Кожный лейшманиоз: случай поздней диагностики

183

Кожный лейшманиоз – зоонозная инфекция, в основном распространенная в развивающихся странах Африки, южной Америки, Средней Азии и Ближнего Востока. Переносчиками заболевания являются москиты. Выделяют три вида инфекции, однако наиболее распространена кожная форма. Грамотно собранный эпидемиологический анамнез и современные методы лабораторной диагностики оказывают существенную помощь лечащему врачу при постановке диагноза и подборе адекватного лечения

Кожный лейшманиозЛейшманиозами называется группа природно-очаговых паразитарных заболеваний, в основном распространенных в тропических и субтропических странах, вызываемых паразитирующими простейшими рода Leishmania. Возбудитель лейшманиозов имеет зоонозный путь передачи и попадает в организм человека через укусы москитов рода Phlebotomus в Европе и рода Lutzomyia в странах Нового Света. 

Современная медицина выделяет три вида лейшманиоза, имеющих свой ареал распространения и определенные подходы в диагностике и лечении. По данным Всемирной организации здравоохранения, ареал этого заболевания существенно расширился, что связанно в первую очередь с изменениями природно-климатических и социально-экономических условий, а также с миграцией населения.

Читайте также в журнале «Справочник заведующего КДЛ»

Виды лейшманиоза

Существует три виды данного заболевания:

  1. Висцеральный лейшманиоз
Чаще всего без должного лечения приводит к смерти больного. Для этой формы заболевания характерны нечастые приступы лихорадки, потеря веса, гепатоспленомегалия, анемия. Данная форма заболевания является высокоэндемической в Восточной Африке и Индостане, а в мире каждый год регистрируется порядка 400 000 новых случаев заражения. 
  1. Кожный лейшманиоз 
Наиболее распространенная форма заболевания. Проявляется изъязвлениями кожи на открытых участках. Так как язвы достаточно глубокие, на этих местах на всю жизнь остаются грубые рубцы. Большая часть заболеваний регистрируется в Америке, и странах средиземноморского бассейна, а также в Средней Азии и на Ближнем Востоке. В мире ежегодно заражаются порядка 1,3 миллиона человек. 
  1. Кожно-слизистый лейшманиоз
Приводит к полному или частичному разрушению слизистой носа, носоглотки и горла. В основном данная форма распространена в странах Южной Америки.

Стадии развития, строение и способ размножения лейшманий

Жизненный цикл возбудителей лейшманиоза (лейшманий) проходит со сменой хозяев и делится на 2 стадии:

  • амастиготную (безжгутиковую) – в организме теплокровных млекопитающих и человека;
  • промастиготную – в ЖКТ москита и на питательных средах.

 В безжгутиковой стадии лейшмании можно обнаружить в протоплазме клеток ретикулоэндотелиальной системы, способных к фагоцитозу. Они выглядят как мелкие овальные или круглые тельца размером до 5 мкм.

В промастиготной стадии возбудители лейшманиоза имеют удлиненную веретенообразную форму шириной до 6 мкм и длиной до 20 мкм. При окрашивании на переднем на переднем конце простейшего можно увидеть жгутик, с помощью которого он передвигается. При выращивании промастиготов на питательных средах они зачастую собираются кучками, образуя своеобразные розетки со жгутиками, обращенными к центру. Это явление получило название агломерации.

Окрашивая препараты лейшманий по методу Романовского-Гимзы в их теле отчетливо видно крупное ядро красно-фиолетового цвета в окружении голубой протоплазмы. Возле ядра расположен кинетопласт, окрашенный в темно-фиолетовый цвет. Наличие ядра и кинетопласта – главный отличительный признак, позволяющий дифференцировать возбудителей лейшманиоза от тромбоцитов, дрожжей, гистоплазм и других клеток.

Лейшмании размножаются продольным делением, иногда с образованием розеток. Промастиготы делятся продольно – сначала кинетопласт, затем ядро и цитоплазма. Жгутик при этом сохраняется, а рядом с ним образуется другой. Доказано, что лейшмании являются диплоидными организмами.

Амастиготы и промастиготы возбудителей лейшманиоза разных видов имеют единое строение как на ультраструктурном, так и на светооптическом уровнях. Поэтому морфологические признаки лейшманий нельзя использовать для их видовой идентификации. Для этого, как правило, применяют, различные лабораторные методы – биологические, молекулярно-биологические, биохимические, иммунологические. Наиболее распространен анализ изоферментов методов электрофореза в крахмальном или полиакриламидном геле, а также обнаружение ДНК методом ПЦР.

Диагностика кожного лейшманиоза

При диагностировании заболевания, вне зависимости от его вида, особую роль играют эпидемиологические данные о пребывании пациента на эндемичной территории. Кожно-слизистый и кожный лейшманиоз устанавливается на основании исследования отделяемого из пораженного кожного покрова.

