Железодефицитные состояния: интерпретации результатов в КЛД

415

Для установления причин железодефицитных состояний было проведено обследование пациентов многопрофильного стационара с низким уровнем железа в сыворотке крови. В группе обследованных больных железодефицитные состояния в несколько раз чаще наблюдались у лиц старшей возрастной категории. Как правило, это анемии, связанные с недостаточностью белка или анемии при хронических болезнях.

Исследование показало необходимость комплексного лабораторного обследования пациентов для постановки диагноза железодефицитной анемии

Традиционно железодефицитные состояния диагностируются при помощи клинического анализа крови и исследования биохимических показателей метаболизма железа (уровня железа, ферритина, трансферрина в сыворотке крови, определение насыщения трансферрина железом и содержание в крови растворимых рецепторов к ферритину).

Однако определение уровня железа в сыворотке крови является самым распространенным и зачастую единственным методом диагностики железодефицитной анемии (ЖДА) в условиях многопрофильного стационара.

Железодефицитные состояния: подготовка к проведению исследования у пациентов многопрофильного стационара

С целью установления причин железодефицитных состояний у пациентов многопрофильного стационара, а также для проведения дифференциальной диагностики и выбора адекватного лечения было специалистами Медицинского учебно-научного клинического центра имени П.В. Мандрыка выполнено обследование 738 больных. Дефицит железа был выявлен у 155 пациентов. Они составили основную клиническую группу, в которую вошли больные (59 женщин и 96 мужчин) от 21 года до 99 лет, однако преобладали лица старшей возрастной группы:

  • 48 человек в возрасте до 60 лет;
  • 107 человек в возрасте старше 60 лет.

Вторая подгруппа включала:

  • 38 больных пожилого возраста – 61-75 лет (35%);
  • 50 человек старческого возраста – 76-90 лет (47%);
  • 19 человек старше 90 лет (18%).

Большинство обследованных являлись пациентами хирургического стационара (92 человека/59%). Определение уровня железа в сыворотке крови выполнялось строго в соответствии с требованиями преаналитического этапа, включая забор крови в утренние часы, натощак и при отсутствии приема железосодержащих препаратов до проведения анализа. Интерпретация результатов проводилась с учетом половых различий референтного интервала Жс:

  • 11,6–31,3 мкмоль/л – у мужчин;
  • 9,0–30,4 мкмоль/л – у женщин.

Забор крови производился из вены с использованием закрытых одноразовых систем BD Vacutainer (Нидерланды). Измерение уровня железа и концентрации трансферрина в сыворотке крови выполнялось на автоматическом биохимическом анализаторе ADVIA 1200 (Siemens, США) с применением комплекта реагентов Siemens (США), а измерение уровня ферритина – на автоматическом иммунохимическом анализаторе LIAISON (DiaSorin, Германия) с использованием комплекта реагентов DiaSorin (Италия).

Также была оценены морфологические характеристики эритроцитов периферической крови и их расчетные параметры, к которым относятся:

  1. уровень эритроцитов (RBC) и гемоглобина (Hb);
  2. средний объем эритроцита (MCV);
  3. гематокрит (HCT/Ht);
  4. среднее содержание (MCH) и концентрация (MCHC) гемоглобина в эритроците;
  5. ширина распределения эритроцитов по объему (RDW);
  6. относительное содержание (RET%) и абсолютное количество (RET#) ретикулоцитов.

Оценка производилась с использованием автоматического гематологического анализатора CELL-DYNRuby (Abbott Laboratories, США).

Диагностика скрытого дефицита железа

Читайте также в журнале «Справочник заведующего КДЛ»

Согласно данным специальной литературы, железодефицитные состояния характеризуются следующими формами:

  • предлатентный дефицит железа;
  • скрытый дефицит железа;
  • железодефицитная анемия.

Диагностика первой формы является наиболее сложной, поскольку лабораторные показатели железа в крови находятся в пределах нормы. Признаком предлатентного дефицита железа является лишь усиление всасывания железа в ЖКТ, которое можно распознать только при использовании радиоизотопных методик. Других клинических симптомов у этого состояния нет.

Вторая форма – скрытый дефицит железа – проявляется яркой и многообразной клинической картиной, спровоцированной нарушениями метаболизма из-за снижения активности ферментов, содержащих в себе железо. Для нее характерно:

  1. снижение концентрации железа в сыворотке;
  2. рост концентрации трансферрина и его растворимых рецепторов;
  3. повышение общей железосвязывающей способности.

