text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Современные подходы к диагностике и лечению бронхиальной астмы при беременности

  • 15 октября 2011
  • 14

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, проявляющееся их гиперреакцией на различные раздражители. Заболевание характеризуется приступообразным течением, связанным с внезапным сужением просвета бронхов, проявляется кашлем, хрипами, снижением экскурсии дыхательных движений и увеличением частоты дыхания в ответ на разные воздействия. За последние годы частота встречаемости данного заболевания среди женщин детородного возраста выросла в 2 раза. Это одно из наиболее частых угрожающих жизни состояний во время беременности.

По данным эпидемиологических исследований, БА страдают 4–8% беременных. Ведение беременных больных БА представляет собой сложную проблему, поскольку существует проблема безопасности фармакологических препаратов и риска их неблагоприятного воздействия на плод. Однако отказ от приема противоастматических препаратов приводит к обострению заболевания, часто с самыми неблагоприятными последствиями.

При анализе исходов беременности у больных БА отмечено увеличение количества преждевременных родов и неонатальной смертности, прежде всего вследствие неадекватного контроля астмы. У беременных больных БА в 1,5–2 раза чаще прибегают к кесареву сечению и стимуляции в родах. Течение беременности у больных БА чаще осложняется рвотой беременных и токсикозом. Вместе с тем частота неблагоприятных исходов среди больных БА рожениц превышает контрольные цифры, прежде всего, среди больных с неконтролируемым течением БА.

Клиническая картина БА

Симптомы БА могут варьировать по интенсивности и по-разному проявляются у отдельных пациентов. Основными клиническими симптомами БА являются:

  • свистящие хрипы в грудной клетке, нередко слышимые на расстоянии, приступообразные, усиливающиеся на выходе, купирующиеся под действием ингаляций бронхолитиков;
  • кашель, обычно непродуктивный;
  • чувство сдавления в грудной клетке;
  • эпизодическая одышка (удушье), не всегда сопровождающаяся свистящими хрипами;
  • выделение мокроты (обычно скудное);
  • нередко приступу астматического удушья может предшествовать продромальная симптоматика: зуд под подбородком, чувство дискомфорта между лопатками, необъяснимый страх, чихание и др.

Особенности течения БА во время беременности

Физиологическая беременность всегда протекает с выраженными изменениями дыхательной функции: минутная вентиляция легких возрастает на 40–50%; функциональная остаточная емкость легких при этом снижается на 20%; часто наблюдается респираторный алкалоз. В то же время при наступлении беременности у женщин с БА возможно развитие патологических изменений в иммунной системе, которые могут оказывать негативное влияние как на течение болезни, так и на течение беременности. БА при наступлении беременности протекает по-разному. У большинства женщин (70%) преобладают среднетяжелые и тяжелые формы обострения заболевания с ежедневными неоднократными приступами удушья, периодическими астматическими состояниями, нестойким эффектом лечения, у 20% больных во время беременности течение БА остается неизменным, и только примерно в 10% случаев может наблюдаться улучшение.

Группы риска для ухудшения течения БА:

  • беременные пациентки с тяжелым течением БА;
  • беременные пациентки, отказывающиеся от фармакотерапии или самостоятельно снижающие дозу базисных препаратов;
  • беременные пациентки, перенесшие различные респираторные инфекции во время беременности;
  • беременные пациентки с атопической БА, с аллергией к пыльце растений, сезон цветения которых приходится на беременность.

Диагностика БА при беременности

Диагностика БА во время беременности основывается на комплексе диагностических мероприятий, включающих оценку жалоб (одышка, кашель, свистящее дыхание, ночной характер приступов), аллергологического анамнеза, симптомов других аллергических заболеваний, прежде всего аллергического ринита, обычно предшествующего развитию атопической БА. Однако одышка может отмечаться и во время физиологической беременности (около 70% беременных отмечают одышку). Этиология данного симптома не вполне понятна, хотя рассматривается влияние прогестерона на вентиляцию и прослеживается связь с падением парциального напряжения СО2 в артериальной крови. Одышка чаще развивается у женщин, имеющих более высокий уровень парциального напряжения СО2 вне беременности.

Ведущим объективным методом диагностики БА является спирометрия, направленная на выявление обструкции. Снижение объема форсированного выдоха и его прирост при проведении бронхолитического теста на 12% и более подтверждает диагноз БА. Бронхопровокационные тесты при беременности противопоказаны.

Дифференциальную диагностику проводят с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью, условия для проявления которой при беременности возрастают. Кроме этого, причиной жалоб может быть банальный бронхит, а также более редкие заболевания – от дисфункции голосовых связок до тромбоэмболии легочной артерии.

Лечение БА при беременности

За последние два десятилетия принципы терапии БА претерпели существенные изменения. Новая концепция ее патогенеза, основанная на аллергическом воспалении дыхательных путей и связанной с ним гиперреактивности бронхов, предопределила совершенно иную стратегию терапии заболевания, а именно – базисной противовоспалительной терапии. Ключевую роль среди огромного числа публикаций, посвященных проблеме терапии БА, в т. ч. при беременности, играет GINA (Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы). Согласно последним рекомендательным документам данной стратегии современную терапию БА осуществляют в режиме ступенчатой терапии (ступени от 1 до 5) с учетом степени тяжести и уровня контроля над болезнью. Степень тяжести БА является основополагающим критерием при выборе лечебной тактики и составлении плана ведения больного в краткосрочных и долгосрочных программах. Для оценки тяжести БА используют следующие показатели:

  • характеристику дневных и ночных симптомов;
  • переносимость физических нагрузок;
  • частоту применения β2-агонистов короткого действия;
  • значение пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1);
  • суточные колебания (вариабельность) ПСВ.

