text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Острый бронхит: профилактика, диагностика и лечение

  • 15 ноября 2011
  • 18

Острый бронхит – воспалительное заболевание бронхов, преимущественно инфекционного происхождения, проявляющееся кашлем (сухим или с выделением мокроты) и продолжающееся не более 3 нед. (МКБ-10 – J20 Острый бронхит).

Этиология

В зависимости от причины выделяют вирусный и бактериальный ОБ. Возможны и другие (более редкие) этиологические варианты (токсический, ожоговый), но их редко наблюдают изолированно. Обычно они бывают компонентом системного поражения и рассматриваются в рамках соответствующих заболеваний.

Основные возбудители острого бронхита представлены в табл. 1.

Таблица 1

Этиология острого бронхита

Возбудитель

Характерные черты

Вирус гриппа А

Крупные эпидемии происходят 1 раз в 3 года и охватывают целые страны; наиболее частая причина клинически выраженного гриппа; тяжелое течение заболевания и высокая смертность во время эпидемий

Вирус гриппа В

Эпидемии возникают 1 раз в 5 лет, пандемии развиваются реже; течение менее тяжелое, чем при инфекции вирусом гриппа А

Парагрипп (типы 1–3)

Изолированные случаи, эпидемиологически не связанные между собой

Аденовирусы

Изолированные случаи, эпидемиологически не связанные между собой

Пневмококки

Вызывают заболевание у людей среднего возраста или пожилых; характерны неожиданное начало и признаки поражения верхних дыхательных путей

Микоплазмы

Обычно бывают причиной болезни у людей старше 30 лет; поражение верхних дыхательных путей на ранних стадиях и сухой кашель

Bordetella pertussis

Длительный кашель

Haemophilus influezae

Чаще вызывает заболевание у курящих и больных хроническим бронхитом

Moraxella catarrhalis

Обнаруживают у больных хроническим бронхитом или иммунодефицитом

Клиническая картина

Наиболее частыми клиническими признаками острого бронхита у взрослых бывает кашель (в 92% случаев) с выделением мокроты (в 62% случаев).

Диагноз “острый бронхит” следует предполагать при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 нед. (вне зависимости от наличия мокроты), при отсутствии патологии носовой части глотки, симптомов пневмонии и хронических заболеваний легких, которые могут быть причиной кашля. Диагноз ставят на основании клинической картины методом исключения.

Возможные причины длительного кашля, связанные с заболеваниями органов дыхания: бронхиальная астма; хронический бронхит; хронические инфекционные заболевания легких, особенно туберкулез; синусит; синдром постназального затека; гастроэзофагальный рефлюкс; саркоидоз; кашель, обусловленный заболеваниями соединительной ткани и их лечением; асбестоз, силикоз; “легкое фермера”; побочный эффект лекарственных средств (ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, нитрофураны); рак легкого; плеврит.

Фиброзирующий альвеолит – одна из возможных причин кашля (иногда в сочетании с ревматоидным артритом или склеродермией). В первую очередь необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки. Типичная находка – легочный фиброз, но на ранних стадиях он может быть рентгенологически невидим, хотя диффузионная способность легких, отражающая обмен кислорода в альвеолах, уже может быть снижена, а при проведении динамической спирометрии могут быть выявлены рестриктивные изменения.

Длительный кашель у курильщиков. Наиболее вероятные причины – затянувшийся острый бронхит или хронический бронхит. Необходимо помнить о возможности рака у больных среднего возраста, особенно у лиц старше 50 лет. Надо выяснить, нет ли у больного кровохарканья.

Асбестоз. Всегда необходимо помнить о возможности асбестоза, если больной работал с асбестом. Вначале проводят рентгенографию органов грудной клетки и спирометрию (обнаруживают рестриктивные изменения). При подозрениях на асбестоз необходимо проконсультироваться со специалистами.

У работников сельского хозяйства можно заподозрить “легкое фермера” (гиперчувствительный пневмонит, обусловленный воздействием заплесневелого сена) или бронхиальную астму. Вначале проводят рентгенографию органов грудной клетки, измерение пиковой скорости выдоха в домашних условиях, спирометрию (включая пробу с бронходилататорами). При подозрении на “легкое фермера” необходимо проконсультироваться со специалистами.

Профессиональная бронхиальная астма, начинающаяся с кашля, может развиться у людей различных профессий, связанных с воздействием химических агентов, растворителей (изоцианаты, формальдегид, акриловые соединения и т. п.) в мастерских по ремонту автомобилей, химчистках, при производстве пластика, в зубных лабораториях, стоматологических кабинетах и т. д.

Саркоидоз. Хронический кашель может быть единственным проявлением саркоидоза легких. Первичные исследования включают рентгенографию органов грудной клетки (гиперплазия воротных лимфатических узлов, инфильтраты в паренхиме), определение уровня АПФ в сыворотке крови.

Плеврит. Кашель может быть единственным проявлением плеврита. Для выявления этиологии следует провести тщательный объективный осмотр, пункцию и биопсию плевры.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) – частая причина хронического кашля, встречающаяся у 40% кашляющих лиц. Многие из этих больных жалуются на симптомы рефлюкса (изжога или кислый вкус во рту). Однако 40% лиц, причиной кашля у которых является ГЭР, не указывают на симптомы рефлюкса.

Синдром постназального затека (затекание носовой слизи в дыхательные пути) может быть заподозрен у больных, которые описывают ощущение затекания слизи в глотку из носовых ходов или частую потребность “очищать” глотку путем покашливания. У большинства пациентов выделения из носа слизистые или слизисто-гнойные. При аллергической природе постназального затека в носовом секрете обычно обнаруживаются эозинофилы. Постназальный затек могут вызвать общее охлаждение, аллергические и вазомоторные риниты, синуситы, раздражающие факторы внешней среды и лекарственные средства (например, ингибиторы АПФ).

При длительном кашле и лихорадке сопровождающимися выделением мокроты, следует заподозрить туберкулез, а у больных с заболеваниями легких – возможность развития атипичной легочной инфекции, вызванной атипичными микобактериями. С таких проявлений может начинаться васкулит (например, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера). Необходимо также помнить об эозинофильной пневмонии.

Сердечная недостаточность. Первый признак сердечной недостаточности легкой степени – кашель в ночное время. В этом случае в первую очередь необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки.

Кашель может быть обусловлен воздействием лекарственных средств (побочный эффект препаратов золота, сульфасалазина, пеницилламина, метотрексата). β-Адреноблокаторы (в т. ч. селективные) также могут вызывать кашель, особенно у больных, предрасположенных к атопическим реакциям или с гиперреактивностью бронхиального дерева. Если больной принимает ингибитор АПФ, весьма вероятно, что именно он вызывает кашель. Альтернативой служит подбор другого ингибитора АПФ или переход на антагонисты рецепторов ангиотензина II, обычно не вызывающих кашля. Подострая реакция со стороны легких может возникать в ответ на нитрофураны: необходимо выяснить у больного, не принимал ли он данные препараты для профилактики инфекций мочевых путей, в подострых случаях эозинофилии может не быть.

Диагностика

Диагностика острого бронхита включает общие моменты:

  • при кашле длительностью 4–8 нед. и более показана рентгенография органов грудной клетки;
  • мазок и посев мокроты;
  • общий анализ крови, определение содержания С-реактивного белка в сыворотке крови (может повышаться при васкулите);
  • консультация инфекциониста или эпидемиолога при подозрении на коклюш;
  • консультация пульмонолога при затяжном течении острого бронхита для проведения расширенного обследования;
  • консультация оториноларинголога для исключения коклюша, бронхиальной астмы, пневмонии, хронической обструктивной болезни легких;
  • консультация гастроэнтеролога для исключения ГЭР;
  • консультация клинического фармаколога для исключения побочного действия лекарственных средств.

При наличии свистящего дыхания не менее чем через 6–8 нед. после начала болезни следует провести обследование для исключения бронхиальной астмы или постоянно действующих внешних факторов (триггеров) производственной или бытовой природы. В случае сохраняющегося подъема температуры тела на 2–3-й день болезни необходимо исключить пневмонию или инфекционное заболевание другой локализации. Общая схема дифференциальной диагностики приведена в табл. 2.