Выработка гемоглобина при этом не нарушена, а критерии, характеризующие свойства эритроцитов, остаются в пределах нормы. В случае некоторого снижения таких показателей, как средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците и ширина распределения эритроцитов по объему показано исследование содержания ферритина в сыворотке крови.

Повышенный уровень трансферрина предвещает развитие железодефицитной анемии в срок от нескольких дней до нескольких месяцев. У пациента при этом отмечается снижение уровня феритина и насыщения трансферрина железом. Референтные интервалы ферритина:

  • 18,2–341,2 мкг/л – мужчины;
  • 4–104,3 мкг/л – женщины до 45 лет;
  • ,9–232,3 мкг/л – женщины после 45 лет.

Диагностика скрытого дефицита железа в крови у пациентов многопрофильного стационара выполнялась с использованием традиционных маркеров:

  1. уровень железа в сыворотке;
  2. общая железосвязывающая способность;
  3. насыщение трансферина железом.

Также применяли расчетные индексы – объем-гемоглобиновый фактор и фактор распределения гемоглобина от объема, вычисленные по следующим формулам:

Расчетные индексы

В группе обследованных пациентов железодефицитные состояния в три раза чаще отмечены у лиц старше 60 лет, причем независимо от пола. У лиц моложе 60 лет данные состояния преобладают у женщин. Различий в частоте встречаемости железодефицитных состояний у хирургических и терапевтических больных не выявлено.

Клинический анализ крови выявил признаки гипохромной микроцитарной анемии у 8 обследуемых пациентов. Средний объем эритроцитов составил:

  • 73,2 фл – медиана;
  • 65-74,9 фл – интерквартильный размах;

У 1 пациента выявилась нормоцитарная анемия, сопровождающаяся сниженным содержанием и концентрацией гемоглобина в эритроцитах. Переход скрытого дефицита железа в железодефицитную анемию сопровождается ростом показателя анизоцитоза эритроцитов.

Жиагноз «железодефицитная анемия» установлен 9 обследованным пациентам. У всех них наблюдалось повышение уровня трансферрина и ширины распределения эритроцитов по объему, снижение уровня гемоглобина, среднего объема эритроцитов, а также уровня железа в сыворотке крови и ферритина.

Диагностика железодефицитной анемии

Железодефицитная анемия – это гипохромная микроцитарная анемия, являющаяся следствием абсолютного снижения запасов железа в организме. Лабораторные признаки этого заболевания – снижение гемоглобина (Hb), среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH) и гематокрита (Ht). Пороговые значения для диагностики ЖДА:

  • MCH < 4,0 млн/мкл, Hb < 130 г/л, Ht < 39% – для мужчин;
  • MCH < 3,8 млн/мкл, Hb < 120 г/л, Ht < 36% – для женщин.

Важнейшим для постановки диагноза ЖДА является клинический анализ крови, а наиболее характерным признаком – гипохромная микроцитарная анемия. Появление микроцитов связано со снижением уровня гемоглобина в эритроцитах костного могла и увеличением числа клеточных делений. Поскольку выработка гемоглобина при недостатке железа страдает сильнее, чем синтез эритроцитов, для данной патологии характерно небольшое снижение числа эритроцитов и более выраженное падение гемоглобина в красных клетках крови.

Прочие эритроцитарные показатели при железодефицитной анемии меняются соотвественно:

  • средний объем эритроцита – < 80 фл;
  • содержание гемоглобина в эритроците – < 27 пг;
  • средняя концентрация гемоглобина в эритроците – < 30 г/дл.

Увеличение ширины распределения эритроцитов по объему можно наблюдать при неоднородной популяции красных кровяных клеток при наличии микроцитов и нормоцитов, однако этот показатель не меняется при наличии в крови только микроцитов. Также на фоне ЖДА снижаются железа и ферритина, уровень трансферина при этом растет, однако  насыщение его железом при этом уменьшается.

У 155 пациентов, у которых установлены железодефицитные состояния, ЖДА диагностирована у 45 человек, что составляет 29% от всех обследованных лиц. При этом у подавляющего числа больных с данным заболеванием количество эритроцитов находилось в пределах нормы. У 13 пациентов наблюдалась регенераторная стадия ЖДА, которой присущи нормальные значения ретикулоцитов, а у 27 больных – гиперрегенераторная стадия, характеризующаяся ростом количества этих клеток крови.

