text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Профилактика и лечение брюшного тифа

  • 15 октября 2012
  • 29

Профилактика и лечение брюшного тифа

Брюшной тиф (БТ) острое инфекционное заболевание, передающееся от человека к человеку фекально-оральным путем. БТ характеризуется поражением лимфатического аппарата кишечника, бактериемией, выраженной интоксикацией, увеличением печени и селезенки, розеолезной сыпью и в ряде случаев энтеритом.

БТ широко распространен во всех странах мира, особенно в развивающихся. По данным ВОЗ, ежегодно БТ заболевают до 33 млн человек, более 500 тыс. случаев заканчиваются летальным исходом. В России уровень заболеваемости низкий, но отдельные случаи фиксируются каждый год (в 2011 г. на территории РФ был зарегистрирован 41 заболевший).

Возбудители БТ

Возбудитель болезни – Salmonella typhi относится к сальмонеллам группы D, семейству кишечных бактерий (Enterobacteriacea). Эта грамотрицательная подвижная палочка в неблагоприятных условиях может переходить в L-формы и сохраняться длительное время.

Естественным местом обитания брюшнотифозных бактерий является организм человека. Бактерии умеренно устойчивы во внешней среде – в почве и воде могут сохраняться до 1–5 мес., в испражнениях – до 25 дней, на белье – до 2 нед., на пищевых продуктах – от нескольких дней до недель. Дольше всего сохраняются они в молоке, сметане, твороге, мясном фарше, овощных салатах, где при температуре выше 18 °С способны размножаться. Низкие температуры переносят легко.

При нагревании до 60 °С возбудитель погибает через 30 мин, до 100 °С – почти мгновенно. Дезинфицирующие растворы (гипохлориты, хлорамин, лизол) в обычных концентрациях действуют на него губительно.

Эпидемиология БТ

Источником инфекции при БТ является только человек: больной или бактериовыделитель. Опасность больного для окружающих в разные периоды болезни не одинакова. В инкубационный период зараженный человек фактически не опасен. Возможность заражения повышается по мере развития заболевания и достигает максимума на 2–3-й неделе болезни – в период выделения бактерий с испражнениями, мочой и потом; также их можно обнаружить в грудном молоке и носоглотке.

Большая часть переболевших БТ освобождается от возбудителя в первые 1–2 нед. или в ближайшие 2–3 мес. реконвалесценции. Примерно 3–5% переболевших БТ остаются носителями на длительный срок, а некоторые – на всю жизнь, при этом возбудитель выделяется с фекалиями и мочой в течение всей жизни постоянно или периодически. Эпидемиологическая опасность хронического носителя определяется его профессией и зависит от соблюдения человеком правил личной гигиены. Особую опасность представляют носители, имеющие доступ к приготовлению, хранению и реализации пищевых продуктов.

Механизм передачи инфекции – фекально-оральный, реализуется водным, пищевым и контактно-бытовым путями.

Для водных вспышек БТ типично бурное нарастание количества заболевших и быстрое завершение распространения инфекции после прекращения пользования зараженным источником. Причинами возникновения подобных вспышек являются аварии на водопроводных сетях и сооружениях, перепады давления и нерегулярность подачи воды, сопровождающиеся подсосом инфицированных грунтовых вод через негерметичные участки сетей. Спорадические случаи могут быть связаны с употреблением воды из открытых водоемов или технической воды.

Для пищевых вспышек БТ также характерно быстрое нарастание количества заболевших из числа лиц, употреблявших инфицированные продукты. Из пищевых продуктов наиболее опасны молоко и молочные изделия, кремы, салаты и другие продукты, служащие благоприятной средой для размножения бактерий. Иногда заражение возможно через овощи, особенно при их поливе сточными водами или удобрении фекалиями.

Пищевые вспышки БТ возникают при:

  • наличии на пищевом предприятии источника инфекции (бактерионосителя или больного стертой формой);
  • санитарно-технических недочетах – отсутствии или неправильной работе коммунальных установок (водопровода, канализации);
  • антисанитарном режиме пищевого предприятия;
  • нарушении технологического процесса обработки пищи (неправильной термической обработке и т. д.).

При контактно-бытовом пути передачи отмечается спорадическая заболеваемость, связанная с низкой культурой бактерионосителей и больных стертой формой болезни. Они заражают окружающие предметы и пищу.

Восприимчивость к болезни высокая, перенесенное заболевание оставляет стойкий пожизненный иммунитет. Повторные заболевания крайне редки.

