Тазовые предлежания: современные принципы ведения родов

103

Роды через естественные родовые пути

К благоприятной акушерской ситуации, при которой роды следует вести через естественные родовые пути, относят:

  • хорошее состояние беременной и плода;
  • полную соразмерность таза матери и плода;
  • достаточную биологическую готовность организма к родам;
  • наличие чисто ягодичного или смешанного ягодичного предлежания;
  • согнутую головку плода.

Если решен вопрос о ведении родов через естественные родовые пути, то беременной следует провести комплекс дородовой подготовки, включающий спазмолитики, седативные и общеукрепляющие препараты, витамины. Назначение этих препаратов необходимо для улучшения функции фетоплацентарного комплекса, профилактики аномалий родовой деятельности и послеродовых кровотечений.

Роды при тазовом предлежании отличаются от таковых при головном предлежании и относятся к разряду патологических. Такие роды следует вести как категорию высокого риска по развитию перинатальной патологии, применяя профилактические мероприятия по предупреждению возможных осложнений.

I период родов

Одной из важных задач в I периоде родов при тазовом предлежании является сохранение целости плодного пузыря до полного или почти полного открытия шейки матки. Акушерка с этой целью объясняет роженице необходимость соблюдения постельного режима, располагаясь на боку, соответствующем позиции плода (на стороне спинки плода).

Роды ведут под постоянным мониторным контролем за состоянием плода и сократительной деятельностью матки с помощью кардиотокографии.

В I периоде родов акушерка следит за показателями сердечной деятельности плода и схватками. При открытии шейки матки на 4 см для профилактики аномалий родовой деятельности в/в капельно вводят спазмолитики (но-шпа 4–6 мл в 400 мл 5% р-ра глюкозы).

Каждые 2–3 ч проводят профилактику гипоксии плода путем в/в введения препаратов, улучшающих микроциркуляцию и маточно-плацентарный кровоток.

В целях предотвращения родового стресса для роженицы и плода и для профилактики аномалий сократительной деятельности матки обязательным является обезболивание, которое начинают в активную фазу родов при открытии шейки матки на 3–4 см. Для этого рекомендуется использование эпидуральной анестезии, которая обладает не только выраженным анальгетическим эффектом, но и способствует регуляции родовой деятельности, релаксации мышц тазового дна и защите плода от травмы. Ведение родов при использовании эпидуральной анестезии требует тщательного контроля за сократительной активностью матки.

II период родов

Во II периоде родов при полном открытии шейки матки тазовый конец плода должен находиться на тазовом дне. С этого момента начинаются потуги. Пока плод не родится до пупка, роды ведут выжидательно, т. к. форсирование родов и потягивание за тазовый конец приводит к нарушению членорасположения плода, запрокидыванию ручек и разгибанию головы плода.

С профилактической целью во II периоде родов показано:

  • для профилактики слабости родовой деятельности: в/в капельное введение окситоцина;
  • для профилактики спазма шейки матки: в момент рождения ягодиц в/в вводят но-шпу 2 мл;
  • для уменьшения препятствия со стороны вульварного кольца: при прорезывании тазового конца производят рассечение промежности.

Роженица лежит на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, которые упираются в подставки. Такое положение позволяет поддерживать хорошую потужную деятельность, что является важным условием ведения периода изгнания при тазовом предлежании. Для усиления потуг и уменьшения угла наклона таза рекомендуется прижимать руками бедра к животу. Это особенно важно в конце периода изгнания, т. к. уменьшенный угол наклона таза способствует более легкому прохождению головки. Во II периоде родов важным является контроль за состоянием плода. Сердцебиения выслушивают через каждую потугу. Физиологическим при тазовом предлежании является выделение мекония, который выдавливается из кишечника в процессе продвижения плода по родовому каналу.

