Лабораторная диагностика сальмонеллеза

162

Диагностика сальмонеллеза должна быть комплексной, учитывающей лабораторные, клинические и эпидемиологические данные. Анализ особенностей определения чувствительности сальмонелл к антибиотикам для лечения внекишечных форм сальмонеллеза позволил бы врачам-инфекционистам и врачам клинической лабораторной диагностики использовать на практике основные принципы оценки результатов, полученных разными методиками и с использованием различных нормативных документов

Сальмонеллезы – это группа инфекционных заболеваний, возбудителями которых являются бактерии рода Salmonella, отличающиеся значительным полиморфизмом клинического течения с преимущественным поражением ЖКТ, возможной генерализацией процесса и разной степенью выраженности клинической картины. Сальмонеллез является острой кишечной инфекцией, входящей в перечень заболеваний, подлежащих обязательной регистрации, учету и наблюдению.

Внекишечные формы сальмонеллезной инфекции

Наряду с кишечными, достаточно распространены внекишечные формы сальмонеллеза, четко обозначенные и входящие в различные разделы Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). В классах А00-А09 данного документа перечислены кишечные инфекции, способные к широкому эпидемическому распространению – холера, брюшной тиф и паратифы, сальмонеллезные инфекции или пищевые токсикоинфекции, спровоцированные сальмонеллами любого серологического варианта, кроме возбудителей брюшного тифа и паратифов. Класс А02 МКБ-10 включает в себя:

  • сальмонеллезный энтерит;
  • внекишечные инфекции сальмонеллезного происхождения (сальмонеллезный сепсис);
  • локализованная сальмонеллезная инфекция.

Эти заболевания спровоцированы сальмонеллами, но классифицированы под другими кодами:

  1. М01.3 – артрит;
  2. G01 – менингит;
  3. М90.2 – остеомиелит;
  4. J17.0 – пневмония;
  5. N16.0 –тубулоинтерстициальная болезнь почек.

Так, код М01.3 учитывает:

  • заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани;
  • артропатии (в том числе инфекционного генеза);
  • прямое инфицирования сустава при паразитарных и инфекционных патологиях, классифицированных в других рубриках;
  • артрит при других бактериальных инфекция, классифицированных в других рубриках (лепре, брюшном тифе, паратифах, локализованной сальмонеллезной инфекции, гонококковом артрите).

В медицинской практике встречались необычные случаи проявления поражения сальмонеллами – перитонитах, хрониосепсисах, плеврально-перикардиальных поражениях. Поражения сальмонеллами сердца и сосудов проявляются эндокардитами, аортитами, перикардитами, артериитами. Данные микроорганизмы могут проникать в аортальный и митральный клапаны, работа которых уже нарушена, вызывая тем самым их перфорацию, деструкцию и тромбоз предсердий с развитием сердечной декомпенсации. При септической форме сальмонеллезной инфекции гнойно-септические очаги встречаются практически в каждом органе или ткани организма. Факторы риска развития данного состояния:

  • возраст (более подвержены дети раннего возраста и люди старше 60 лет);
  • наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, злокачественные опухоли, ВИЧ-инфекция и прочие иммунодефицитные состояния, анемия и проч.).

Генерализованные формы сальмонеллеза характеризуются длительным наличием бактерий в крови, а также нарушением работы различных систем и органов:

  1. сердечно-сосудистой;
  2. костно-суставной;
  3. дыхательной;
  4. мочевыводящей;
  5. органов брюшной полости;
  6. ЦНС.

Также могут возникать септические остеомиелиты, артриты и гнойные менингоэнцефалиты, с крайне высоким уровнем смертности.

Кишечные и внекишечные формы сальмонеллеза практически не различаются. Как правило, внекишечный сальмонеллез вызывают серовары, которые провоцируют развитие острой кишечной инфекции сальмонеллезного происхождения (S. Typhimurium и S. Enteritidis). Ранее аажная роль в возниконовении сальмонеллеза принадлежала также S. Choleraesuis – хозяин-адаптированному серовару для свиней, вызывавшему генерализованные формы инфекции и человека и поросят. Сегодня циркуляция этого серовара и возможность заражения им человека через свинину снижена благодаря соблюдению санитарно-гигиенических требований.

