Дисфункция лонного сочленения у беременных

53

Дисфункция лонного сочленения у беременных

Во время беременности происходит умеренное размягчение сочленений таза и растяжение лонного сочленения (ЛС), что способствует благоприятному прохождению плода через костный таз.

Однако эти изменения могут переходить физиологические границы, приводя к чрезмерному расслаблению сочленений таза, что сопровождается появлением болевого синдрома и располагает к разрыву ЛС во время родов, особенно при механических воздействиях и оперативных вмешательствах.

Несмотря на достаточно четкое описание симптомов, в настоящее время нет единого названия этой патологии. В отечественной литературе употребляют такие термины, как "симфизит", "симфизиопатия", "расхождение ЛС", "разрыв ЛС", тогда как большинство зарубежных авторов предлагают более емкий и корректный термин "дисфункция лонного сочленения" (ДЛС). Однако этот термин также не полностью отражает суть заболевания, т. к. кроме изменений ЛС часто наблюдаются изменения в крестцово-подвздошных сочленениях и в структуре костной ткани таза.

Частота ДЛС во время беременности, по данным отечественных авторов, составляет от 0,12 до 56%. Такие большие колебания можно объяснить отсутствием единой дефиниции и единых диагностических критериев этой патологии, а также недостаточным вниманием к данной проблеме со стороны как пациенток, так и врачей и акушерок. Иностранные авторы указывают на самую высокую частоту тазовых болей у беременных в странах Северной Европы (Дания, Норвегия, Швеция), но объяснения этому не дают. По данным отечественных авторов, частота ДЛС у беременных составляет 12%.

Этиология

Единой точки зрения на этиологию и патогенез ДЛС нет. Однозначным является лишь тот факт, что эта патология связана с беременностью и исчезает после родоразрешения. В связи с этим предполагают, что важную роль в ее возникновении играют половые стероидные гормоны и биологически активные вещества, синтезирующиеся в плаценте. Однако имеются данные об отсутствии связи болевого синдрома, характерного для ДЛС, и концентрации эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови беременных женщин. Полагают, что значительную роль в генезе данного заболевания играет дизрегуляция функциональной активности соединительной ткани. В частности, не исключено значение избыточной секреции релаксина, который оказывает влияние на метаболизм коллагена, преимущественно I, II и V типов.

Предполагают также, что в развитии ДЛС играют роль метаболические, биохимические, иммунные, анатомические и другие факторы. Высокая частота тазовых болей у беременных в Норвегии и наличие дисплазии тазобедренных суставов у их детей наводят на мысль о роли генетических факторов в развитии ДЛС.

К возможным предрасполагающим факторам ДЛС относятся:

  • наличие ДЛС в анамнезе;
  • тазовая нестабильность (асимметрия таза, анатомически узкий таз, остеохондроз, выраженный лордоз);
  • ферментативные изменения (повышенный уровень гиалуронидазы, уменьшенный синтез коллагена);
  • гормональные причины (повышенный уровень эстрадиола, прогестерона, релаксина);
  • метаболические причины (уменьшение содержания кальция, витамина D);
  • травматические причины (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, применение приемов Кристеллера, McRoberts – сгибание ног в коленях и тазобедренных суставах и разведение в стороны во время родов).

У женщин с ДЛС среди экстрагенитальных заболеваний часто отмечаются пролапс митрального клапана, варикозное расширение вен, заболевания органов зрения (миопия), что указывает на наличие фенотипических признаков дисфункции соединительной ткани и косвенно – на возможность развития ДЛС.

Несомненный интерес представляют данные об осложнениях беременности у женщин с ДЛС. Наиболее частыми из них являются истмико-цервикальная недостаточность, преэклампсия разной степени выраженности, многоводие, многоплодная беременность.

Клиническая картина и диагностика

ДЛС характеризуется многими симптомами, но основными являются расхождение ЛС (диастаз) и боли в области симфиза, внизу живота или другой локализации, которые носят постоянный либо эпизодический характер. Кардинальным признаком ДЛС является диастаз в области ЛС. Почти все беременные с ДЛС (91,3%) указывают на боль при пальпации ЛС, при перемене положения тела. Примерно у каждой десятой беременной наблюдаются отек и набухание над лоном, напряжение ягодичных и приводящих мышц, боль при билатеральном сдавлении таза, боль при пальпации связок таза во время влагалищного исследования. При выраженной клинической картине ДЛС часто бывает положительным симптом Тренделенбурга.

Боли в области ЛС при ДЛС появляются уже в I триместре, но наиболее часто отмечаются в III триместре беременности. Их появление можно объяснить растяжением ЛС, что, в свою очередь, ведет к раздражению нервных окончаний сочленения, нарушению крово- и лимфообращения (отеку), нарушению трофики тканей. Способствует появлению болей в ЛС и других сочленениях таза усиливающийся лордоз поясничного отдела позвоночника по мере увеличения срока беременности, что ведет к изменению статики и увеличению давления на ЛС (увеличивается угол наклонения таза, растягиваются сухожилия прямых и косых мышц живота в месте их прикрепления к лонным костям, усиливается давление предлежащей части плода на тазовое кольцо). Определенную роль играет дефицит кальция и витамина D3 в лонных костях, участвующих в формировании ЛС.