С момента рождения плода до пупка начинается наиболее ответственный этап II периода родов. После рождения тазового конца родовые пути остаются плохо растянутыми для прохождения последующей головки. Когда голова плода вставляется во вход в малый таз и начинает проходить по родовому каналу, происходит прижатие петель пуповины к стенкам таза. Опасность увеличивается в момент рождения головки. Время прижатия пуповины не должно превышать 3–5 мин. При задержке рождения головки, если этот период будет длиться дольше, может произойти травма плода и развиться асфиксия. Прижатие пуповины более чем на 10 мин грозит гибелью плода. Другая опасность при задержке рождения головы заключается в возможности отслойки плаценты из-за уменьшения объема матки после рождения туловища плода. В этой связи используют соответствующие приемы и пособия, позволяющие бережно извлечь ребенка и благополучно закончить роды.

Ручное пособие по методу Цовьянова

После прорезывания ягодиц при чисто ягодичном предлежании приступают к оказанию роженице ручного пособия по методу Н.А. Цовьянова. Его основная цель – сохранить физиологическое членорасположение плода (ножки вытянуты и прижаты к туловищу скрещенными в области грудной клетки ручками плода) и обеспечить продвижение плода по проводной линии таза. Потужная деятельность приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, а вслед за этим и до нижних углов лопаток. При этом поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса – в прямой размер выхода таза.

Ягодицы плода необходимо направлять несколько книзу, чтобы облегчить рождение передней ручки из-под лонной дуги. Для рождения задней ручки туловище плода приподнимают кверху и из крестцовой впадины освобождают заднюю ручку. После этого в глубине зияющей половой щели роженицы становятся видны подбородок, ротик и ноздри плода. При нормальной потужной деятельности для освобождения головки плода достаточно направить ягодицы плода книзу и кпереди, и головка рождается без дополнительного вмешательства.

В случае если при ножном предлежании роды ведут через естественные родовые пути, то оказывается ручное пособие при ножном предлежании (Цовьянов – II). Основная цель метода сводится к предупреждению рождения ножек плода до полного раскрытия маточного зева.

Для этого, покрыв половую щель роженицы стерильной пеленкой, ладонной поверхностью правой руки, приставленной к половой щели, противодействуют преждевременному рождению ножек. Во время каждой потуги плод как бы "садится на корточки". В связи с этим ягодицы оказывают давление на шеечный канал и способствуют его раскрытию. Ягодицы плода опускаются во влагалище и образуют с находящимися там ножками смешанное ягодичное предлежание. Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать до тех пор, пока не наступило полное раскрытие маточного зева, на что указывает сильное выпячивание промежности предлежащей частью, зияние заднепроходного отверстия, частые и энергичные потуги, стояние контракционного кольца на 5 поперечных пальцев выше лона. Когда ягодицы опускаются до преддверия влагалища, ножки плода, несмотря на оказываемое им противодействие, начинают выступать из-под боковых сторон ладони акушера. Это соответствует полному открытию маточного зева. Как только установлено полное раскрытие маточного зева, противодействия ножкам больше не оказывают, и ножки, а вслед за ними ягодицы и туловище плода рождаются без затруднений до пупочного кольца, а затем до нижних углов лопаток.

После рождения туловища до нижних углов лопаток, в связи с нарушением физиологического членорасположения плода – оказывают классическое ручное пособие при тазовом предлежании (освобождение плечевого пояса и освобождение последующей головки плода).

Освобождение плечевого пояса

Освобождение плечевого пояса слагается из двух моментов.

1. Освобождение заднего плечика и ручки. Для этого плод захватывают рукой за обе голени, а туловище приподнимают вверх и отводят в сторону, пока ножки не займут положение, параллельное паховому сгибу, противоположному стороне освобождаемой ручки. После этого 2 или 4 пальца вводят в родовые пути со стороны той половины крестцовой впадины, к которой обращена спинка плода, до тех пор, пока они не дойдут до плечика плода, и, обогнув его, до локтевого сустава. Сгибают руку в этом суставе и, надавливая на предплечье, выводят ее из родовых путей по передней поверхности грудной клетки плода умывательным движением.

2. Освобождение переднего плечика и ручки. Одновременно с выведением задней ручки передняя часто рождается сама. Если этого не произошло, приступают ко второму моменту освобождения плечевого пояса – освобождению переднего плечика и ручки. Для этого необходимо предварительно перевести переднюю ручку кзади. С этой целью захватывают обеими руками туловище с родившейся ручкой в области грудной клетки и поворачивают его в косой размер таза, противоположный тому, в котором оно находится. При этом нужно следить за тем, чтобы спинка, а следовательно, и затылок были обращены кпереди к лону.