Кишечные формы сальмонеллеза способны к широкому эпидемиологическому распространению, возникновению пищевых вспышек и групповых заболеваний, в то время как заболеваемость внекишечными формами этого заболевания носит спорадический характер.

Лабораторная диагностика сальмонеллеза: принципы и методы

Лабораторная диагностика сальмонеллеза заключается в выполнении бактериологических исследований проб биологического материала в зависимости от расположения первичного очага инфекции – крови, мочи, кала, мокроты, внутрисуставной или спинномозговой жидкости, и др. Они направлены в первую очередь на выделение микроорганизма, спровоцировавшего заболевание. Широко распространено бактериологическое исследование на выделение возбудителей сальмонеллеза у пациентов, страдающих диареями. Тем не менее, хотя внекишечные формы этой инфекции и распространены достаточно широко и регистрируются во многих странах, а их доля в общей численности сальмонеллезов составляет более 10%, в России они регистрируются редко. Это связано с ограниченным использованием бактериологического исследования проб крови и мочи у больных с диареей и лихорадкой.

Лабораторная диагностика сальмонеллеза должны производиться в комплексе и учитывать лабораторные, клинические и эпидемиологические данные. Традиционным считается бактериологическое исследование проб биологического материала с последовательным использованием селективных сред обогащения и дифференциально-диагностических плотных питательных сред с последующим определением выделенных штаммов по антигенной и ферментативной характеристике.

Наиболее оперативными методами прямого обнаружения штаммов сальмонеллы в биоматериале являются иммунохроматографические тесты для определения антигенов возбудителя инфекции и метод полимеразной цепной реакции для выделения их ДНК. Они используются для диагностики кишечной формы сальмонеллеза, но практически не применяются для диагностики внекишечных форм этой болезни.

Сегодня с целью стандартизации методик обнаружения сальмонелл в продуктах питания разработаны и введены в работу бактериологических лабораторий ГОСТы и международные стандарты ISO, а для выделения из проб биоматериала – методические указания. В России производятся специальные элективные и дифференциально-диагностические среды, а также среды первичного обогащения. Помимо этого, используются хромогенные плотные питательные среды, которые дают возможность выделить чистую культуру сальмонеллы в течение суток. Типичное строение колоний на плотных средах и их достаточно простое обнаружение по 5 ферментативным тестам не вызывает трудностей в стандартной лабораторной идентификации штаммов сальмонеллы. Для обнаружения ДНК этих микроорганизмов методом ПЦР разработаны наборы реагентов российского производства. Противоэпидемические и профилактические меры по предупреждению вспышек и распространения сальмонеллеза прописаны в Санитарно-эпидемиологических правилах. Помимо этого, снижению свободной циркуляции возбудителей этой болезни способствует гигиеническое воспитание населения и профилактическая работа по предупреждению острых кишечных инфекций и внутрибольничных заболеваний.

Антибиотикотерапия при лечении острых инфекций сальмонеллезного происхождения

Терапия внекишечных форм сальмонеллезной инфекции зачастую сочетает в себе этиотропные методы и оперативное вмешательство. Прием антибиотиков при внекишечных сальмонеллезах показан в следующих случаях:

  • при появлении признаков генерализации процесса;
  • при среднетяжелом и тяжелом течении острой кишечной инфекции, сопровождающейся подъемом температуры тела более 2 дней подряд;
  • у детей в возрасте до полугода;
  • у лиц старше 50 лет;
  • у лиц, страдающих иммунодефицитными состояниями, тяжелыми сопутствующими патологиями.

Все вышеуказанные категории пациентов имеют высокий риск перехода инфекции в генерализованную форму.

В условиях глобального роста резистентности бактерий а антимикробным препаратам лабораторная диагностика сальмонеллеза имеет первостепенное значение, так как от ее точности зависит эффективность назначенного лечения. Для эмпирической антибиотикотерапии рекомендуется использовать препараты фторхинолонового ряда, а также цефалоспорины расширенного спектра действия, в ряде случаев показан сульфаметоксазол и триметоприм. Кроме того, проведенные исследования подтверждают клиническую эффективность в лечении сальмонеллезов препарата из группы макролидов – азитромицина.