Таблица 2

Дифференциальная диагностика острого бронхита

Заболевание

Основные признаки

Комментарии

Пневмонии

Обнаружение локальных признаков поражения легких, крепитация, эгофония, усилено голосовое дрожание

Диагностический стандарт – рентгенография органов грудной клетки, однако поскольку исследование не имеет 100% чувствительности, приоритет отдают клинической симптоматике

Коклюш

Постоянный кашель у ранее иммунизированных больных, клиническая картина может быть неспецифичной

Диагностический стандарт – положительный результат бактериологического исследования или ПЦР

Хронические синуситы

Беспокоит затекание слизи в дыхательные пути и дискомфорт в области придаточных пазух и носа

Диагностический стандарт – компьютерная томография придаточных пазух носа

Бронхиальная астма

Характерны приступообразность и волнообразность симптоматики, облегчение от агонистов β2-адренорецепторов

Обратимость бронхиальной обструкции при пробах с β2-симпатомиметиками

ГЭР

Кашель возникает после обильной еды, в положении лежа и уменьшается при изменении положения тела

Рекомендовано проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии, суточного мониторирования рН пищевода

При неосложненном ОБ прогноз благоприятный. При осложненном характере заболевания прогноз зависит от характера осложнения.

Лечение

Проводится в целях облегчения тяжести и снижения продолжительности кашля и восстановления трудоспособности.

Немедикаментозное лечение направлено на облегчение выделения мокроты. Следует объяснить пациенту необходимость поддержания адекватной гидратации. Больного информируют о пользе увлажненного воздуха (особенно в засушливом климате и зимой), т. к. снижение гидратации ведет к повышению вязкости бронхиального секрета и нарушает его отхаркивание. Облегчение отхождения слизи может уменьшить тяжесть кашля и его продолжительность.

Лекарственные средства, подавляющие кашель (препараты, содержащие декстрометорфан или кодеин), назначают только в случаях изнуряющего кашля.

Бронходилататоры показаны при изнуряющем кашле и/или доказанной обструкции дыхательных путей. Обосновано назначение сальбутамола в виде дозирующего индивидуального ингалятора в случаях, когда немедикаментозные методы не облегчают изнуряющего кашля, особенно при признаках бронхиальной гиперреактивности (дистанционные хрипы).

Антибиотикотерапия не рекомендована при неосложненном течении острого бронхита, поскольку в большинстве случаев заболевание имеет вирусную этиологию. Острый бронхит – одна из наиболее частых причин злоупотребления антибиотиками. Лечение антибактериальными лекарственными средствами показано при явных признаках бактериального поражения бронхов (выделение гнойной мокроты и увеличение ее количества, возникновение или нарастание одышки и нарастание признаков интоксикации). Препараты выбора – макролиды (азитромицин, кларитромицин) либо амоксициллин.

В случае продолжения кашля при стандартной эмпирической терапии заболевания необходимо предполагать другие причины длительного кашля. Более чем у 85% больных с нормальной рентгенограммой органов грудной клетки причиной длительного кашля (более 3 нед.) бывают синуситы, бронхиальная астма и ГЭР. В этих случаях необходимы консультации соответствующих специалистов: пульмонолога – для установления возможности реактивации хронической болезни легких, гастроэнтеролога – для исключения ГЭР, оториноларинголога – для исключения патологии ЛОР-органов как причины затяжного кашля.

Примерные сроки временной нетрудоспособности составляют 7–9 сут. Обычно кашель, связанный с острым неосложненным бронхитом, прекращается в течение 4–8 нед.

Профилактика

Эпидемиология острого бронхита связана с эпидемиологией гриппа и других респираторных вирусных заболеваний. Типично нарастание частоты заболевания в конце декабря и начале марта. Специальных исследований по эпидемиологии данного заболевания в России не проводилось.

Для профилактики следует соблюдать правила личной гигиены (частое мытье рук, минимизация контактов рук с глазами и носом).

Частоту возникновения острого бронхита помогает снижать ежегодная противогриппозная вакцинация. Ее следует проводить следующим группам граждан:

  • лицам старше 50 лет;
  • пациентам с хроническими заболеваниями независимо от возраста;
  • членам замкнутых (например, воинских) коллективов;
  • детям и подросткам, получающим длительную терапию ацетилсалициловой кислотой;
  • женщинам во II и III триместрах беременности в период эпидемии гриппа.

Профилактика противовирусными лекарственными средствами в период эпидемии гриппа снижает частоту и тяжесть гриппа. Она эффективна у 80% пациентов. Неиммунизированным лицам с высоким риском возникновения гриппа показан прием внутрь в течение 2 нед. ремантадина в дозе 100 мг 2 раза в сутки, или амантадина в дозе 100 мг 2 раза в сутки, или осельтамивира в дозе 75 мг/сут. У пожилых лиц и больных с почечной недостаточностью дозу амантадина снижают до 100 мг/сут в связи с возможной нейротоксичностью.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
3 дня
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
№340987

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.