Освобождение головки

Освобождение головки также слагается из двух моментов: сгибания головки и ее выведения из половой щели.

1. Сгибание головки достигают следующим образом. Плод сажают на предплечье акушера с перекинутыми по обе стороны его ножками. Указательный и средний пальцы той же руки осторожно прижимают к верхней челюсти по сторонам носика, средний палец приставляют к подбородку, одноименные пальцы второй руки прижимают к плоду, причем средним пальцем надавливают на затылок, а остальные два пальца вилообразно располагают по бокам шеи, не надавливая на ключицы. Ладонь плотно прилегает к спинке плода. После этого палец, приставленный к подбородку, бережно приближает его к грудке плода, приставленный же к затылку – давит на затылок. Такое сочетанное воздействие на головку заставляет ее совершить сгибание.

2. Одновременно с этим и при том же положении рук акушера осуществляется второй момент операции – прорезывание головки. Для этого производят влечение головки сначала кзади, до появления волосистой части (подзатылочная ямка, точка фиксации), затем на себя и кпереди. Благодаря этому над промежностью выкатываются рот, нос, лоб и, наконец, затылок. По методу Морисо – Левре – Лашапель для сгибания головки указательный и средний пальцы акушер вводит в ротик плода.

В результате одновременного давления на позвоночник плода сверху во время схватки и снизу при противодействии рождению ножек возможны микротравмы спинного мозга, которые проявляются у ребенка позже. Поэтому в настоящее время ножное предлежание является показанием к родоразрешению путем операции КС в плановом порядке.

Последовый и послеродовой периоды

Течение и ведение последового и послеродового периодов практически не отличается от такового при головном предлежании. Важной является профилактика послеродовых кровотечений путем продолжения в/в капельного введения окситоцина, или других препаратов, повышающих тонус матки.

Травмы родовых путей у женщин при родах в тазовом предлежании возникают значительно чаще, чем при головном предлежании. Наиболее типичными среди них являются разрывы шейки матки, вульвы, влагалища и промежности, а также повреждения таза.

Следует внимательно с помощью зеркал осмотреть родовые пути для выявления возможной их травмы с последующим восстановлением их целостности. Производится наложение швов на разрез промежности.

Высокая частота материнской заболеваемости после родов при тазовом предлежании обусловлена более частым несвоевременным излитием околоплодных вод, развитием аномалий родовой деятельности, затяжным течением родов и безводного промежутка, инфицированием во время беременности и в родах, обширной травмой родовых путей, травматичными оперативными вмешательствами, повышенной кровопотерей.

Осложнения в родах

В родах при тазовом предлежании частота осложнений превышает таковую при ГП. Раскрытие шейки матки происходит более медленно даже при целом плодном пузыре. Ягодицы долго стоят над входом в таз. Не образуется пояс прилегания, разделяющий воды на передние и задние.

Эти обстоятельства могут приводить к развитию наиболее типичных осложнений I периода родов при тазовом предлежании:

  • несвоевременное излитие околоплодных вод;
  • выпадение петли пуповины и мелких частей плода;
  • аномалии родовой деятельности;
  • затяжное течение родов;
  • острая гипоксия плода;
  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
  • хориоамнионит.

После того, как излились околоплодные воды, необходимо выяснить акушерскую ситуацию, выполнив влагалищное исследование, и исключить или подтвердить выпадение петель пуповины и мелких частей плода. В последнем случае следует пересмотреть тактику ведения родов в пользу кесарева сечения.

При полной готовности шейки матки к родам и дородовом излитии околоплодных вод при удовлетворительном состоянии плода можно выждать 2–3 ч, пока самостоятельно разовьется родовая деятельность. Если на момент излития околоплодных вод шейка матки была зрелая, а родовая деятельность самостоятельно не началась в течение 2 ч, приступают к родовозбуждению. При отсутствии эффекта от родовозбуждения в течение 2–3 ч или при ухудшении состояния плода следует решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Если шейка матки после излития околоплодных вод незрелая или недостаточно зрелая, то родовозбуждение не показано. В этом случае родоразрешают путем кесарева сечения.