Если на коже появились даже чуть заметные одиночные или появляющиеся один за другим бугорки, пости не отличающиеся по цвету от остального кожного покрова и не сопровождающиеся воспалением, показано проведение исследования под микроскопом. Биоматериал берут из бугорка (на начальной стадии) или из края язвы (на более поздних стадиях), недалеко отступая от него.

Бугорок или участок инфильтрата очищается ватой со спиртом и сдавливается двумя пальцами для обескровливания. Затем делается поверхностный надрез при помощи скальпеля. Выступившая кровь удаляется ватно-мкрлевым тампоном.

С краев и дна надреза делают соскоб пораженной ткани и быстро размазывают его по предметному стеклу. Готовят несколько таких мазков. В препарате должны хорошо различаться клетки инфильтрата – макрофаги, лимфоидные, эндотелиальные и плазматические клетки, фибробласты, немного клеток периферической крови. В соскобе не должно быть эпителиальных клеток и бесструктурных глыбок. Их наличие означает, что соскоб был взят поверхностно и должен быть повторен.

Также в препарате не должно быть гноя, бактерий и большого количества крови. Как правило, лейшмании обнаруживаются в макрофагах, а также вне клеток. В гнойном отделяемой язвы можно выявить лишь разрушающиеся или деформированные лейшмании, что значительно затрудняет постановку диагноза. На стадии заживления в пораженных тканях возбудители лейшманиоза почти не обнаруживаются.

Если амастиготы в мазках не обнаруживаются, материал из препаратов может использоваться дла получения культур лейшманий на питательных средах, например, на кровяном агаре. Для его приготовления требуется 14 г бактериологического агара, 6 грамм хлорида натрия и 90 мл дистиллированной воды.

Все смешивают и стерилизуют в автоклаве в течение 30 минут. Далее смесь охлаждают до 56 ºС и вливают в нее стерильную и дефебринированную кроличью кровь. Состав размешивают путем вращения колбы и разливают пипеткой в пробирки. Колба с кровяным агаром во время разлива помещается на водяную баню при 56 ºС.

Пробирки со средой скашивают. После того, как кровяной агар застынет, пробирки помещают на сутки в термостат при 37 ºС для контроля стерильности и получения конденсата. Если конденсата недостаточно, то перед посевом в пробирки можно добавить 1 мл 0,85% раствора NaCl? 1% раствора пептона, раствора Хенкса, гидролизата лактатальбумина или других питательных растворов. Срок хранения среды в холодильнике – 1 месяц.

Стерильность – одно из важнейших условий при выделении культуры. Участок кожи, выбранный для взятия соскоба, протирается ватой с 70%-ным спиртом. Далее скальпелем делается надрез бугорка в 2-3 мм. Со дна надреза делают соскоб ткани и полученную каплю серозно-кровяной жидкости переносят в пробирку в кровяным агаром. Манипуляция повторяется по числу пробирок. Пробки из ваты заливают парафином или надевают на них колпачки из резины.

Пробирки плотно закрываются и помезаются в термостат при температуре 22–24 ºС. Посевы ежедневно рассматриваются под микроскопом до выявления возбудителя. Если через 40 дней возбудитель лейшманиоза не выделен, результат анализа можно считать отрицательным. Культуральные лейшмании приобретают удлиненную форму. Использование культурального метода наиболее оправдано при туберкулоидной форме заболевания.   

Лабораторное подтверждение висцерального лейшманиоза выполняется путем микроскопического изучения пунктата из костного мозга, окрашенных по Романовскому-Гимзе. Материла пункции костного мозга переносят на предметное стекло и, соблюдая большую осторожность, размазывают тонким слоем. Приготовленный препарат сушат на воздухе и фиксируют в течение получаса в абсолютном этиловом спирте.

После этого мазки могут храниться в течение нескольких дней. Затем препараты окрашивают, споласкивают водой и высушивают. Просушенный препарат изучают под микроскопом. В острой стадии лейшманиоза возбудители, как правило, находятся в мазке в большом количестве и обнаруживаются без особого труда. Однако на ранней стадиях или в случае уже пролеченного заболевания требуется более тщательный осмотр мазка – как правило, не менее 40 минут.

В ряде случаев для обнаружения промастигот лейшманий требуется посев пунктата из костного мозга на среду из кровяного агара. Также распространены такие методы лабораторной диагностики кожного лейшманиоза, как экспресс-тест, реакция прямой агглютинации, иммуноферментный анализ и НРИ.

Таким образом, грамотно собранный эпидемиологический анамнез и правильно подобранные методы лабораторной диагностики способны оказать существенную помощь лечащему врачу при постановке диагноза «кожный лейшманиоз» и других форм этого заболевания, а также в выборе адекватного лечения.        

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты




















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль