Тазовые предлежания

46

Тазовое предлежание плода встречается в среднем в 3–5% родов.

Роды при тазовом предлежании существенно отличаются от таковых при головном предлежании. Основным отличием является высокая перинатальная смертность, превышающая потерю детей при родах в головном предлежании в 4–5 раз. При преждевременных родах и многоплодии частота тазовых предлежаний увеличивается в 1,5–2,0 раза. 80 из 1000 детей, родившихся в тазовом предлежании, имеют травмы ЦНС (кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга и разрывы мозжечкового намета). Общая частота заболеваемости новорожденных при родах в тазовом предлежании составляет 15–16%.

Показатель мертворождаемости при родах через естественные родовые пути составляет в среднем 3%, а перинатальная смертность – 7%. После родоразрешения путем операции кесарево сечение перинатальные потери снижаются.

Причины тазового предлежания

К основным причинам возникновения тазового предлежания относятся:

1) препятствия к установлению головки плода во входе в малый таз (миома матки, анатомическое сужение таза или аномальные формы таза, опухоли органов малого таза, увеличение размеров головки плода из-за гидроцефалии, предлежание плаценты или ее низкое расположение);

2) патологический гипертонус нижнего сегмента матки и снижение тонуса ее верхних отделов. При этом головка плода отталкивается от входа в таз и занимает положение в верхней части матки. Такие нарушения сократительной активности матки могут быть обусловлены дистрофическими изменениями миометрия из-за воспалительных процессов, неоднократных выскабливаний, многократных беременностей и осложненных родов. Отрицательное влияние на сократительную активность миометрия оказывает и рубец на матке, в т. ч. после кесарева сечения;

3) повышенная подвижность плода вследствие многоводия, малых размеров головки плода из-за аномалий ее развития (анэнцефалия, микроцефалия), задержка развития плода, недоношенность;

4) ограничение подвижности плода при двурогой и седловидной матке или при наличии перегородок в матке, при маловодии, обвитии пуповины вокруг различных частей тела плода.

Существует мнение, что образование тазового предлежания зависит от степени зрелости вестибулярного аппарата плода: чем меньше срок, тем менее зрелый вестибулярный аппарат, тем чаще встречается тазовое предлежание.

Однако совершенно не обязательно, что при подтвержденном наличии перечисленных факторов непременно сформируется тазовое предлежание. Очевидную причину подобного расположения плода часто достаточно сложно установить.

При тазовом предлежании могут быть следующие варианты членорасположения плода:

  • чисто ягодичное предлежание, когда ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных суставах и прижимают ручки к туловищу плода;
  • смешанное ягодичное предлежание (предлежат ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах – плод “сидит по-турецки”);
  • ножные предлежания: полное (предлежат обе ножки) или неполное (предлежит одна ножка). Редко встречается коленное предлежание, которое может быть полным и неполным.

Диагностика тазового предлежания

Характер предлежания плода окончательно формируется к 34–36 нед. беременности. Диагноз ставится с 30–32 нед.

Диагностика тазовый предлежаний прежде всего основывается на данных наружного акушерского и влагалищного исследования.

Для уточнения диагноза используют УЗИ. С помощью эхографии возможно установить не только само тазовое предлежание, но и в целом ряде случаев – его вид. Эхография позволяет также выявить аномалии развития плода, оценить количество околоплодных вод, выявить опухолевидные образования матки и ее придатков. Неоценимую помощь в диагностике оказывает трехмерная эхография, которая наиболее точно позволяет установить положение головки плода и степень ее разгибания.

Важное место в диагностике занимает плацентография, позволяющая оценить расположение, структуру, толщину плаценты, соответствие степени зрелости плаценты сроку беременности. С помощью допплерографии уточняют характер маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и плодового кровотока. Помимо этого, данная методика в сочетании с цветовым допплеровским картированием позволяет выявить патологию пуповины и заподозрить обвитие пуповины вокруг различных частей тела плода.

Также с помощью УЗИ определяют состояние плода, производят расчет предполагаемой массы плода, принимая во внимание, что плод массой более 3500 г при тазовом предлежании считают крупным.

На УЗИ различают 4 варианта положения головки плода при тазовом предлежании:

  1. головка согнута (между затылком и спинкой плода угол больше 110о);
  2. головка слабо разогнута – “поза военного” – 1 степень разгибания (угол от 100о до 110о);
  3. головка умеренно разогнута – 2 степень разгибания (угол от 90о до 100о);
  4. чрезмерное разгибание головки – “смотрит на звезды” – 3 степень разгибания (угол меньше 90о).

