертрофией миокарда левого желудочка и снижением эластичности сосудистой стенки.

Связь ожирения и АГ убедительно доказана Фремингемским исследованием (США), которое охватывало более 1 млн человек: у лиц среднего возраста с избыточной массой тела вероятность развития АГ на 50% выше, чем среди лиц с нормальным весом. Повышение индекса массы тела приводит к достоверному росту уровней систолического и диастолического АД, а каждые избыточные 4,5 кг сопровождаются увеличением систолического АД на 4,4 мм рт. ст. у мужчин и на 4,2 мм рт. ст. у женщин. Поэтому ожирение нередко рассматривают как возможный пусковой механизм АГ. Избыточная масса тела у пациентов с АГ усиливает перегрузку мышцы левого желудочка сердца, ускоряя развитие ее гипертрофии. Именно гипертрофия миокарда левого желудочка считается важным независимым фактором повышенного риска внезапной смерти. Ожирение сопровождается нарушениями липидного спектра сыворотки крови с более быстрым развитием и прогрессированием атеросклероза сосудов, повышением вязкости крови, способствующим ухудшению ее циркуляции, прежде всего в мелких сосудах органов-мишеней с развитием их ишемии.

Коррекция АГ и сопряженных поражений органов-мишеней

Цель лечения АГ предусматривает максимально возможное снижение суммарного риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, коррекцию модифицируемых факторов риска, ограничение поражений органов-мишеней, адекватную коррекцию ассоциированных заболеваний, поддержание удовлетворительного физического, умственного и психоэмоционального состояния и повышение качества жизни больного.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение предусматривает соблюдение диеты и изменение образа жизни, отказ от курения, ограничение приема алкоголя, нормализацию веса, оптимальную двигательную активность, использование приправ вместо соли в пище, сокращение потребления кофеинсодержащих продуктов.

Программа лечения АГ предполагает не только коррекцию повышенного АД, но и воздействие на обратимые, регулируемые факторы риска (курение, ожирение, гиподинамию, гиперлипидемию, СД и др.) и лечение сопутствующих заболеваний. Так, интенсивная антигипертензивная терапия ведет к снижению частоты осложнений СД на 24%, а смертности от них – на 32%. Строгая низкокалорийная диета, пероральная гипогликемизирующая терапия бигуанидами уменьшают уровень триглицеридов в плазме крови на 20–30%, атерогенных липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) – на 28%, благоприятствуя снижению АД, обладают геропротективной активностью. Коррекция массы тела больных АГ с сопутствующим ожирением сопровождается снижением как систолического, так и диастолического АД.

Новой стратегией лечения АГ в последние годы стало стремление к достижению органопротективного эффекта, позволяющего предотвратить прогрессирование функциональной недостаточности различных систем.

Популяция больных АГ относится к группам высокого и очень высокого риска, имеющиеся поражения органов-мишеней требуют изначальной медикаментозной органопротекции, что ставит немедикаментозные методы лечения в разряд дополнительных.

Медикаментозное лечение

Основными принципами медикаментозного лечения считаются:

  • постепенное снижение АД на 30% во избежание усугубления нарушений мозгового и почечного кровотока;
  • контроль за лечением посредством измерения АД в положении лежа и стоя для предупреждения ортостатических реакций;
  • низкая начальная доза антигипертензивных средств, осторожность повышения дозировки;
  • контроль функции почек, углеводного, липидного и водно-солевого обмена;
  • простая в применении терапевтическая модель, сочетание с немедикаментозными методами;
  • индивидуальный подбор препарата с учетом полиморбидности.

Медикаментозное лечение назначается при отсутствии эффекта от соблюдения диеты и изменения образа жизни. Рекомендуется снижать систолическое АД до 140 мм рт. ст. с поддержанием диастолического АД на уровне 70 мм рт. ст. и выше. При исходных цифрах систолического АД выше 180 мм рт. ст. необходимо снижать АД на 15–30%. У пациентов с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений необходимо снизить АД ниже 140/90 мм рт. ст. в течение 4 нед. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости, рекомендуется снижение АД до 130/80 мм рт. ст. и менее.

Основным критерием эффективности антигипертензивной терапии признано снижение АД до целевого уровня, которое предусматривает достижение кратко-, средне- и долгосрочных целей. Краткосрочная цель лечения преследует максимальное снижение АД до хорошо переносимого уровня без гипертензивных кризов; среднесрочная – предупреждение развития или прогрессирования поражений органов-мишеней; долгосрочная – стабильное поддержание АД на целевом уровне, отсутствие прогрессирования поражений органов-мишеней, компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений и увеличение продолжительности жизни больных АГ.

Согласно рекомендаций Всероссийского национального общества кардиологов (2008) целевыми уровнями АД на фоне лечения следует считать в общей популяции больных – ниже 140/90 мм рт. ст.; при сочетании АГ и СД без протеинурии – ниже 140/90 мм рт. ст.; а при ее наличии – менее 130/80 мм рт. ст. В случае развития хронической почечной недостаточности АД снижают до 125/75 мм рт. ст.

