Эмпирическая антибактериальная терапия

1763

В медучреждениях очень часто происходит нехватка и перерасход препаратов-антибиотиков из резерва, что является сложной проблемой

Эмпирическая антибактериальная терапия, проведенная качественно и своевременно позволит выбрать верную тактику при лечении неспецифических инфекций и правильный антибактериальный препарат.

Эмпирическая антибактериальная терапия и привязка к диагнозу

На сегодняшний день существует огромное количество методических рекомендаций и руководств, которые содержат правила рационального назначения антибиотиков и антибактериальных средств с медучреждениях. Однако, во многих лечебных учреждениях проблемы все равно существуют.

Эмпирическая антибактериальная терапия имеет следующую особенность – даже при наличии качественных стандартов и рекомендаций они часто дают сбор. Связано это с тем, что часто создатели этих рекомендаций часто привязывают конкретный препарат к диагнозу больного. Такой подход отлично работает в тех случаях, когда множества различающихся по своим свойствам лекарств нет, когда вопрос стоит не о выборе препарата, а о его дозировке.

Когда происходит выбор антибактериальных лекарств для лечения неспецифических инфекций, следует учитывать, что синтетические или природные антибиотики не лечат пневмонию, бронхит и пиелонефрит. Она лишь подавляют возбудителей, которые напрямую не связаны с поставленным диагнозом.

Выбор лекарств в зависимости от возбудителя

Эмпирическая антибактериальная терапия должна быть проведена с соблюдением главного принципа – выбирать лекарство не в зависимости от диагноза, а опираться на возбудителя. Такой подход часто не поддерживается страховыми компаниями и организаторами здравоохранения, поскольку они оплачивают не, например подавление кишечной палочки, а лечение пиелонефрита. А расходы в разных ситуациях могут существенно возрастать.

Основной целью назначения антибактериального препарата – уничтожить патогенную микрофлору. Достигнутый эффект при воздействии на конкретный микроорганизм является вторичным. Логической ошибкой будет выбор препарата «для лечения пневмонии» или «от пиелонефрита».

Эмпирическая антибактериальная терапия должна строиться по известной врачам схеме – выбор базового лекарства – лекарство 1 линии резерва – лекарств 2 и  т.д. линии резерва, но только в случае наличие пациентов, которые имеют одинаковые симптоматические проявления болезни.

Данная практика будет неэффективной при лечении неспецифических инфекций, поскольку один и тот же диагноз может сопровождаться десятками возбудителей, каждый из которых имеет свой порог чувствительности. В этом случае назначение препарата не должно быть связано с диагнозом, а учитывать конкретную клиническую картину, что позволит оценить воздействие на того или иного возбудителя.

Распределение антибактериальных препаратов на базовые и резервные в зависимости от возбудителя

Категория препарата

Возбудители

Грам -

Грам +

Внутриклеточные

Анаэробы

Грибки

Базовый

Цефотаксим Цефтриаксон Цефиксим Цефтибутен Цефподоксим Нитрофурантоин Налидиксовая кислота Пипемидовая кислота Гентамицин Нетилмицин

Ампициллин Амоксициллин Ампициллин/ сульбактам Амоксициллин/ клавуланат Оксациллин Цефазолин Цефуроксим Цефаклор Цефомандол Цефокситин Эритромицин Кларитромицин Рокситромицин Азитромицин Спиромицин Джозамицин Мидекамицин Линкомицин Клиндамицин

Ципрофлоксацин Офлоксацин Пефлоксацин Ломефлоксацин Норфлоксацин Левофлоксацин Спарфлоксацин Моксифлоксацин Эритромицин Кларитромицин Рокситромицин Азитромицин Спиромицин Джозамицин Мидекамицин Доксициклин

Метронидазол Орнидазол Тинидазол

Флюконазол Итраконазол

Базовый (альтернативный)

Ципрофлоксацин Офлоксацин Пефлоксацин Ломефлоксацин

Ципрофлоксацин Левофлоксацин Спарфлоксацин Моксифлоксацин

Ампициллин Амоксициллин Ампициллин/ сульбактам

Норфлоксацин Левофлоксацин Спарфлоксацин Моксифлоксацин Гемифлоксацин Фосфомицин

Гемифлоксацин Фосфомицин

Амоксициллин/ клавуланат Цефокситин Линкомицин Клиндамицин Моксифлоксацин

Резервный I

Цефтазидим Цефоперазон Цефоперазон/ сульбактам Цефепим Цефпиром Тикарциллин /клавуланат Пиперациллин/ тазобактам Тобрамицин Амикацин

Ванкомицин Цефтаролин Фузидин

Вориконазол Амфотерицин

+

Резервный II

Имипенем/ циластатин Меропенем Дорипенем

Линезолид Тигециклин Даптомицин

Каспофунгин Микофунгин Анидуафунгин

Организационные проблемы антибактериальной терапии

Эмпирическая антибактериальная терапия находится в поле интересов хотя бы трех сторон в медучреждении – лечащий врач, руководство учреждения, врач-эпидемиолог. Каждая из этих сторон преследует свои цели, и именно конфликт интересов часто инициирует проблемы в организации антибактериальной терапии.

Рассмотрим позицию каждой стороны подробнее.