Пик заболеваемости БТ приходится на летне-осенние месяцы. Это особенно характерно для эндемичных районов, где на фоне в целом неудовлетворительного качества питьевой воды все в большей степени ощущается ее дефицит.

Клиническая картина

Инкубационный период варьируется в пределах от 5 до 40 дней (в среднем 9–14 сут). Возбудитель БТ попадает в организм человека через рот. Почти не повреждая кишечную стенку, он проникает в лимфатические узлы тонкой кишки, где первично размножается. Оттуда брюшнотифозная палочка проникает в кровоток, вызывая бактериемию. Эта первичная бактериемия отмечается в интервале 24–72 ч после заражения и редко диагностируется, поскольку симптомы болезни отсутствуют. Затем уже с кровью возбудитель вновь заносится в кишечную стенку.

Первая неделя клинических проявлений составляет так называемый начальный период болезни. Если заболевание развивается постепенно, то в течение первых 3–4 сут температурная реакция достигает 39–40 °С. Постепенно развивается синдром интоксикации, проявляющийся головной болью, анорексией, прогрессирующей общей слабостью, головокружением, бессонницей.

При остром начале заболевания симптомы интоксикации развиваются в более короткие сроки (1–2 дня). У больных отмечается бледность кожных покровов, а у некоторых – гиперемия кожи лица. Для них характерно утолщение языка, при этом в центре он обложен налетом, а края и кончик остаются чистыми. При большой отечности языка можно наблюдать по его краям отпечатки зубов.

Живот обычно вздут вследствие метеоризма, перистальтические волны кишечника замедлены. Характерны запоры, однако в начальной стадии болезни возможно послабление стула с каловыми массами в виде “горохового супа”. Уже к 3–4-му дню заболевания у больного увеличиваются размеры печени и селезенки. Тоны сердца приглушены. Характерная для заболевших брадикардия обычно развивается на более поздних стадиях. Учащение пульса в начальный период не исключает диагноз БТ.

Период разгара приходится на конец 1-й – начало 2-й недели болезни, может продолжаться от нескольких дней до 2–3 нед. Для больного характерно нарастание симптомов интоксикации. Температура тела остается высокой, приобретает постоянное, волнообразное или неправильное течение. На 8–9-е сутки болезни у заболевшего можно обнаружить брюшнотифозные розеолы, слегка приподнимающиеся над поверхностью кожи и располагающиеся на передней брюшной стенке и нижней части груди. Количество розеол небольшое, иногда всего 2–5 элементов. Розеолы исчезают на 3–4-й день после их появления, однако вслед за ними возможны новые подсыпания. Отсутствие экзантемы не исключает диагноз БТ.

Характерно развитие брадикардии, частота пульса заметно отстает от уровня температурной реакции. Тоны сердца, как правило, глухие, пульс малого наполнения, АД склонно к снижению. В тяжелых случаях наблюдаются олигурия (снижение объема выделяемой мочи) и так называемый тифозный статус с прострацией больного, резкой слабостью, адинамией, апатией, помрачением сознания, а в некоторых случаях с двигательным беспокойством. В настоящее время подобное состояние встречается достаточно редко.

Для периода реконвалесценции характерны падение температуры тела и постепенное исчезновение признаков интоксикации. Однако, несмотря на отсутствие симптомов интоксикации, особенно под воздействием лечебных мероприятий, сохраняется риск формирования язв в тонкой кишке, поэтому остается опасность развития кишечных кровотечений и перфораций кишки.

Особенности течения БТ

Следует иметь в виду, что клиническая картина БТ далеко не всегда характеризуется указанным комплексом симптомов. Многие из них проявляются слабо или могут отсутствовать. Подобные ситуации, известные как атипичные формы, трудны для диагностики (“амбулаторный тиф”). Также известна абортивная форма заболевания, характеризующаяся кратковременной лихорадкой в течение всего нескольких дней и быстрым исчезновением интоксикации. Стертая форма БТ проявляется непродолжительным субфебрилитетом, отсутствием экзантемы и слабо выраженными симптомами интоксикации.

В редких случаях БТ может протекать в виде пневмо-, менинго-, коло- и нефротифа. При этом течение болезни обычно тяжелое, на фоне выраженной интоксикации преобладают признаки поражения соответствующих органов и систем.

