Диагностика предраковых заболеваний шейки матки

20

Нет необходимости напоминать о важности проблемы заболеваний шейки матки (ШМ), в особенности рака ШМ. По данным ВОЗ, ежегодно в мире диагноз “рак шейки матки” ставится почти 500 тыс. женщин, и 240 тыс. ежегодно умирают от рака ШМ. Частота распространенности предраковых заболеваний, в зависимости от их тяжести, колеблется от 10 до 30 млн человек, средний возраст этих больных – 35–36 лет.

Для обозначения предраковых заболеваний ШМ используются различные термины: дисплазия, базально-клеточная гиперплазия, атипическая гиперплазия, цервикальная интраэпителиальная неоплазия, плоскоклеточные интраэпителиальные повреждения и т. д. Это связано с интерпретацией одного и того же процесса врачами акушерами-гинекологами, морфологами, цитологами, онкологами и создает некоторые затруднения при постановке диагноза и выработке дальнейшей тактики.

В современной практике к предраковым заболеваниям ШМ относят дисплазии эпителия (цервикальные интраэпителиальные неоплазии – CIN). Дисплазия – понятие чисто морфологическое. Оно объединяет изменения эпителия различного генеза и биологической потенции, включает в себя цитологический и гистологический спектр поражений, занимающих промежуточное положение между нормальным эпителием ШМ и CIS (carcinoma in situ). Дисплазия представляет собой атипию эпителия ШМ с нарушением “слоистости”, но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы.

Строение ШМ

В качестве необходимого отступления следует напомнить, что ШМ является гладкомышечным органом, образованным соединительной тканью (стромой) с сосудами и мышечными волокнами. Влагалищная часть (экзоцервикс) покрыта многослойным плоским эпителием, состоящим из четырех рядов клеток (базальных, расположенных на базальной мембране, отделяющей его от стромы, парабазальных, промежуточных и поверхностных). Многослойный плоский эпителий постоянно обновляется за счет слущивания поверхностных слоев (в среднем – за 4 дня). Цервикальный канал в норме выстлан однослойным цилиндрическим эпителием, лежащим на базальной мембране. Там же находятся и так называемые мультипотентные клетки, способные обеспечивать естественный процесс регенерации эпителия с образованием как многослойного плоского, так и цилиндрического эпителия. У женщин репродуктивного возраста стык многослойного плоского и цилиндрического эпителия находится в области наружного зева, у молодых – на экзоцервиксе, у пожилых – внутри цервикального канала.

Степени дисплазии

Морфологическая систематизация заболеваний ШМ, использующая термин “дисплазия”, была принята и утверждена ВОЗ в качестве цитологической и морфологической классификаций в 1980-х гг. По степени атипии и выраженности клеточных изменений дисплазию подразделяют на слабую, умеренную и тяжелую.

При слабой дисплазии происходит гиперплазия клеток базального и парабазального слоев многослойного плоского эпителия. Клетки промежуточного и поверхностного слоев остаются неизменными, и патологический процесс захватывает не более 1/3 толщины эпителиального пласта.

При умеренной дисплазии поражается до половины толщи многослойного плоского эпителия. В мазках обнаруживаются базальные и парабазальные клетки, определяются митозы, в т. ч. патологические.

При тяжелой дисплазии гиперплазированные клетки базального и парабазального слоев занимают почти всю толщу многослойного плоского эпителия.

Поскольку доказано, что дисплазии различной степени тяжести, внутриэпителиальный и инвазивный рак являются последовательными стадиями одного патологического процесса, а дисплазия и CIS представляют собой гистологическую непрерывность и склонность к прогрессии, была выработана концепция “цервикальной интраэпителиальной неоплазии” (CIN). И в 1975 г. на II Международном конгрессе по патологии ШМ и кольпоскопии был предложен и утвержден соответствующий термин.

CIN разделены на три категории:

  • CINI – соответствует слабой дисплазии;
  • CINII – умеренной;
  • CINIII – тяжелой и CIS.

Объединение тяжелой дисплазии и CIS в одну категорию оправданно ввиду сложности их дифференцировки, а также сходства тактики лечебных мероприятий.

