Методы диагностики сепсиса

285

В ходе приведенного исследования были исследованы 3 тысячи образцов крови детей, мочи, раневого отделяемого и аспирата дыхательных путей в качестве опыта диагностики бактериальных и грибковых инфекций.

Показано, что метод ПЦР позволяет выявить ДНК возбудителей уже в день госпитализации больного, а в динамике уровень микробных ДНК может служить объективным критерием адекватности антимикробной терапии.

Ряд важных преимуществ перед культуральными микробиологическими методами, доступность оборудования и отечественных реагентов свидетельствуют о перспективности широкого внедрения молекулярной диагностики в клиническую практику.

Диагностика сепсиса: определение MRS

MRS - метициллинрезистентные стафилококки. В ходе исследования изучались две группы пациентов.

В одной из них отмечались положительные результаты при применении ПЦР и МП. В другой – бактерии выявлены не были. Также оказалось, что во второй группе в 5 раз ниже количество копий ДНК микроорганизмов и эти различия являются значительными.

Так, в первой группе количество копий ДНК микроорганизмов составило 4650,  а во второй – 888. В той группе, где анализ ПЦР был отрицательным, метод культуральный также не выявил MRS.

Далее был определен уровень биомаркеров микробной нагрузки и воспаления и анализ клинической картины, что позволило оценить концентрацию метициллинрезистентных коагулазонегативных стафилококков в исследуемом материале.

Полученные данные о концентрации MRCoNS в биоматериале 91 зараженных детей представлены в таблице ниже.                                                                

Копий ДНК/мл

Число наблюдений

Частота повышения уровня маркеров воспаления

(РСТ и/или СРБ), %

Частота обнаружения MRCoNS культуральным методом

Менее 100

13

58

8

100–800

46

60

32

800–104

20

70

39

104 и выше

12

83

50

Данные говорят о том что диагностика сепсиса культуральному методом при концентрации копий ДНК более 100/мл показывает частоту от 32 до 50%.

Такие данные о концентрации стафилококков можно считать клинически значимыми.

Читайте также в журнале «Справочник заведующего КДЛ»

Диагностика сепсиса: выявление Pseudomonas aeruginosa

Для лабораторной диагностики данной группы возбудителей чаще всего применяется культуральный метод, поскольку синегнойная палочка развивается хорошо на жидких и плотных питательных средах.

Использование же метода ПЦР позволяет существенно ускорить время получения значимого результата. Кроме того, при исследовании представленных биологических образцов мочи, крови и аспирата из трахеи, в 75% случаев ДНК Pseudomonas aeruginosa   не была обнаружена, что соответствует отрицательным значениям, полученным при микробиологических исследованиях.

Также было зафиксировано 10 случаев, когда рост этих микроорганизмов был выявлен при МП, однако изучение нативного материала методом ПЦР ДНК Pseudomonas aeruginosa не было выявлено.

Инфекционные процессы

Данный типы микроорганизма чаще всего можно выявить на слизистых оболочках у зараженных больных, однако при низком уровне пораженности дыхательных путей они не всегда являются инициаторами развития инфекционного процесса, например, при пневмонии.

Однако, на чашках питательных сред Pseudomonas aeruginosa обладает выраженными преимуществами по сравнению с другими типами бактерий. Поэтому даже единичный рост колоний этой бактерии можно в лаборатории регистрировать как положительный результат.

При этом антибиотики, назначенные по этому основанию, не всегда дают свой положительный результат, что часто отмечают врачи-реаниматологи.

Поэтому мы сопоставили положительные результаты после внедрения набора для обнаружения ДНК Pseudomonas aeruginosa с данными, полученными после культуральной диагностики и анализа маркеров.

Получена следующая концентрация интересующей бактерии в образцах биологического материала детей, что отражено в таблице ниже.