Принципиально важным является определение степени тяжести ДЛС, т. к. от этого во многом зависят тактика ведения беременности и выбор метода лечения и родоразрешения. На основании данных клиники и специальных методов исследования (УЗИ, МРТ) выделяют 3 степени тяжести ДЛС: легкую, среднюю и тяжелую.

Для определения степени тяжести ДЛС важны оценка величины расхождения лонных костей, выраженность анатомических изменений в ЛС и прилегающих лонных костях, выраженность болевого компонента.

У небеременных женщин ширина ЛС равна 3,11 ± 0,6 мм, по мере течения беременности она возрастает и при доношенной беременности составляет 5,22 ± 0,54 мм, после родов (4−5-е сутки) – 4,5 ± 0,9 мм.

Во всех случаях при УЗИ у беременных, начиная с ранних сроков, следует определять ширину ЛС. Ранее различали 3 степени расхождения лонных костей при ДЛС: при I степени − на 5−9 мм, при II − на 10−20 мм, при III − более чем на 20 мм. В настоящее время, опираясь на данные УЗИ и МРТ, также выделяют 3 степени расхождения ЛС, но с другими показателями: I степень – 6–8 мм, II степень – 8–10 мм, III степень – более 10 мм.

Кроме ширины ЛС следует оценить его структуру (отек, наличие жидкостных включений) и изменения структуры прилегающих лонных костей.

Важным показателем является также интенсивность боли в области ЛС в покое, при перемене положения тела (движении), при пальпации, при билатеральном давлении на кости таза и пальпации связок таза (во время влагалищного исследования).

Боли в области ЛС при ДЛС наиболее часто наблюдаются при пальпации или при перемене положения тела и движении. При этом легкая боль наблюдается примерно у половины беременных с ДЛС, боль средней степени тяжести – примерно у каждой четвертой и выраженная боль – примерно у каждой десятой женщины. Болевой синдром не всегда коррелирует со степенью растяжения ЛС и, по-видимому, обусловлен его отеком, наличием жидкостных образований и изменениями структуры костной ткани лобковых костей.

Для подтверждения диагноза ДЛС показано УЗИ, которое, к сожалению, не значится в протоколе исследования беременных. Для уточнения диагноза иногда прибегают к рентгенопельвиметрии (но только после 38 нед. беременности). При рентгенологическом исследовании оценивают состояние ЛС и прилегающих лонных костей и размеры таза. Наиболее информативным методом диагностики ДЛС является МРТ.

ДЛС следует дифференцировать от расхождения ЛС, его остеита, разрыва.

Для расхождения (диастаза) характерны расширение ЛС до 10 мм и при этом отсутствие жалоб у беременной, безболезненность пальпации ЛС, отсутствие структурных изменений ЛС и прилегающих лонных костей.

При остеите ЛС беременные обычно жалоб не предъявляют, нет выраженного диастаза. При МРТ выявляется склероз прилегающих лонных костей.

Для разрыва характерно появление внезапной боли в области ЛС после родов, что может произойти при использовании приемов McRoberts, Кристеллера, извлечении плода с помощью акушерских щипцов или вакуум-экстрактора или при других влагалищных операциях. Для уточнения диагноза проводят УЗИ, рентгенологическое исследование, МРТ.

Лечение

Поскольку этиология и патогенез ДЛС окончательно не установлены, его лечение и профилактика не всегда эффективны. Ясно одно: данное заболевание связано с беременностью, а поэтому бережное родоразрешение, позволяющее избежать родового травматизма матери (растяжения и разрыва лонного сочленения) и получить здорового ребенка, является лучшим методом терапии.

Цель терапии сводится к снятию или уменьшению болей. Пациентке следует объяснить, что данное заболевание не опасно для нее и ее ребенка, но ей следует вести щадящий образ жизни.

Во время беременности проводится консервативное лечение ДЛС обычно в амбулаторных условиях, с участием акушера-гинеколога, акушерки, врача физиотерапевта, инструктора по лечебной гимнастике.

Следует широко использовать поведенческую терапию, которая включает гимнастические упражнения для укрепления мышц тазового дна и брюшного пресса. Занятия можно проводить в специальных физиотерапевтических кабинетах с группой беременных с ДЛС или индивидуально (проводит физиотерапевт или инструктор по лечебной гимнастике), а также в домашних условиях.

Весьма эффективным, особенно во II и III триместрах беременности, является использование специальных стягивающих и поддерживающих поясов (эластичных и ригидных).

Рекомендуется плавание в бассейне, водная аэробика (после 20 нед. беременности).