Методы обследования ШМ

Бессимптомное течение и отсутствие специфических жалоб, а также отсутствие вовлечения в процесс поверхностных слоев эпителия ШМ делают раннюю диагностику дисплазии ШМ затруднительной. В связи с этим приобретают особое значение выявление групп риска по развитию предраковых заболеваний ШМ, скрининговые исследования и профилактические осмотры. Наиболее часто диагностируется CINII.

Среди факторов риска следует выделить курение, раннее начало половой жизни, частую смену половых партнеров, раннюю первую беременность и роды (до 18 лет), некоторые ИППП (вирус простого герпеса 2, цитомегаловирус, Candida spp, Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis).

Информационный бюллетень ВОЗ от 09.07.1996 официально подтвердил, что причиной возникновения предраковых заболевания и рака ШМ является вирус папилломы человека (ВПЧ). ДНК ВПЧ обнаруживают при CIN любой степени тяжести. У женщин, инфицированных ВПЧ, CIN возникает в 10 раз чаще, чем у неинфицированных. В связи с этим массовое проведение ПЦР-диагностики ВПЧ 16-го и 18-го типов приобретает особое значение. Прогностическая ценность такого тестирования с возрастом повышается: наличие у женщин старше 35 лет онкогенных типов ВПЧ означает стойкую инфекцию с высокой степенью риска возникновения CINIII.

Согласно рекомендациям ВОЗ, начиная с 18-летнего возраста или с первого года после первого сексуального контакта, женщина должна проходить ежегодные гинекологические осмотры, включающие PAP-тесты. В дальнейшем, при наличии 3 и более отрицательных результатов PAP-тестов (отсутствие атипических клеток, нормальная цитологическая картина), проводимых ежегодно, цитологический скрининг можно осуществлять раз в 2–3 года.

При осмотре ШМ при помощи зеркал можно определить симптоматические CIN в виде белесых бляшек (гиперплазия эпителия).

При цитологическом исследовании для CINI-II характерен 2–3-й тип PAP-мазков (изменение морфологии клеточных элементов в связи с наличием воспалительного процесса во влагалище или ШМ и единичные клетки с аномалиями ядер и цитоплазмы). Для CINII-III – 3–4-й тип PAP-мазков (единичные клетки с аномалиями ядер и цитоплазмы и отдельные клетки с явными признаками злокачественности).

Расширенная кольпоскопия является одним из наиболее распространенных, доступных и недорогих методов обследования ШМ и влагалища, основанном на визуальной оценке различных реакций нормальных и патологически измененных тканей на обработку определенными медикаментозными средствами (р-ром уксусной кислоты и Люголя с глицерином). Она позволяет выявить и конкретизировать изменения эпителия, трактовка которых при обычном визуальном наблюдении затруднена или невозможна.

При расширенной кольпоскопии проба Шиллера (обработка экзоцервикса 3% р-ром Люголя с глицерином), как правило, отрицательная, с появлением так называемых йоднегативных зон.

Помимо этого, для CIN типично наличие ацетобелого эпителия. Ацетобелый эпителий (побеление тканей после обработки уксусной кислотой) характерен для всех степеней CIN и позволяет заподозрить патологию на ранних стадиях развития. Замечено, что чем интенсивнее белеет ткань и чем дольше сохраняются изменения, тем серьезнее и глубже повреждение.

Пунктация (точечность), мозаика и лейкоплакия также являются характерными кольпоскопическими критериями CIN.

Прицельная биопсия ШМ (в т. ч. под контролем кольпоскопа) и выскабливание слизистой оболочки цервикального канала с последующим гистологическим исследованием является основным методом диагностики CIN. Ревизия цервикального канала показана всем без исключения пациенткам с CIN в целях исключения предраковых изменений и злокачественной трансформации эндоцервикса.

Таким образом, достаточное количество накопленных знаний и опыта делают диагностику предраковых заболеваний ШМ реально возможной и на ранних стадиях. Для ее успешного осуществления необходимо четкое соблюдение инструкций ВОЗ, “настороженность” в отношении пациенток из групп риска, профилактические осмотры, а также соответствующая квалификация и подготовка медперсонала.

Вовремя поставленный диагноз – залог успешного лечения. При своевременно и рационально проведенном лечении прогноз оценивается как благоприятный. Рак ШМ считается полностью предотвратимым заболеванием при условии ранней диагностики и адекватного лечения любых заболеваний ШМ.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×