  1. Лечащий врач. Задача врача – вылечить больного, с минимальными рисками и в кратчайшие сроки.

Если в дело вступает хирург – он должен минимизировать риски осложнений, которые могут его работу обесценить. Если для лечения привлекается врач-консультант, он имеет целью наиболее эффективное применение своих рекомендаций в отношении больного. Все эти специалисты нуждаются в максимально эффективном лекарстве, лучше всего из группы риска и оригинальном.

Врач, которые производит основные назначения, не особо интересуется экономической стороной вопроса. Однако, необходимые препараты администрация медучреждения не всегда представляет врачу. В этом случае начинается выбор других путей их получения, например, запрос в клинико-экспертную комиссию. В иных случаях сами родственники больного приобретают нужный препарат.

  1. Врач-эпидемиолог. Его основная цель – всеми средствами уменьшить риски развития внутрибольничных инфекций и снизить больничную смертность от них.

Он пытается максимально сократить применение резервных антибиотиков, однако он не может вмешиваться в терапию конкретных пациентов. Врач может не следовать его рекомендаций, поскольку у него задачи другие. Тогда эпидемиолог обратиться к главному врачу или его заместителю, и в большинстве случаев администрация с ним согласится.

  1. Администрация медучреждения.

Руководство медучреждения, как правило, не против предложений эпидемиологов и лечащих врачей, однако, у них существуют другие проблемы экономического характера. Это связано с тем, что эмпирическая антибактериальная терапия является одной из основных статей расходов медучреждения, на них тратится около 80% средств на лекарственную терапию.

В таком случае руководство медучреждения решает экономить выделенные средств. На чем основывается экономия в данном случае? Как правило, на необоснованных назначениях резервных антибиотиков. В этом случае обоснованность определяет клинико-экспертная служба или соответствующий заместитель руководителя медучреждения. В другом случае распределяет лекарств клинический фармаколог.

Однако, в этом случае, возникают другие проблемы:

  • врач не обязан выполнять рекомендации фармаколога. Решение – разработать в медучреждении единый приказ, в соответствии с которым аптека медучреждения будет отпускать препараты только по рекомендации фармаколога;
  • клинический фармаколог, даже обладающий соответствующими правами, не может отследить все назначения антибиотиков в медучреждении.

Качественная эмпирическая антибактериальная терапия: рекомендации

Далее приведен пошаговый алгоритм, который позволит решить проблемы с резервными антибактериальными препаратами.

  1. Запретите специалистам связывать выбор лекарства с диагнозом и состоянием больного. Это можно сделать единым приказом по медучреждению. Лечащий врач в своих назначениях должен основываться на типе возбудителя, который выявлен в ходе анализов или эмпирической терапии. Сначала определяется конкретный возбудитель, и только потом во внимание принимается состояние пациента.
  2. Нельзя назначать несколько лекарств против одного возбудителя без серьезной необходимости. Нужно пресекать комбинации из нескольких антибактериальных препаратов, даже не резервных.
  3. Неграмотная эмпирическая антибактериальная терапия должна быть наказана. Специалисты должны быть подвергнуты дисциплинарным взысканиям за технические ошибки и неграмотность в антибактериальной терапии. Не стоит пропускать и упорство врача, который не хочет изменять свои стереотипы.
  4. Необходимые резервные антибиотики должны быть доступны врачам, а их назначением должно контролироваться. Особенно в ситуациях, когда специалисты работают в праздничные и выходные дни. Запас должен быть достаточным и доступным круглосуточно.
  5. Необходимо соблюдать последовательность при назначении конкретных лекарств. Сначала необходимо назначать базовое лекарство, потом альтернативное базовое, затем резервные (первой и второй линии).
  • базовые лекарства назначаются в качестве начальной терапии. Отказ от такого препарата должен быть обоснованным;
  • альтернативное базовое лекарство – по спектру активности является базовым, однако, его использование должно быть ограниченным. Он назначается в случаях, когда, например, у пациента аллергия на базовое лекарство или он неэффективен;
  • резервные лекарства являются запасным решением. Например, когда в конкретном случае возбудитель проявил устойчивость к базовым лекарствам;
  • резервное лекарство второй линии может быть назначено, когда первый резервный препарат показал свою неэффективность.

Эмпирическая антибактериальная терапия должна проходить последовательно, переходов через ступени не допускается.

  1. Необходимость в не резервных лекарствах должна быть рассчитана заранее.

Для того, чтобы экономия дорогих резервных препаратов, в медучреждении должен быть запас дешевых не резервных препаратов. Потребность в них рассчитывается следующим образом:

  • Эмпирическая антибактериальная терапия неспецифических инфекций предполагает определение препарата, который будет неэффективен в 20% случаев. Это значит, что каждому пятому больному будет производиться замена стартовой терапии на лекарства резервной группы. Кроме того, можно оценить потребность учреждения в конкретных препаратах. Измерять потребность лучше в 5-7 дневных курсах, а не во флаконах.
  • Лекарств первой резервной линии должно быть меньше базовых примерно в 5 раз, а второй резервной линии – в 25 раз меньше.
  • Предложенную методику эмпирической антибактериальной терапии можно использовать в любых сферах клинической медицины.
Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×