В некоторых случаях БТ может приобретать затяжной характер, обусловленный развитием обострений. Они обычно возникают на фоне уменьшения симптомов интоксикации и снижения температуры тела, впрочем, не достигающей нормальных значений. На этом фоне вновь усиливаются все симптомы заболевания, повышается температура тела, появляются новые элементы брюшнотифозной экзантемы, увеличиваются в размерах печень и селезенка.

Рецидивы заболевания отличаются от обострений тем, что вновь развиваются симптомы интоксикации, появляются свежие розеолы, температура тела повышается до высоких значений после уже нормализовавшейся температурной реакции и наступления удовлетворительного самочувствия больного. У 7–9% больных рецидивы возникают на 2–3-й неделе нормальной температуры тела; в некоторых случаях их можно наблюдать и на более поздних сроках. Количество рецидивов обычно не превышает 1–2, в редких случаях – 3. Как правило, рецидивы начинаются остро, в течение 1–2 дней развивается полная клиническая картина заболевания, при этом экзантему можно обнаружить уже в 1-е сутки. Протекают рецидивы легче, а их продолжительность короче первичного заболевания.

Осложнения при БТ

Наиболее опасные осложнения при БТ – инфекционно-токсический шок, перфорация тонкой кишки и кишечное кровотечение.

Инфекционно-токсический шок развивается на фоне выраженного синдрома интоксикации. Характеризуется резким снижением температуры тела и АД, тахикардией, олигурией или анурией, повышенным потоотделением, проявлениями нейротоксикоза. Перфорация тонкой кишки и кишечное кровотечение чаще возникают в конце 2-й и начале 3-й недели болезни. Вслед за перфорацией кишки у больного развивается перитонит с клиническими проявлениями, свойственными этому состоянию.

Кишечное кровотечение может протекать клинически бессимптомно, в этом случае его устанавливают по наличию крови в каловых массах и уменьшению содержания гемоглобина. Обильное кровотечение сопровождается внезапным снижением температуры тела, возникновением чувства жажды, учащением пульса, снижением АД. При обильном кровотечении каловые массы приобретают консистенцию мелены (дегтеобразного стула). Возможно появление рвоты в виде “кофейной гущи”. При одновременном развитии перфорации и кровотечения в большинстве случаев отсутствует болевой синдром.

Диагностика

Диагностика БТ проводится бактериологическим методом. Возбудитель выделяют из каловых и рвотных масс, промывных вод желудка, желчи, мочи. Параллельно исследуют пищевые продукты, берут пробы воды. Полученные культуры сопоставляют по идентичности с выделенными от больных, устанавливая таким образом источник инфицирования.

Наряду с бактериологическими исследованиями уже в первые дни болезни можно выявить брюшнотифозный антиген в испражнениях или сыворотке крови. Серологическую диагностику для определения антител к возбудителю БТ проводят двукратно (с интервалом 10–14 дней).

Лечение

Во всех случаях, даже при подозрении на тифопаратифозное заболевание, проводится госпитализация. Диета больных должна носить механически и химически щадящий характер. Показано дробное питание, малыми порциями; запивать пищу следует большим количеством жидкости.

Постельный режим больного БТ обусловлен необходимостью избегать напряжения мышц живота, что может спровоцировать перфорацию кишки или кровотечение. Щадящую диету и постельный режим следует поддерживать до конца 4-й недели болезни, т. е. до момента заживления слизистой оболочки кишки. Диету и режим необходимо соблюдать вне зависимости от сроков исчезновения интоксикации.

Для этиотропной терапии обычно применяют антибиотики (левомицетин). С учетом нарастающей устойчивости брюшнотифозной палочки к левомицетину для лечения больных также применяют ампициллин, азитромицин, цефалоспорины третьего поколения и фторхинолоны.

В случае кишечного кровотечения на 12–24 ч назначают абсолютный покой в положении на спине, голод, ограниченное количество жидкости (не более 500 мл, чайными ложками). Расширение диеты возможно не ранее 2-го дня от начала кровотечения, тогда в рацион включают мясные и рыбные бульоны, соки, кисели, желе, яйца всмятку. После прекращения кровотечения диету в течение 3–5 дней постепенно расширяют.

С первых часов кровотечения необходимо подвесить над больным пузырь со льдом, слегка касающийся передней стенки живота. Из медикаментозных средств для остановки кровотечения применяют раствор аминокапроновой кислоты, кровезаменители, ингибиторы фибринолиза. Для профилактики повторного кровотечения назначают викасол. В случае диагностики перфорации кишки заболевший поступает под наблюдение хирурга.