Лечебный эффект оказывает проведение сеансов ультрафиолетового облучения (УФО) области ЛС. Наиболее выраженный эффект наблюдается при сочетанном чередовании гимнастических упражнений и УФО, которые можно проводить курсами по 6−8 дней до конца беременности.

Для снятия болевого компонента в ЛС и других сочленениях таза (крестцово-подвздошное) с успехом используют иглоукалывание (акупунктуру или акопрессуру), чрескожную электронейростимуляцию и даже перидуральную аналгезию 0,1% р-ром бупивакаина с фентанилом (12 мкг/мл).

Что касается использование медикаментозных препаратов типа парацетамола, то при беременности от них воздерживаются.

Весьма эффективными являются препараты кальция с витаминами и минералами (после 20 нед. беременности), например кальцемин, в одной таблетке которого содержится 250 мг кальция, 50 МЕ витамина Д3 и минералы (цинк, марганец, медь, бор). Начинают прием препарата с 2 таблеток 2 раза в день в течение 2 нед., далее по 1 таблетке 2 раза в день в течение всей беременности и периода лактации (профилактика рахита у детей).

При необходимости беременным следует пользоваться посторонней помощью или тростью при подъеме с постели и на лестнице, нельзя носить тяжести. Иногда приходится прибегать к постельному режиму (лежать на боку).

Выбор метода родоразрешения

Очень важно выбрать рациональный метод родоразрешения. У беременных с ДЛС оно может быть осуществлено через естественные родовые пути или абдоминальным путем (плановое или экстренное кесарево сечение).

Критерием для выбора метода родоразрешения через естественные родовые пути является степень тяжести ДЛС.

Для ДЛС легкой степени характерны:

  • невыраженная болезненность в области ЛС в покое, при движении, перемене положения; при пальпации ЛС и прилегающих лонных костей;
  • невыраженный диастаз ЛС (менее 8 мм);
  • отсутствие изменений структуры ЛС и прилегающих лонных костей при МРТ.

Критериями ДЛС средней степени являются:

  • умеренная болезненность в области ЛС в покое, при движении, при перемене положения тела; при пальпации его и прилегающих лонных костей;
  • умеренный диастаз ЛС (более 8−10 мм);
  • отсутствие выраженных изменений структуры ЛС и прилегающих лонных костей при МРТ.

При решении вопроса о родоразрешении через естественные родовые пути следует учитывать также их готовность к родам (зрелость шейки матки); нормальные размеры таза (подтвержденные рентгенопельвиметрией, МРТ); средние размеры плода; головное предлежание; отсутствие признаков внутриутробного страдания; согласие беременной с ДЛС на ведение родов через естественные родовые пути.

При ДЛС легкой или средней степени тяжести при отсутствии других осложняющих обстоятельств роды проводят через естественные родовые пути под кардиомониторным контролем. В процессе родов используют эпидуральную аналгезию: обезболивающие средства (анальгин, промедол, спазмолитические средства (но-шпа, баралгин). Во втором периоде родов противопоказаны использование приемов McRoberts, Кристеллера, наложение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора. Роженицу просят сообщить о возможном резком усилении болей в ЛС во время родов или после рождения плода.

Частота осложнений в родах у женщин с ДЛС в виде несвоевременного излития вод, аномалий родовой деятельности, внутриутробного страдания плода, величины кровопотери в родах практически не отличается от таковых у женщин без ДЛС.

Из осложнений послеродового периода отмечают гипогалактию, анемию, лохиометру, но значительных различий с подобными осложнениями у рожениц, не страдающих ДЛС, не выявлено.

После родов боли в области ЛС уменьшаются и обычно через 5−6 дней исчезают. Если резкая боль появляется сразу после родов или в ближайшие дни, то следует подумать о травматическом повреждении ЛС (разрыве). Для уточнения диагноза используют специальные методы исследования (УЗИ, МРТ, рентгенопельвиметрию).

Кесарево сечение при ДЛС легкой и средней тяжести в сочетании с другой акушерской или экстрагенитальной патологией обычно производят в плановом порядке при доношенной беременности. Тяжелая степень ДЛС является показанием к кесареву сечению.

Течение послеоперационного периода у женщин с ДЛС обычно благоприятное. Из осложнений послеродового периода нередко отмечают анемию.

После абдоминального родоразрешения женщин с ДЛС тяжелойстепенивыраженные боли, требующие медикаментозного обезболивания, наблюдаются редко. Боли в области ЛС исчезают к 4−5-м суткам после родоразрешения без какого-либо лечения, хотя диастаз сохраняется.

На 4−5-е сутки послеродового периода, независимо от способа родоразрешения, необходимо провести УЗИ матки, оценить ее состояние, а также определить ширину ЛС и сравнить ее с показателями до родоразрешения.

ДЛС у беременных непосредственно не сказывается на состоянии плода и новорожденного.

Таким образом, провести профилактику ДЛС при беременности невозможно, т. к. неясны этиология и патогенез этого заболевания. Данное патологическое состояние появляется во время беременности и исчезает после родоразрешения.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×