text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний у пожилых пациентов

  • 15 октября 2012
  • 32

Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний у пожилых пациентов

Пневмония (воспаление легких) является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний у пожилых пациентов. Риск развития пневмонии увеличивается с возрастом: отмечено, что у пожилых заболеваемость внебольничной пневмонией в среднем в 2 раза выше, чем у молодых, при этом частота госпитализаций и летальность увеличиваются более чем в 10 раз. Поэтому своевременное распознавание и правильное лечение пневмонии необходимо медицинским работникам разных специальностей, имеющим дело с пожилыми больными.

Важно помнить, что пневмония у пожилых чаще всего протекает на фоне различной сопутствующей патологии, может приводить к декомпенсации фоновых болезней, характеризуется скудной или нетипичной для воспаления легких клинической симптоматикой, что затрудняет своевременную диагностику, осложняет лечение и ухудшает прогноз заболевания.

Клиническая картина

Пневмония у пожилых пациентов чаще проявляется внелегочными симптомами, в то время как типичные легочные симптомы бывают слабо выражены или отсутствуют вовсе. Так, кашель (малопродуктивный или с отделением мокроты) как частое проявление пневмонии может отсутствовать у ослабленных больных, при угнетении кашлевого рефлекса (при инсульте, болезни Альцгеймера и пр.). На начальных стадиях заболевания отделение мокроты с кашлем отсутствует примерно у половины пожилых пациентов с пневмонией. Характерным признаком заболевания является одышка, которая может быть одним из основных (а иногда и единственным) его проявлением. У пожилых больных нередко возникает обезвоживание организма – при лечении мочегонными препаратами, при поражении ЖКТ, особенно при склонности к поносам, из-за чего нарушается образование легочного инфильтрата и не всегда можно услышать влажные хрипы при аускультации.

Лихорадка при пневмонии у больных старших возрастных групп наблюдается довольно часто, хотя по сравнению с более молодыми пациентами заболевание чаще протекает с нормальной или даже пониженной температурой тела, что предопределяет менее благоприятный прогноз.

Следует помнить, что пневмония у пожилых может проявляться апатией, сонливостью, заторможенностью или спутанностью сознания, что приводит к мысли о нарушении мозгового кровообращения и уводит от диагноза воспаления легких. В некоторых случаях первыми проявлениями пневмонии становятся беспричинное снижение физической активности, потеря интереса к окружающему, отказ от еды, недержание мочи. Подобные ситуации иногда ошибочно расценивают как проявление старческого слабоумия. Начало пневмонии у стариков может также проявляться острым психозом на фоне интоксикации организма, что нередко служит причиной для их госпитализации в психоневрологический диспансер.

Кроме того, из клинических проявлений пневмонии у пожилых на первый план часто выходит утяжеление сопутствующих фоновых заболеваний. Так, у больных с хронической обструктивной болезнью легких клинические проявления пневмонии могут характеризоваться признаками обострения хронического бронхита: усилением кашля, появлением дыхательной недостаточности. Развитие пневмонии у больного с застойной сердечной недостаточностью может привести к ее нарастанию (при этом усиление лечебных мероприятий по поводу данного синдрома не приводит к улучшению состояния больного). Клиническими проявлениями пневмонии могут быть также декомпенсация имеющегося сахарного диабета, появление признаков печеночной недостаточности у больных циррозом печени, развитие или прогрессирование почечной недостаточности у больных хроническим пиелонефритом.

Диагностика

Лабораторные изменения (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, повышение СОЭ) при пневмонии не имеют возрастных особенностей.

Особые трудности возникают при диагностике прикорневых пневмоний, которые характеризуются слабой выраженностью или отсутствием физикальных симптомов, что при наличии лихорадки и интоксикации заставляет предположить возможность общего инфекционного заболевания. В таких случаях рентгенологическая диагностика остается единственным способом распознавания острого воспаления легких.

Чем старше больной, тем труднее распознать пневмонию. У лиц престарелого возраста наблюдается наиболее атипичное течение заболевания, поэтому диагноз пневмонии у них устанавливается либо на поздней стадии, либо вообще не устанавливается при жизни.

Пневмонию у пожилых следует заподозрить в тех случаях, когда имеется одна из приведенных ниже комбинаций симптомов:

  • повышение температуры тела, лейкоцитоз, одышка;
  • повышение температуры, лейкоцитоз, спутанность сознания;
  • лейкоцитоз, одышка, спутанность сознания.

Возбудители пневмонии

Наиболее значимым возбудителем внебольничной пневмонии до сих пор остается пневмококк, однако у пожилых пациентов возрастает роль грамотрицательных микроорганизмов – гемофильной палочки (у курильщиков и больных хроническим обструктивным бронхитом), кишечной палочки (у больных с сопутствующими заболеваниями – сахарным диабетом, застойной сердечной недостаточностью, почечной и печеночной недостаточностью и пр.) и клебсиеллы (у длительно курящих и злоупотребляющих алкоголем).Значительно реже у пожилыхвыявляют атипичных возбудителей – микоплазму, хламидию и легионеллу. У лиц старше 60 лет пневмонии чаще вызываются смешанной инфекцией, которая на три четверти представлена сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры.

Различные возбудители определяют разную тяжесть течения пневмонии: развитие нетяжелой пневмонии у пожилых пациентов чаще связано с пневмококковой инфекцией и гемофильной палочкой, тяжелое течение болезни, как правило, вызывают синегнойная палочка, золотистый стафилококк, клебсиелла, легионелла. Следовательно, тяжесть пневмонии является одним из клинических ориентиров при выборе антибактериального препарата для начального этапа лечения, а также способов его введения и возможности изменения схемы лечения.

Антибактериальные препараты в лечении пневмонии

Лечение пневмонии необходимо начинать сразу же после установления диагноза, т. к. прогноз заболевания напрямую зависит от сроков начала и адекватности назначенной терапии.

В силу того, что в повседневной клинической практике не представляется возможным определить тип возбудителя пневмонии в первые часы заболевания, основным подходом в лечении внебольничной пневмонии является эмпирический выбор антибактериальных средств.

При выборе антибиотика следует учитывать тип возбудителя (вероятный, определяемый по клиническим данным), степень тяжести пневмонии, потенциальную токсичность препаратов, возможные противопоказания, аллергологический анамнез. Необходимо решить вопрос о монотерапии или комбинированной антибактериальной терапии, учитывать резистентность микробной флоры к антибиотику.

Лечение пневмонии у пожилых лучше проводить одним антибиотиком, что позволит уменьшить риск нежелательного взаимодействия лекарственных препаратов, снизить частоту побочных явлений и стоимость лечения. Учитывая возможность смешанной инфекции в развитии пневмонии у больных старшей возрастной группы, особенно при наличии сопутствующих заболеваний, следует прибегать к антибиотикам широкого спектра действия: ампициллина, амоксициллина/клавуланата, цефалоспоринов II–IV поколений, фторхинолонам.

При аллергии к β-лактамным антибиотикам могут использоваться фторхинолоны. Если предполагается, что пневмония вызвана атипичными возбудителями (легионелла, хламидия, микоплазма), назначают макролиды или фторхинолоны, при этом так называемые респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, гемифлоксацин) обладают более широким антибактериальным спектром по сравнению с ранними ципрофлоксацином, пефлоксацином и офлоксацином. Помимо активности против грамотрицательных бактерий, свойственной ранним фторхинолонам, респираторные фторхинолоны высоко активны против пневмококков и атипичных возбудителей, в связи с чем их применение оправдано у лиц пожилого и старческого возраста, пневмонии у которых вызываются смешанной инфекцией.

В амбулаторной практике пероральное введение препаратов при неосложненном течении пневмонии имеет ряд преимуществ перед парентеральным – оно проще, безопаснее, дешевле, облегчает работу медперсонала. Пероральный прием препаратов следует использовать при легких и среднетяжелых пневмониях, ступенчатый подход – при тяжелом течении заболевания. Ступенчатая терапия предполагает начало лечения с в/в введения антибиотика. При достижении клинического эффекта (снижение или нормализация температуры, уменьшение лейкоцитоза, которое наступает обычно через 2–3 дня при адекватном лечении) возможен переход на таблетированный препарат, если предполагается хорошая всасываемость (предпочтительны препараты с приемом 1–2 раза в сутки).

Антибактериальные препараты лицам старше 60 лет назначаются в обычных дозах, за исключением тех случаев, когда у больного имеется почечная недостаточность, требующая снижения доз.

Для лечения больных с нетяжелой пневмонией наиболее часто рекомендуется назначение аминопенициллинов (предпочтение отдается амоксициллину) без ингибиторов или с ингибиторами β-лактамаз. Также возможно назначение монотерапии макролидами. Однако следует учитывать, что в последние годы отмечено увеличение резистентности пневмококков и гемофильной палочки к препаратам данной группы, поэтому чаще их назначают в комбинации с цефалоспоринами III поколения при более тяжелом течении пневмонии. В случае, если имеются подозрения на наличие устойчивых к антибиотику штаммов (например у больных, получавших предшествовавшую длительную антибактериальную терапию) или каких-либо определенных патогенов (например грамотрицательных возбудителей), следует назначать ингибиторозащищенный β-лактам, а лучше комбинацию ингибиторозащищенного β-лактама с макролидом.

Если больной с пневмонией за 1–1,5 мес. до заболевания получал антибактериальные препараты, то для лечения пневмонии необходимо назначать антибиотик той группы, которая ранее не использовалась.

Для госпитализированных пациентов с нетяжелой пневмонией обычное эмпирическое лечение включает использование ингибиторзащищенных β-лактамов или монотерапию фторхинолонами.

Если доказана легионеллезная этиология пневмонии, рекомендуется использовать β-лактамы в комбинации с фторхинолонами или макролидами.

При тяжелой пневмонии следует назначать цефалоспорины II–III поколений (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон, цефаклор и др.), макролиды и респираторные фторхинолоны. Наиболее часто рекомендуется комбинация β-лактама (цефотаксима или цефтриаксона) или пиперациллина/тазобактама с макролидом.

В качестве стартовых средств монотерапии не должны применяться гентамицин (не активен в отношении пневмококков, обладает токсичностью по отношению к почкам, вызывает снижение слуха), пероральные цефалоспорины – цефалексин, цефадроксил (не активны против пневмококков и гемофильной палочки) и цефтибутен (низкая активность против пневмококков).

У пожилых больных с ослабленным иммунитетом (на фоне тяжелых хронических заболеваний, получающих гормональные препараты, цитостатики и т.п.) возбудителями пневмонии могут быть грибы. Об этом необходимо задуматься в тех случаях, когда антибиотики широкого спектра действия малоэффективны или вообще не приводят к улучшению состояния больного в течение первых 48–72 ч от начала лечения. В таком случае к лечению следует добавить противогрибковые препараты (флуконазол, амфотерицин В и др.).

Продолжительность антибактериальной терапии при неосложненном течении пневмонии составляет 7–10 дней. При подозрении на микоплазменную и хламидийную инфекции лечение продолжается 14 дней, при легионеллезе – 21 день. Антибактериальная терапия пневмоний, вызванных стафилококками и грамотрицательными бактериями, продолжается в течение 2–3 нед.

Если у пациентов существует риск выделения синегнойной палочки, предпочтительной является комбинация пиперациллина/тазобактама, цефепима, карбапенемов (имипенема или меропенема) с левофлоксацином или ципрофлоксацином. В этом случае длительность курса антибиотикотерапии составляет 15 дней.

Безусловно, антибактериальная терапия пневмонии является частью комплексного лечения, которое включает, помимо антибиотиков, применение бронхолитиков, отхаркивающих препаратов, обильного питья (с учетом функции почек и сердечно-сосудистой системы), дыхательную гимнастику (после нормализации температуры тела).

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.