На основании этих показателей выделяют четыре степени тяжести БА:

  • легкая интермиттирующая;
  • легкая персистирующая;
  • среднетяжелая;
  • тяжелая.

Легкая интермиттирующая БА характеризуется редкими эпизодами затрудненного дыхания при контакте с аллергеном, исчезающими спонтанно или при использовании бронхолитика.

Легкая персистирующая БА характеризуется приступами затрудненного дыхания менее 1 раза в неделю, купирующимися приемом бронхолитика. Ночные симптомы отсутствуют или редки.

При легкой БА (интермиттирующей и персистирующей) в период ремиссии общее состояние больного не страдает, функциональные показатели внешнего дыхания колеблются в пределах возрастной нормы. БА легкой степени плохо поддается диагностике, т. к. при постановке диагноза необходимо учитывать не только появление развернутых приступов удушья, но и кратковременное возникновение некоторых симптомов болезни, в первую очередь кашля при контакте с аллергенами или триггерами.

Среднетяжелая БА характеризуется приступами затрудненного дыхания, повторяющимися чаще одного раза в неделю, но не ежедневно. Для этой формы характерны ночные приступы, которые купируются повторным использованием бронхолитиков, а иногда и глюкокортикостероидов. Переносимость физической нагрузки ограничена.

Тяжелая БА характеризуется частыми (несколько раз в неделю или несколько раз в день) приступами, в т. ч. частыми ночными симптомами. Обычно приступы тяжелые, купируются сочетанным применением бронхолитиков и глюкокортикостероидов, значительно снижена переносимость физических нагрузок, нарушен сон.

Тяжесть обострения БА оценивают по следующим параметрам и критериям:

  • частоте дыхания;
  • участии вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
  • интенсивности свистящего дыхания;
  • характере и проведении дыхания в легких (при аускультации);
  • ЧСС;
  • принятию вынужденного положения;
  • степени ограничения физической активности;
  • объему терапии (препаратам и способам их введения), используемому для купирования приступа.

Основной задачей лечения БА является адекватный контроль течения заболевания. Особое значение имеет выявление и устранение триггеров БА и других причин неконтролируемого течения, таких как острые респираторные вирусные инфекции. Устранение или ограничение контакта с аллергенами является обязательным условием успешной терапии атопической БА. Наличие аллергенов домашней пыли, животных, плесневых грибов при атопической БА определяет тяжесть течения заболевания, а следовательно, и объем фармакотерапии. Вероятность тяжелых обострений БА существенно повышается у курящих беременных. Даже при пассивном курении существенно снижается доставка кислорода плоду.

Принципиальные подходы к фармакотерапии БА у беременных те же, что и у небеременных. Однако, в связи с ограничением применения некоторых препаратов при беременности, они имеют свои особенности. При лечении БА у беременных следует иметь в виду, что все используемые для этой цели препараты проходят через плаценту и могут причинить вред плоду, а поскольку плод часто находится в состоянии гипоксии (кислородного голодания), следует вводить минимальное количество лекарств.

Ингаляционные глюкокортикоиды являются в настоящее время наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для лечения и профилактики БА, особенно для базисной терапии среднетяжелого и тяжелого течения заболевания. Исследования продемонстрировали безопасность применения препаратов ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) при беременности. Препаратом выбора для лечения астмы у беременных является будесонид* (как в виде карманного ингалятора турбухалер, так и раствора для ингаляций через небулайзер).

* Единственный на сегодня препарат из ИГКС, отнесенный Федеральным управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) к разрешенным для использования в период беременности.

Вместе с тем, если течение БА успешно контролируется на фоне применения другого ИГКС, менять терапию во время беременности не рекомендуют. Будесонид назначают в тех случаях, когда необходимость назначения ИГКС появилась во время беременности.

Кромоны (стабилизаторы мембраны тучных клеток): кромогликат натрия (интал) назначают по 1–2 ингаляции 4 раза в день через дозированный аэрозольный ингалятор, спинхалер или небулайзер; недокромил натрия (тайлед) – по 1–2 ингаляции 2–4 раза в день через дозированный аэрозольный ингалятор. Кромоны можно назначать для лечения больных легкой персистирующей БА, а также профилактически для предупреждения бронхоспазма при физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха, возможном контакте с аллергеном.

Антилейкотриеновые препараты. К этой группе относятся препараты, способные блокировать лейкотриеновые рецепторы. Эффективны при приеме внутрь, что облегчает точное соблюдение режима приема этих средств при длительном использовании. В России в настоящее время из этой группы доступен зофирлукаст (аколат).

Основной задачей лечения БА при беременности является адекватный контроль течения заболевания и применение прогрессивных методов противовоспалительной терапии, снижающих неблагоприятное воздействие на плод. 

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
3 дня
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
№340987

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.