В настоящее время в популяции сальмонелл увеличилась доля штаммов, устойчивых к воздействию хинолонов. Определяющий показатель для использования средств этой группы является значение минимальной подавляющей концентрации ципрофлоксацина. В ведущих российских и зарубежных рекомендациях предлагается специфический подход при тестировании чувствительности штаммов сальмонеллы, вызывающих внекишечные формы инфекции, к фторхинолонам. Критерии интерпретации результатов тестирования для них отличаются от критериев, использующихся для других энтеробактерий. Клинические данные, полученные в ходе лабораторной диагностики сальмонеллеза, свидетельствуют о том, что ципрофлоксацин малоэффективен при лечении генерализованных сальмонеллезных инфекций с минимальной подавляющей концентрацией 0,06 мг/л.

Поэтому в условиях лаборатории к категории «чувствительных» следует относить штаммы, для которых минимальная подавляющая концентрация не превышает этой дозы. Определение чувствительности диско-диффузным методом (ДДМ) с применение диска с ципрофлоксацином (5 мкг) не дает возможности точно выявить такие штаммы сальмонеллы, так как примерно 20% штаммов, устойчивых к фторхинолонам при минимальной подавляющей концентрации ципрофлоксацина 0,19-0,125 мг/л по результатам анализа ДДМ попадают в категорию «чувствительных». В то же время определение минимальной подавляющей концентрации ципрофлоксацина методом последовательных разведений или Е-тестами не всегда доступно бактериологическим лабораториям.

Наиболее высокую эффективность при лечении сальмонеллеза показали цефалоспорины – цефтриаксон, цефазолин, цефатаксим и др. Однако появление штаммов сальмонеллы, устойчивых к ним, резко ограничивает возможность эмпирического назначения этих препаратов. В России частота обнаружения\ таких штаммов среди сероваров S.Virchow, S.Enteritidis, S.Typhimurium, S.Newport составляет от 2 до 10 %. Их выявление не вызывает трудностей в практике бактериологических лабораторий, но в привычное тестирование должны быть включены как минимум два цефалоспорина (цефтазидим и цефатаксим), а также подтверждающие тесты (в разных модификациях).

В последнее время для терапии инвазивных форм острых кишечных инфекций сальмонеллезного происхождения стал использоваться антибиотик азитромицин. Однако определение чувствительности сальмонелл к этому препарату усложняет отсутствие критериев интерпретации полученных результатов. Поэтому в литературе нет данных о чувствительности штаммов сальмонеллы к нему и частоте выделения устойчивых микроорганизмов. Ее можно оценить лишь ориентировочно по «эпидемиологическим точкам отсечения», сравнивая минимальную подавляющую концентрацию конкретного штамма со значениями минимальной подавляющей концентрации для «диких» штаммов, не имеющих механизмов резистентности к антибиотикам.

Большая часть популяции сальмонелл имеет диапазон минимально подавляющей концентрации азитромицина от 4 до 16 мг/л. Считается, что микроорганизмы, минимальная подавляющая концентрация азитромицина для которых не превышает 16 мг/л, не имеют механизмов устойчивости к этому препарату, и этот факт дает основания полагать, что они являются чувствительными к нему. Поскольку ДДМ или метод пограничных концентраций не дают возможности получить значение минимальной подавляющей концентрации, для определения чувствительности к азитромицину рекомендуется использовать Е-тест или метод последовательных разведений.

Таким образом, исследования, проведенные в России, доказали резистентность бактерий сальмонеллезной группы к фторхинолонам и цефалоспоринам, рекомендованным для лечения сальмонеллезов. Развитие устойчивости у данных микроорганизмов связано в первую очередь в широким использование антибиотиков в ветеринарной практике и сельском хозяйстве. Данные об устойчивости штаммов, выделенных от человека, взаимосвязаны с данными, полученными для штаммов, выделенных из продуктов питания и от сельскохозяйственных животных. Устойчивость сальмонелл к препаратам, используемым в эмпирической терапии данной инфекции, является большой проблемой для медицины. В свою очередь, устойчивость к препаратам фторхинолонового ряда и цефалоспоринам, развивающаяся на фоне потери чувствительности к антимикробным препаратам старого поколения (ампициллин, хлорамфеникол, и др.) значительно осложняет лечение осложненных форм сальмонеллезной инфекции.

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...


      Мероприятия








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам.Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×