Резкое снижение АД необходимо только при развитии экстренных состояний: сердечной астме, нестабильной стенокардии, гипертонической энцефалопатии.

Рациональная комбинированная и монотерапия

Важной задачей, стоящей перед медицинским работником при назначении индивидуальной программы лечения пациента с АГ, является рациональный выбор конкретной группы препаратов среди множества антигипертензивных средств, а также по возможности принцип многоцелевой монотерапии.

В прошлые десятилетия началом ступенчатого лечения АГ служило назначение диуретиков. Изменения подходов к современной стартовой антигипертензивной терапии заключается в том, что критериями выбора лекарственного средства принято считать его влияние на улучшение функции органов-мишеней, поражаемых при АГ, либо корригирующее воздействие на ассоциированные клинические состояния.

В современной лечебной практике монотерапия АГ применяется лишь при низком риске сердечно-сосудистых осложнений. Эффективность монотерапии АГ снижается из-за активации контррегуляторных механизмов; у больных СД и с выраженными изменениями органов-мишеней целевой уровень АД не может быть достигнут при лечении одним препаратом. При неэффективности монотерапии, а также у больных, имеющих средний, высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, как можно раньше следует прибегать к так называемым рациональным комбинациям антигипертензивных препаратов и избегать нерациональных. Назначение комбинированной терапии патогенетически оправдано тем, что в стабилизации АГ участвуют несколько механизмов, она позволяет нейтрализовать побочные эффекты разных групп антигипертензивных препаратов и использовать малые и средние дозы лекарственных средств, способствует усилению их органопротективных свойств.

Наиболее популярная в последние годы группа ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) осуществляет максимальную защиту головного мозга, сердца, сосудов, почек и сетчатки глаза и рекомендуется к назначению при наличии инфаркта миокарда в анамнезе, гипертрофии миокарда левого желудочка и его диастолической дисфункции, мерцательной аритмии, атеросклерозе сонных артерий, гипертонической нефропатии, проявляющейся протеинурией, метаболическом синдроме и СД 2-го типа. Класс блокаторов рецепторов к ангиотензину, постепенно выходящий на лидирующие позиции, имеет некоторые преимущества по сравнению с ИАПФ, поскольку не вызывает субъективно неприятного побочного эффекта – сухого кашля.

Бета-адреноблокаторы играют одну из ведущих ролей в современной антигипертензивной терапии, поскольку позволяют достичь хорошего терапевтического эффекта при ИБС, перенесенном инфаркте миокарда, хронической сердечной недостаточности, нарушениях ритма, в т. ч. у беременных.

Блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда назначают при подтвержденной ИБС, гипертрофии миокарда левого желудочка, атеросклерозе сонных и коронарных артерий. Блокаторы кальциевых каналов группы верапамила показаны при атеросклерозе сонных артерий и ИБС, протекающей в форме суправентрикулярных тахиаритмий.

Диуретики предпочтительны к назначению при наличии признаков хронической сердечной недостаточности в виде отечного синдрома и перенесенном инфаркте миокарда.

Суммируя возможности и предпочтения выбора антигипертензивных средств в зависимости от наличия у пациента поражений органов-мишеней или ассоциированных клинических состояний, можно заключить, что для коррекции процессов ремоделирования сердца, обусловленного гипертрофией миокарда левого желудочка, приоритет необходимо отдавать ИАПФ, блокаторам кальциевых каналов и блокаторам рецепторов к ангиотензину.

При выявлении у пациента бессимптомного атеросклероза крупных артерий эффективны ИАПФ и блокаторы кальциевых каналов.

Поражение почек с микроальбуминурией или протеинурией служит основанием для назначения ИАПФ или блокаторов рецепторов к ангиотензину.

Коррекция метаболического синдрома может быть успешно проведена при использовании блокаторов имидазолиновых рецепторов (моксонидин), ИАПФ, блокаторов кальциевых каналов и блокаторов рецепторов к ангиотензину.

Установление признаков ИБС либо перенесенного инфаркта миокарда может служить основанием для применения бета-адреноблокаторов, ИАПФ или блокаторов рецепторов к ангиотензину.

Среди рациональных комбинаций препаратов разных групп с точки зрения коррекции поражений органов-мишеней при АГ и ассоциированных клинических состояний наиболее эффективно сочетание ИАПФ с блокаторами кальциевых каналов, диуретиками, блокаторами рецепторов к ангиотензину.

Комплексное терапевтическое воздействие на пациента, страдающего АГ, включающее обучение, устранение либо смягчение действия факторов риска, ограничение поражений органов-мишеней, адекватную медикаментозную коррекцию ассоциированных клинических состояний, способно обеспечить поддержание удовлетворительного физического, умственного и психоэмоционального состояния, увеличение продолжительности и сохранение качества жизни больного.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×