При 1 и 2 степени разгибания необходима осторожность при выведении головки. При 3 степени разгибания роды через естественный родовые пути невозможны. В данном случае в интересах плода показано плановое кесарево сечение. Чрезмерное разгибание головки плода, которое не выявлено во время беременности, может привести к таким серьезным осложнениям в родах, как травма мозжечка, шейного отдела спинного мозга и др.

Целесообразно также определить пол плода, т. к. плоды мужского пола значительно хуже переносят стресс родов.

Течение беременности

Течение беременности при тазовом предлежании чаще, чем при головном, сопровождается осложнениями. Наиболее типичными среди них являются: угроза и преждевременные роды, гестоз и фетоплацентарная недостаточность. Эти осложнения нередко сопровождаются гипоксией и задержкой развития плода, аномальным количеством околоплодных вод, обвитием пуповины. Частота врожденных аномалий развития плода при тазовом предлажании почти в 3 раза выше, чем при головном. Среди них встречаются пороки развития ЦНС, сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, опорно-двигательного аппарата. По данным допплерографии отмечается более частое и более выраженное нарушение маточно-плацентарного кровотока. Более чем в половине наблюдений выявляются признаки хронической фетоплацентарной недостаточности.

У пациенток, отнесенных к группе высокого риска по формированию тазового предлежания, следует проводить профилактику гестоза, преждевременных родов, перенашивания беременности и фетоплацентарной недостаточности. Беременной необходимы щадящий режим, полноценный ночной сон, дневной отдых. Особое внимание уделяют сбалансированному рациональному питанию для предупреждения развития крупного плода.

При выявленном тазовом предлежании плода с 32 до 36 нед. рекомендуется применение корригирующей гимнастики, основанной на изменении тонуса мышц передней брюшной стенки и матки, для перевода тазового предлежания в головное. Сущность этой гимнастики заключается в следующем: беременная, лежа на твердой поверхности, 3–4 раза через каждые 10 мин попеременно поворачивается на правый и левый бок. Упражнения повторяют 3 раза в день, перед едой, в течение 7–10 дней. При достижении результата рекомендуется носить дородовый бандаж. Однако применение таких упражнений не может гарантировать перевод тазового предлежания в головное.

Беременную с тазом предлежанием плода необходимо госпитализировать в акушерский стационар не позже, чем в 38 нед. для полного обследования, определения срока родов, выбора оптимального метода родоразрешения и подготовки к родам.

В рамках обследования беременных в стационаре проводят следующие мероприятия:

  • изучают анамнез пациентки и перенесенные заболевания, выясняют количество и характер течения предыдущих беременностей и родов;
  • оценивают общее состояние беременной, ее психосоматический статус, акушерские осложнения;
  • уточняют срок беременности;
  • определяют разновидность тазового предлежания плода, оценивают степень “зрелости” шейки матки и готовность организма к родам;
  • определяют размеры и форму таза.

Биомеханизм родов

Биомеханизм родов при чистом ягодичном предлежании

В конце беременности и в начале родов ягодицы стоят своим поперечным размером (linea intertrochanterica) над одним из косых размеров входа в таз (при переднем виде первой позиции – над левым косым размером). При влагалищном исследовании межвертельная линия (linea intertrochanterica) выполняет роль стреловидного шва, а роль малого родничка – крестец и копчик плода. Дополнительными ориентирами служат: седалищные бугры, межъягодичная борозда, заднепроходное отверстие, наружные половые органы и стопы плода (при смешанном ягодичном предлежании).

Акушерка должна знать особенности продвижения плода по родовому каналу:

1. Внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости малого таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза, передняя ягодица подходит под лонную дугу, задняя же устанавливается над копчиком. При этом туловище плода подвергается незначительному боковому сгибанию, обращенному выпуклостью кзади в соответствии с изгибом оси таза. Ведущая точка расположена на передней ягодице.

2. Боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к образованию точки фиксации (передняя подвздошная кость плода) и точки опоры (нижний край лонного сочленения), что способствует большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно выходит передняя ягодица. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли и ягодицы. Туловище при этом поворачивается спинкой кпереди.

3. Внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища. Этот поворот происходит в узкой части полости малого таза и завершается установлением плечиков в прямом размере выхода таза. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода проходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.

4. Боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. Благодаря поступательному движению плода образуется вторая точка фиксации – верхняя треть переднего плечика. Точкой опоры является нижний край лона. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение из родового канала плечевого пояса и ручек. В это время головка вступает своим малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики плода.

5. Внутренний поворот головки. При переходе из плоскости широкой части малого таза в узкую головка совершает внутренний поворот, в результате которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка (третья точка фиксации) фиксируется под лонным сочленением.

6. Сгибание головки. Следствием этого является прорезывание головки: последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. Прорезывается головка малым косым размером, как и при затылочном предлежании. Реже наблюдают прорезывание головки подзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному растяжению промежности и, обычно, к ее разрыву.

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на передней ягодице, которая от этого становится отечной и сине-багровой. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ.

Биомеханизм родов при смешанном ягодичном и ножных предлежаниях

Биомеханизм родов при данных предлежаниях отличается тем, что первыми из половой щели показываются вместо ягодиц либо ягодицы и ножки плода (при смешанном ягодичном предлежании), либо ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании). В последнем случае разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило, передняя.

При смешанном ягодичном и ножных предлежаниях родовая опухоль расположена на передней ноге.

Выбор способа родоразрешения

Выбор способа родоразрешения требует осторожного и индивидуального подхода. Следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев само по себе тазовое предлежание не является показанием к кесареву сечению. Однако оно может сочетаться с различными неблагоприятными факторами. В этих ситуациях существенно осложняется течение и исход родов, что и заставляет часто решать вопрос в пользу кесарева сечения.

Кесарево сечение

Следует заблаговременно определить группу беременных с тазовыми предлежаниями, у которых имеются показания для выполнения кесарева сечения в плановом порядке:

  • анатомически узкий таз и аномальные формы таза;
  • разгибательное положение головы плода;
  • ножное предлежание плода;
  • задний вид тазового предележания плода;
  • смешанное ягодичное предлежание у первородящих;
  • масса плода >3500 или <2000 г;
  • предлежание плаценты и низкое ее расположение;
  • предлежание пуповины;
  • рубец на матке;
  • рубцовые изменения шейки матки, влагалища и промежности;
  • операции по ушиванию мочеполовых и кишечно-половых свищей в анамнезе;
  • выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;
  • тяжелый гестоз;
  • гемолитическая болезнь плода;
  • задержка развития плода;
  • выраженная фетоплацентарная недостаточность;
  • тяжелые сопутствующие заболевания;
  • миома матки больших размеров;
  • аномалии развития матки;
  • отсутствие биологической готовности организма к родам при доношенной беременности;
  • отсутствие эффекта от подготовки шейки матки к родам;
  • перенашивание беременности в сочетании с незрелой шейкой матки;
  • возраст первородящей старше 30 лет;
  • отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, привычное невынашивание, рождение больного травмированного ребенка, преждевременные роды с гибелью новорожденных, мертворождение);
  • наступление данной беременности после применения методов вспомогательной репродукции.

Опасность ножного предлежания заключается в том, что после излития околоплодных вод ножки, а затем ягодицы и туловище плода начинают быстро продвигаться вперед по родовому каналу при недостаточно еще сглаженной и раскрытой шейке матки. При этом голова плода, как более плотная и крупная часть, не в состоянии быстро пройти через недостаточно раскрытый или спазмированный шеечный зев, что приводит к асфиксии и травме плода или к его гибели.

При заднем виде тазового предлежания последующая головка застревает во входе в таз, что приводит к гипоксии и гибели плода.

Особого внимания заслуживает предлежание мошонки плода. Прикосновение при влагалищном исследовании, механическое раздражение, возникающее при продвижении плода, рождение мошонки при высоко расположенных ягодицах и ножках, термическое и болевое раздражение вызывает преждевременное дыхание и аспирацию околоплодными водами, которые часто содержат меконий. Отмечено, что у мальчиков, рожденных в тазовом предлежании через естественные родовые пути, впоследствии часто имеет место бесплодие из-за травмы яичек в родах. К сожалению, при тазовом предлежании не всегда удается до родов достоверно определить пол плода с помощью эхографии. Тем не менее, если выявлен плод мужского пола и имеются другие отягощающие обстоятельства при тазовом предлежании, то целесообразно решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения в плановом порядке. В случае ведения родов через естественные родовые пути следует избегать затяжного течения II периода родов. Необходимо по возможности быстро и бережно извлечь плод с последующим оказанием соответствующей помощи новорожденному.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×