Выписка реконвалесцентов из стационара при полном клиническом выздоровлении возможна после 21-го дня нормальной температуры тела. Однако день выписки не может быть назначен ранее окончания 4-й недели болезни.

Профилактика

Предупреждение тифопаратифозных заболеваний обеспечивается путем обезвреживания источников инфекции, пресечения путей передачи, повышения невосприимчивости организма к инфекции.

Профилактические мероприятия сводятся прежде всего к выявлению бактерионосителей брюшнотифозной палочки и пресечению путей передачи. Наиболее результативны меры по устранению водного и пищевого путей передачи возбудителей, что обеспечивается налаживанием должного водоснабжения, канализации и хорошей работы предприятий общественного питания.

Большое значение имеет санитарное просвещение населения, изучение работниками общественного питания санитарных минимумов. С целью выявления носителей среди лиц, поступающих работать на пищевые и приравненные к ним объекты (не болевших ранее БТ), перед допуском к работе исследуют сыворотку крови на наличие антител и проводят однократное бактериологическое исследование кала. При отрицательных результатах обследуемых лиц допускают к работе.

Вспомогательное значение имеет иммунизация, проводимая по эпидемиологическим показаниям среди населения (начиная с 3-летнего возраста) в местностях, неблагополучных по БТ (где уровень заболеваемости превышает 25 случаев на 100 тыс. населения), а также взрослых из групп риска: работников очистных сооружений, инфекционных больниц, бактериологических лабораторий и т. п. Вакцинация показана лицам, выезжающим в страны Азии, Африки и Латинской Америки, где уровень заболеваемости БТ высокий.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Информацию о заболевшем направляют в территориальный Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора в виде экстренного извещения.

Госпитализация больного или подозрительного на заболевание человека обязательна. Все переболевшие после выписки подлежат медицинскому наблюдению с термометрией 1 раз в неделю первые 2 мес. затем 1 раз в 2 нед. в течение месяца. Через 10 дней после выписки из стационара реконвалесцентов пятикратно обследуют на бактерионосительство (кал и мочу) с интервалами 1–2 дня. Затем на протяжении 3 мес. ежемесячно однократно подвергают бактериологическому исследованию кал и мочу. На 4-м месяце наблюдения бактериологически исследуются желчь и сыворотка крови на наличие антител. При отрицательных результатах всех исследований переболевшего снимают с диспансерного наблюдения.

Переболевших из числа работников пищевых предприятий и приравненных к ним лиц не допускают к работе в течение 1 мес. после выписки из больницы. На протяжении этого времени их подвергают 5-кратному бактериологическому обследованию. При отрицательных результатах исследования переболевших допускают к работе, но ежемесячно бактериологически обследуют в течение последующих 2 мес. К концу 3-го месяца однократно исследуют желчь и сыворотку крови. В последующие 2 года их обследуют ежеквартально, а в дальнейшем на протяжении всей трудовой деятельности – ежегодно двукратно (исследуют кал и мочу).

Если при любом из обследований, проведенном по истечении 3 мес. после выздоровления, у переболевшего из числа работников пищевых предприятий и приравненных к ним лиц хотя бы однократно выделяется возбудитель БТ, его относят к хроническим бактерионосителям и отстраняют от работы. Всех хронических носителей возбудителя БТ ставят на учет в центрах санитарно-эпидемиологического надзора. Их обучают правилам приготовления дезинфицирующих растворов, текущей дезинфекции, гигиенического поведения.

Работа в очаге тифопаратифозной инфекции нацелена на выявление источника инфекции (больного легкой формой, реконвалесцента, хронического носителя), защиту лиц, общавшихся с больным, и наблюдение за ними в течение максимального инкубационного периода (21 день) для выявления новых больных. Проживающих в очаге детей дошкольного возраста, посещавших детские учреждения, работников пищевых предприятий и приравненных к ним лиц отстраняют от работы и посещения ДОУ до получения однократного отрицательного результата исследования на носительство.

Для предохранения от заболевания БТ и паратифами лиц, общавшихся с больными или реконвалесцентами в очаге, применяют брюшнотифозный бактериофаг. Его назначают трехкратно с интервалом 3–4 дня; при этом первую дозу вводят после забора материала для бактериологического обследования.

Учитывая стойкость сальмонелл во внешней среде, в очагах проводят дезинфекцию, при этом заключительную дезинфекцию осуществляют работники дезинфекционной службы после госпитализации больного.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
3 дня
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
№340987

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.