Аномалии родовой деятельности, возникающие в 25–30% наблюдений, могут быть обусловлены незрелостью шейки матки, несвоевременным излитием околоплодных вод, пороками развития матки, исходным нарушением тонуса матки, миомой матки, нерациональным ведением родов, образованием клинически узкого таза. При слабости родовой деятельности проводят родостимуляцию путем в/в капельного введения препаратов, повышающих сократительную активность матки. Родостимуляцию проводят при открытии шейки матки более чем на 5 см. При меньшем открытии и развитии слабости сократительной деятельности матки роды в интересах плода необходимо закончить путем кесарева сечения.

Если не наблюдается эффекта от родостимуляции в течение 2–3 ч или состояние плода ухудшается, то дальнейшая родостимуляция нецелесообразна, и также необходимо решить вопрос о родоразрешении в пользу кесарева сечения.

Особую опасность для плода при тазовом предлежании представляет дискоординация родовой деятельности. Дальнейшее консервативное ведение родов в данной ситуации следует считать неприемлемым вследствие нарастания тяжести гипоксии, увеличения продолжительности родов и безводного промежутка.

Таким образом, показаниями для выполнения кесарева сечения в экстренном порядке во время родов при тазовом предлежании являются:

  • предлежание или выпадение петель пуповины и мелких частей плода;
  • незрелая шейка матки при дородовом излитии околоплодных вод;
  • развитие слабости родовой деятельности при открытии шейки матки менее чем на 5 см;
  • отсутствие эффекта от родовозбуждения или родостимуляции в течение 2–3 ч;
  • дискоординация родовой деятельности;
  • острая гипоксия плода;
  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Ведение новорожденных

Дети, рожденные в тазовом предлежании, требуют особого внимания со стороны неонатологов, т. к. относятся к группе высокого риска по возникновению различных осложнений, в первую очередь неврологических. После рождения ребенка при осмотре следует исключить признаки внутричерепной травмы, нарушения мозгового кровообращения, повреждения позвоночника, дисплазии тазобедренных суставов.

Если ребенок родился в асфиксии или с явлениями аспирации околоплодными водами, требуется проведение соответствующих реанимационных мероприятий.

В раннем неонатальном периоде дети, рожденные в тазовом предлежании, должны быть тщательно обследованы. Следует провести УЗИ головного мозга, оценить с помощью допплерометрии церебральный кровоток, выполнить эхографическое исследование внутренних органов. Целесообразным является и осмотр невропатологом.

После родов в тазовом предлежании у детей часто встречается дисплазия тазобедренных суставов, что связано с атрофией вертлужных впадин вследствие более сильного давления матки на ягодицы плода. При подозрении на данную патологию показано рентгенологическое исследование тазобедренных суставов.

Профилактика неблагоприятных исходов родов при тазовых предлежаниях плода

  • Выделение групп риска по формированию тазовых предлежаний плода.
  • Сохранение физиологического течения беременности.
  • Медикаментозная профилактика, своевременное выявление и терапия угрозы прерывания беременности, гестоза, фетоплацентарной недостаточности.
  • Предупреждение перенашивания беременности и крупного плода.
  • Использование корригирующей гимнастики.
  • Тщательный учет факторов риска возможных осложнений при выборе способа родоразрешения.
  • Соответствующий заблаговременный отбор беременных для выполнения кесарева сечения в плановом порядке.
  • Эффективная подготовка организма к родам.
  • Рациональное ведение родов, предупреждение несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий сократительной активности матки и кровотечений.
  • Своевременная диагностика осложнений в родах и пересмотр тактики их ведения.
  • Бережное родоразрешение с применением соответствующих ручных пособий и операций.
  • Рациональное ведение послеродового периода.
  • Тщательное обследование новорожденных с применением клинических, инструментальных и лабораторных методов диагностики.

Акушерка должна уметь выявлять женщин с тазовыми предлежаниями плода, тщательно обследовать их и направлять заблаговременно на госпитализацию для определения метода родоразрешения, чтобы снизить до минимума уровень родового травматизма и перинатальной смертности.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×