Количество эритроцитов снижается только на гипорегенеративной (гипопролиферативной) стадии железодефицитной анемии. Это происходит благодаря мощным компенсаторным механизмам поддержания эритропоэза. Данная стадия патологии была обнаружена у 5 пациентов. Зависимости стадии ЖДА от возраста больных не выявлено.

Снижение концентрации трансферрина наблюдалось у 37 больных в возрасте от 37 до 85 лет. Он составил:

  • 1,58 г/л – медиана;
  • 1,28-1,83 г/л – интерквартильный размах.

Одновременно наблюдалось снижение уровня насыщения трансферрина железом. Данный тип анемии был выявлен по большей части у мужчин (26 человек) в возрасте от 61 до 99 лет.

У 28 пациентов на фоне снижения уровня трансферрина наблюдалась нормоцитарная гипохромная анемия. При этом отмечается падение уровня общего белка и альбумина в сыворотке крови. Это дпет основания подозревать у больных анемию на фоне недостаточности белка, которая сама по себе часто является причиной развития железодефицитных состояний. При этом снижается уровень эритропоэтина, транспортных белков, нарушается белково-синтетическая функция печени и синтез гемоглобина в эритрокариоцитах. У 5 обследованных больных наблюдалось снижение уровня железа и трансферрина при отсутствии признаков анемии.

Проведенное исследование показало, что снижение уровня трансферрина на фоне недостатка железа более присуще пациентам старше 60 лет: у 10 человек пожилого возраста, у 17 – старческого возраста и у 9 долгожителей.

Нормальный уровень трансферрина на фоне нехватки железа обнаружен у 109 пациентов. Микроцитарная анемия диагностирована у 25 больных, по большей части входящих в старшую возрастную группу (13 человек). При этом концентрация ферритина была в пределах нормы или незначительно повышена, а насыщение его железом, наоборот, снижено.

У 46 пациентов на фоне нехватки железа наблюдалась нормоцитарная анемия. Это снова лица старшего возраста:

  • 9 человек пожилого возраста;
  • 16 человек старческого возраста;
  • 5 долгожителей.

У 38 человек выявлено снижение уровня железа в сыворотке крови при нормальном значении трансферрина и отсутствии признаков ЖДА.

Анемия при хронических болезнях

На основании результатов комплексного клинического обследования 71 пациенту поставлен диагноз «анемия при хронических болезнях» (АХБ). Диагностический критерий этого состояния – гипо- или нормохромия на фоне умеренного снижения уровня гемоглобина до 800-100 г/л. АХБ характеризуется тем, что при ней нарушается синтез краснвх кровяных телец в костном мозге, в связи не компенсируется их активное разрушение в периферической крови. При этом менее значимо снижены средний объем красных кровяных телец и степень насыщения гемоглобина кислородом. У пациентов с этой патологией снижается уровень железа в сыворотке крови при достаточном или даже избыточном содержании железа в депо. Содержание ферритина в сыворотке более 100мкг/л является достоверным признаком АХБ. Концентрация трансферрина в сыворотке крови и количество ретикулоцитов соответствуют нормальным значениям или несколько снижены.

Причинами развития АХБ как железодефицитного состояния являются воспалительные процессы, инфекции, гиперпластические процессы, доброкачественные новообразования. Данное заболевание является частью гематологического стресс-синдрома – специфической гематологической реакцией на травму, инфекцию, воспаление или опухоль. Анемии при хронических болезнях характеризуются необратимостью развития, зависимостью от степени тяжести и распространенности основного заболевания и упорством течения. 

По итогам проведенного исследования у 11 пациентов причина железодефицитного состояния осталась неустановленной. Однако оно наглядно показало необходимость полного лабораторного обследования пациентов многопрофильного стационара для установления причин дефицита железа и установки диагноза ЖДА.

Ни один биохимический критерий при железодефицитной анемии не может рассматриваться в качестве абсолютного диагностического показателя, поэтому при подозрении на нее лабораторное обследование должно обязательно включать как биохимический, так и общий клинический анализ крови. Строение эритроцитов периферической крови и их расчетные параметры являются решающими в скрининговой диагностике железодефицитной анемии.

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты




















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль