Материнская смертность и почти потерянные пациентки

15

Материнская смертность и почти потерянные пациентки

Материнская смертность является одним из наиболее важных и комплексных критериев оценки социально-экономических, политических и экологических факторов, воздействующих на состояние здоровья населения. Это статистический показатель, характеризующий частоту случаев смерти женщин, наступившей в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от любого патологического состояния, связанного с беременностью (не учитываются несчастные случаи или группа случайных причин).

\Материнская смертность – один из самых интегрированных показателей репродуктивного здоровья населения. Считается, что анализ региональных особенностей материнской смертности позволяет найти резервы для ее снижения. На протяжении многих лет оценка состояния службы родовспоможения проводилась традиционно путем исследования этого показателя. В последнее время кроме изучения материнской летальности стали проводить анализ случаев “почти потерянных” пациенток или “едва не умерших” (англ. – near miss), который дает дополнительную информацию о состоянии службы родовспоможения.

Характеристика критических состояний

Материнские случаи ПП определяются как случаи женщин, близких к смерти из-за осложнений, возникших во время беременности, родов или в течение 42 дней после родов, но выживших. В практике пациентки считаются ПП, когда они выжили после угрожающего жизни состояния (полиорганной дисфункции или недостаточности), т. е. пациентки, требующие интенсивной терапии и перевода в реанимационное отделение и которые погибли бы при отсутствии оказания соответствующего лечения.

Согласно данным ВОЗ (2009), критериями состояния near miss являются:

  1. Дисфункция сердечно-сосудистой системы:
    • шок;
    • сердечный приступ;
    • тяжелая гипоперфузия (лактат > 5 ммоль/л или > 45 мг/дл);
    • тяжелый ацидоз (pH < 7,1);
    • использование продолжительных вазоактивных препаратов;
    • сердечно-легочная реанимация.
  2. Дисфункция дыхательной системы:
    • острый цианоз;
    • затрудненное дыхание;
    • тяжелое тахипноэ (уровень дыхания > 40 вдохов в минуту);
    • тяжелое брадипноэ (уровень дыхания < 6 вдохов в минуту);
    • тяжелая гипоксемия (O2 сатурация < 90% за ≥ 60 мин или PAO2/FiO2 < 200);
    • интубация и вентиляция, не связанные с анестезией.
  3. Почечная дисфункция:
    • олигурия, не отвечающая на введение жидкости и диуретики;
    • тяжелая острая азотемия (креатинин > 300 мкмоль/мл или > 3.5 мг/дл);
    • диализ для острой почечной недостаточности.
  4. Дисфункция коагуляции:

Тяжелые материнские осложнения определяются как потенциально угрожающие жизни состояния. Это обширная категория клинических условий, в т. ч. заболеваний, которые могут угрожать жизни женщины во время беременности, родов, а также после окончания беременности. Сводный перечень потенциально опасных для жизни условий был подготовлен Рабочей группой ВОЗ по классификации материнской смертности и заболеваемости. Это массивное послеродовое кровотечение, тяжелая преэклампсия, эклампсия, сепсис/тяжелая системная инфекция, а также разрыв матки.

Критические вмешательства, проводимые в таких условиях, – это те вмешательства, которые требуют управления опасными для жизни условиями. Трансфузия крови, инвазивная радиология и лапаротомия (включая гистерэктомию и другие экстренные хирургические вмешательства в брюшной полости, но исключая кесарево сечение) подходят для этой категории.

Соотношение случаев ПП к материнской смертности различается по регионам. Например, во Франции этот показатель составляет 1 : 19, в Лондоне – 1 : 118, в Индии – 1 : 6.

Данные по Кемеровской области

В Кемеровской области была проведена оценка структуры материнской смертности и критических состояний, социально-гигиенических особенностей погибших пациенток и ПП, установлены проблемы оказания медицинской помощи этим женщинам.

Проанализировано 145 случаев материнской смертности на территории региона за 1998–2007 гг. и 158 случаев ПП с акушерской полиорганной недостаточностью (таблица), которые получали лечение в Областном центре интенсивной терапии полиорганной недостаточности (ОЦИТАПОН) в 2008–2010 гг. Центр функционирует с июля 2007 г., оснащен всей необходимой аппаратурой (SCUF, CVVH, CVVHDF, CVVHD, TPE), а также имеет постоянный круглосуточный доступный резерв всех необходимых медикаментозных препаратов. За 4 года летальность в ОЦИТАПОН составила 5 случаев (3,2%); в 2008 г. – 2 случая (отравление неизвестным ядом, приведшее к массивному гемолизу; синдром полиорганной недостаточности и передозировка опиатов, приведшая к острой постгипокической энцефалопатии, отеку головного мозга, коме); в 2009 г. – 1 случай (внебольничная вирусно-бактериальная деструктивная пневмония); в 2010 г. – 2 случая (острый лейкоз и геморрагический инсульт). Случаев летальности при акушерском сепсисе не было.

Характеристика групп ПП и погибших женщин (р < 0,001 между группами)

Показатель

ПП

Погибшие женщины

Средний возраст, годы

25,4±4,8

27,8±7,0

Доля горожанок, %

70

77,2

Доля безработных, %

49

58,6

В анамнезе, %:

экстрагенитальные заболевания

56

78,2

гинекологические заболевания

36

57

никогда не применяли методов контрацепции

54,2

97,3

Иные факторы, влияющие на состояние здоровья, %:

избыток массы тела или ожирение

4

47,7

курение

35,3

47,7

злоупотребление алкоголем

2

23,9

наркотическая зависимость

4

10,4

туберкулез

1

5,7

ВИЧ-инфекция

1

2,3

Результаты исследования показали сходную структуру материнских потерь и структуру случаев ПП:

Основные проблемы оказания медицинской помощи при кровотечениях:

При сепсисе основной проблемой являлось позднее обращение пациентки в стационар (65,9% случаев), поздняя диагностика сепсиса и неадекватное лечение (24,4%), поздняя радикальная операция (19,5%). Гибель женщин происходила в среднем через 5,0 ± 2,1 дня при послеабортном и 7,5 ± 3,8 дня при послеродовом сепсисе. При гипертензивных расстройствах недооценка тяжести состояния наблюдалась в 78,9% случаев, запоздалое родоразрешение – в 63,2%, неадекватное лечение – в 42,1%, позднее обращение – в 36,8%.

Основными ошибками при лечении гипертензивных расстройств у погибших женщин являлись полипрагмазия, ограничение жидкости и назначение мочегонных препаратов, чрезмерная инфузионная терапия, отсутствие адекватной терапии сульфатом магния (отсутствие назначения, недостаточная нагрузочная или поддерживающая доза сульфата магния).

В основном (75,8%) пациентки погибали в стационарах второго уровня, смерть на дому зарегистрирована в 6,2% случаев, в стационарах первого уровня – в 2,1%. Большинство женщин (57,3%) погибло от полиорганной недостаточности (в 85,4% развитие синдрома полиорганной недостаточности наблюдалось у пациенток с гестозом и в 43,9% – при сепсисе).

В целом проблемы оказания помощи укладывались в “модель трех задержек” экстренной помощи, предопределяющих летальный исход (ВОЗ, 2002):

Таким образом, ПП отличались от погибших женщин во время беременности, родов и послеродового периода существенно меньшей медико-социальной отягощенностью, что в сочетании с их своевременным переводом в стационар соответствующего уровня позволило предупредить летальный исход. Системный анализ случаев “близких к потере”, вероятно, может предоставить более глубокие сведения о проблемах службы родовспоможения и позволит найти резервы для улучшения здоровья женщин.

Рекомендации

Проведенный анализ проблем оказания помощи при критических состояниях позволил обосновать необходимость проведения ряда мероприятий:

  • неспособность образовывать тромбы;
  • тяжелая острая тромбоцитопения (< 50 000 тромбоцитов/мл);
  • массивная трансфузия крови или эритроцитов (≥ 5 ЕД).
    1. Печеночная дисфункция:
      • желтуха при наличии преэклампсии;
      • тяжелая острая гипербилирубинемия (билирубинемия > 100 мкмоль/л или > 6.0 мг/дл).
    2. Неврологическая дисфункция:
      • длительная потеря сознания или кома (длительность > 12 ч);
      • паралич;
      • неконтролируемые судороги / эпилептический статус;
      • полный паралич.
    3. Маточная дисфункция:
      • гистерэктомия вследствие инфекции матки или кровотечения.
    • сепсис (28,3% и 31,4% соответственно);
    • экстрагенитальные заболевания (24,8% и 35,3%);
    • кровотечения (15,9% и 12,3%);
    • гипертензивные расстройства (13,1% и 8,8%);
    • эмболия околоплодными водами (7,6% и 3,2%).
    • неверная тактика инфузионно-транфузионной терапии (76,4% случаев);
    • отсроченное оперативное вмешательство (57,3%);
    • нарушение этапности оказания акушерской помощи (38,2%);
    • недооценка объема кровопотери (33,4%).
    • задержка на этапе принятия решения о необходимости срочной госпитализации (перевода) пациентки в квалифицированное учреждение или позднее обращение;
    • проблема транспортировки, приобретающая иногда фатальное значение для пациентки (связь, дороги и пр.);
    • готовность принимающего учреждения к оказанию экстренной квалифицированной помощи в полном объеме, включая оперативную и реанимационную помощь.
    • регионализации специализированной акушерско-гинекологической помощи (создание областного центра интенсивной терапии акушерской полиорганной недостаточности);
    • изменения системы подготовки кадров (создания тренингового симуляционного центра для отработки практических навыков и умения работать в команде);
    • разработки клинических протоколов, совершенствования работы по планированию семьи и широкого внедрения безопасных методов прерывания беременности.
Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×