ДНК P. aeruginosa

(копий/мл)

Число наблюдений

Частота повышения уровня маркеров воспаления

(РСТ и/или СРБ), %

Количество положительных результатов идентификации P. aeruginosa культуральным методом

Менее 100

21

35

5

100–800

28

30

0

800–104

3

33

33

104 и выше

6

50

35

Значения данный ДНК менее 800 копий/мл были «отсечены», что совпадает с линейным диапазоном набора реагентов от данного производителя.

Ранее было обнаружено, что данный метод специфичен и чувствителен при пороге отсечения 800 копий по отношению к методу культуральному. Что соответствует 83,3% и 84%.

Из этого следует, что клинически значимыми результатами в отношении синегнойной палочки  следует считать показатели ДНК микроорганизма P. Aeruginosa свыше 800 копий/мл ДНК.

Были исследованы и другие грамотрицательные бактерии, например, Klebsiella pneumoniae и Acinetobacterbaumannii. Исследования показали, что метод ПЦР демонстрирует высокую точность, его совпадение с данными МП достигало 100%. 

Диагностика сепсиса включает и определение грибов семейства Candida, которые были выявлены примерно в 11% исследуемых образцов.

Сложные в плане терапии разновидности грибов (например, Candida non-albicans) лучше всего определялись при использовании молекулярных методик диагностики.

Особенно важно быстро определить ДНК грибных культур C. Krusei, которые показывают высокую устойчивость к флюконазолу, поскольку использование результатов ПЦР позволяет определить выбор адекватного антимикотика.

Также в 3 случаях по экстренным показаниям была определена ДНК С. Albicans в ликворе. В дальнейшем значимость этих грибов в развитии у детей менингита подтвердилась повышенными уровнями метаболитов грибов  в ликворе  микробиологическими данными.

Диагностика сепсиса с помощью определения ДНК микроорганизмов в моче

Выявление ДНК интересующих микроорганизмов в моче позволяют получить у пациентов, которые находятся в септическом состоянии, дополнительные сведения о лидирующем возбудителе, даже если в образцах мочи рост грибов не отмечается.

Например, в 18 случаях после поступления детей в реаниматологию результаты посева мочи были отрицательными. Однако, в последующем анализ ПЦР позволил определить ДНК MRCoNS  в высокой концентрации.

Лабораторные исследования сепсиса

Далее были проведены клинико-лабораторные анализы, которые показали, что в 66% у этих пациентов имелась массовое развитие колоний коагулазонегативных стафилококков в кишечнике и слизистых дыхательных путей.

В 22% случаев отмечалась бактериемия, когда посев крови показал наличие метициллинрезистентного эпидермального стафилококка.

Диагностика сепсиса методом ПЦРЭто говорит о том, что применение методики ПЦР позволило уже в первый день после поступления ребенка в стационар получить клинически важную информацию о лидирующем возбудителе воспаления, а последующие микробиологические исследования подтвердили верное понимание ситуации и остальные показатели.

Легко объяснить, почему ДНК MRCoNS была обнаружена в моче, однако в культурной среде роста колоний не было.

Дело в том, что ПЦР в отличие от культурального метода позволяет обнаружить не только живые, но и погибшие клетки микробов, допустим, в результате фагоцитоза. А распавшиеся фрагменты этих клеток с их ДНК выводятся в моче, которая и была исследована методом ПЦР.

Мониторинг и скрининг инфекции у недоношенных и новорожденных детей

Диагностика сепсиса возможна методом мониторинга и скрининга инфекции. Отечественные набору реагентов с использованием ПЦР имеют важное преимущество - они позволяют в количественном формате определить ДНК микроорганизмов, что позволяет разделять диагностически значимые и фоновые   контаминации «проблемных» бактерий. Если процесс будет динамическим, то можно отслеживать эффективность действия назначенной терапии. 

Скрининг новорожденных, которые поступили в тяжелом состоянии в отделение интенсивной терапии с применением количественного определения ДНК интересующих микроорганизмов, показал, что выявить грибковые и бактериальные ДНК можно с более высокой чувствительностью и быстрее по времени.

Проведенное исследование позволило осуществить динамическое наблюдение 124 пациентов, и была разработана схема подбора эффективной антимикробной терапии при участии биомаркеров РСТ, S100b и микробных ДНК.

Определение микробных ДНК в содержимом раны

Раневое отделяемое в диагностике сепсисе изучается для объективной оценки готовности поверхности раны к осуществлению пластического закрытия.

Микробиологическое исследование экссудата раны в таких случаях предусматривает:

  • проведение посевов на разные среды;
  • выявление микроорганизмов;
  • определение их количественных показателей на 1 см2 поверхности раны.

В этом случае первые результаты микробиологического исследования появляются примерно через 2-е суток, но они являются предварительными. Окончательно ситуацию можно оценить через 4-5 суток, когда биологический материал доставлен в лабораторию.

Правильно интерпретировать полученные данные также затруднительно, т.е. отсутствие роста бактерий можно зарегистрировать только в 40% случаев, а в остальных случаях можно отметить динамическую смену разных видов микроорганизмов. На результатах кожной пластики все это может отразиться самым неблагоприятным образом.

Вывод

Именно поэтому использование метода ПЦР, который позволяет уже через несколько часов после взятия материала количественно измерить ДНК микроорганизмов, заинтересовал многих детских хирургов.

Детальные исследования в динамике были проведены у детей-пациентов с гнойно-некротическими ранами после крайне тяжелых травм, когда отмечалась несостоятельность образованных культей конечностей после ампутации, а также с пролежнями и ранами после вскрытия флегмон.

Результаты показали, что для успешного проведения пластического кожных дефектов после ран оптимальным является снижение уровня ДНК микроорганизмов до 500 копий/мл.

Соблюдение выработанного критерия в отношении 30 пациентов позволило провести своевременную операционную подготовку и провести пластическое закрытие серьезных кожных дефектов без наличия осложнений.

Преимущества метода ПЦР при диагностике сепсиса у детей

Таким образом, диагностика сепсиса с применением метода ПЦР для установления уровня ДНК микроорганизмов отлично показала себя в клинической практике и может стать эффективной заменой классическому культуральному методу для стационарных инфекционных больных.

Наибольшее клиническое значение метод ПЦР имеет при определении ДНК микроорганизмов в их количественном отражении, поскольку это позволяет проводить эффективную динамику состояния пациента.

Применяемые в исследовании отечественные реагенты позволяют проводить мониторинг возбудителей инфекции, определять число копия ДНК грибов и бактерий.

Определение

Когда инструментально и клинически определить очаг инфекции не получается, целесообразно при заборе крови для посева на стерильности исследовать аспират из дыхательных путей или кровь методом ПЦР.

Данные показали, что практически в любом биологическом материале количественное определение ДНК микроорганизмов несет важную клиническую информацию для врачей, но только в том случае, если результаты будут интерпретированы верно.

Стоит сказать и об экономической целесообразности, когда диагностика сепсиса происходит с применением метода ПЦР.

Поскольку в данном исследовании применялись наборы реагентов российского производства, это однозначно говорит о том, что с экономической точки зрения их внедрение является выгодным. Конечная стоимость исследования значительно ниже, чем при выполнении анализом культуральными методами.

Всегда при внедрении нового метода диагностики врачи и исследователи задают вопросы о клинической значимости обнаружения микробной ДНК в биологическом материале, а также о правильном понимании полученных результатов.

На эти вопросы можно ответить, только после накопления опыта и дальнейших практических исследований.

Однако, уже сейчас с уверенностью можно говорить о том, что метод ПЦР в клинической практике является значимым, а затраты а его проведения являются сниженными.

Кроме того, одним из важных факторов внедрения ПЦР метода в диагностике сепсиса является быстрое получение результатов – уже в день забора материала, через несколько часов.

Этот фактор особенно важен в тех случаях, когда необходимо быстро определить возбудителя для назначения эффективной антибиотикотерапии.

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты




















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль