text
Портал для медицинских работников

Артериальная гипертония в период беременности

  • 15 ноября 2012
  • 31

Артериальная гипертония в период беременности

Артериальная гипертония (АГ) в период беременности является одной из главных причин заболеваемости и смертности матери, плода и новорожденного, а также отрицательно влияет на отдаленный прогноз для женщин и дальнейшее развитие детей. Частота АГ у беременных в различных регионах России колеблется от 5 до 30% и не имеет тенденции к снижению. Перинатальная смертность и преждевременные роды у беременных с хронической гипертензией значительно превышают соответствующие показатели у беременных с нормальным уровнем АД.

С первых недель физиологической беременности и до конца I триместра у всех беременных отмечается понижение АД. Это происходит вследствие значительного снижения сосудистого тонуса. К концу I триместра АД достигает своего минимума и на протяжении II триместра не меняется, оставаясь стабильным. По сравнению с уровнем АД до беременности систолическое АД снижается на 10–15 мм рт. ст., а диастолическое – на 5–15 мм рт. ст. В III триместре АД повышается, к моменту родов достигает уровня АД до беременности или даже на 10–15 мм рт. ст. выше. Но подобная динамика АД может быть и у женщин, страдающих артериальной гипертензией (гипертонической болезнью (ГБ) или симптоматической АГ).

Артериальная гипертензия – это состояние, характеризирующееся повышенным уровнем АД при ГБ и симптоматических АГ. Критерии диагностики АГ: систолическое АД > 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД > 90 мм рт. ст.

Часто у беременных (в 30% случаев) встречается феномен “гипертонии белого халата”, т. е. высокого АД при измерении у врача в сравнении с амбулаторным (домашним) измерением и данными суточного мониторирования. В связи с этим необходимо правильно проводить измерение АД у беременных женщин.

Правила измерения АД:

  • Пациентка должна быть расслаблена, желательно после отдыха (не менее 5 мин).
  • Положение пациентки: сидя, с упором спины и поддержкой руки, на которой проводится измерение, манжета должна располагаться на уровне сердца (положение на спине может вызвать гипотензию, в положении на левом боку фиксируется наиболее низкое АД, т. к. правая рука, на которой проводится измерение, чаще всего бывает расположена выше уровня сердца).
  • Манжета аппарата для измерения давления должна соответствовать окружности плеча пациентки (не менее 1,5 раза длиннее окружности плеча).
  • Манжета не должна располагаться на одежде пациентки.
  • Суточное мониторирование АД может быть использовано при подозрении на гипертензию “белого халата”.

Все беременные с повышенным АД должны быть тщательно обследованы для уточнения происхождения гипертензивного синдрома, исключения симптоматической АГ, определения тяжести АГ, выявления факторов риска, поражения органов-мишеней, оценки состояния плаценты и плода.

Классификация гипертензивных нарушений при беременности

  1. Хроническая АГ:
    • ГБ;
    • вторичная (симптоматическая) АГ.
  2. Гестационная АГ.
  3. Преэклампсия/эклампсия.
  4. Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ.

Хроническая АГ – это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 нед. ее развития. АГ, возникшая после 20 нед. гестации, но не исчезнувшая после родов в течение 12 нед., также классифицируется как хроническая АГ, но уже ретроспективно. К хронической АГ относят ГБ или вторичные (симптоматические) АГ. Вне беременности и на этапе ее планирования необходимо классифицировать хроническую АГ в соответствии с принципами, которые используются для лиц старше 18 лет, в т. ч. для женщин вне периода беременности.

Гестационная АГ – это повышение АД, впервые зафиксированное после 20 нед. беременности и не сопровождающееся протеинурией. Диагноз “гестационная АГ” может быть выставлен только в период беременности. При нормализации АД через 12 нед. после родов гестационная АГ определяется как транзиторная АГ. При сохранении повышенного АД к концу 12 недели после родов диагноз гестационной АГ меняется на диагноз хронической АГ и уточняется после дополнительного обследования в соответствии с общепринятой классификацией.

Преэклампсия (ПЭ) – специфичный для беременности синдром, который возникает после 20 нед. гестации, определяется по наличию АГ и протеинурии (> 300 мг белка в суточной моче). Тяжелая ПЭ сопровождается полиорганной недостаточностью (олигурией, увеличением креатинина; тромбоцитопенией, гемолизом; повышением печеночных ферментов; задержкой внутриутробного развития плода).

Целесообразно выделение двух степеней тяжести ПЭ (умеренно-выраженной и тяжелой; табл. 1), поскольку тактика ведения беременных при них различается: при умеренно выраженной ПЭ необходимы госпитализация и тщательный мониторинг состояния беременной, но при этом возможно пролонгирование беременности; при тяжелой ПЭ следует решать вопрос о немедленном родоразрешении.

Таблица 1

Критерии тяжести ПЭ

Показатель

Умеренно выраженная ПЭ

Тяжелая ПЭ

АГ

≥ 140/90 мм рт. ст.

≥ 160/110 мм рт. ст.

Протеинурия

> 0,3 г/сут, но < 5 г/сут

≥ 5 г/сут

Креатинин

Норма

> 90 мкмоль/л

Олигурия

Отсутствует

< 500 мл/сут

Нарушение функции печени

Отсутствует

Повышение АЛТ, АСТ

Тромбоциты

Норма

< 100 × 103/л

Гемолиз

Отсутствует

+

Неврологические симптомы

Отсутствуют

+

Задержка роста плода

-/+

+

Эклампсию определяют как возникновение у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.

ПЭ на фоне хронической АГ диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях:

1) появления впервые после 20 нед. гестации протеинурии (> 300 мг белка в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;

2) резкого повышения уровня АД у тех женщин, у которых до 20 нед. беременности АД легко контролировалось;

3) появления признаков полиорганной недостаточности (олигурия, увеличение креатинина, тромбоцитопения, гемолиз).

Это самая прогностически неблагоприятная для матери и плода клиническая форма.

Факторы, повышающие риск развития ПЭ:

  • социально-демографические: крайние периоды репродуктивного возраста, низкий уровень социально-экономического статуса, принадлежность к некоторым этническим группам (например, к негроидной расе);
  • генетическая предрасположенность к развитию ПЭ;
  • особенности течения беременности: многоплодная беременность, первая беременность, ПЭ в предыдущих беременностях;
  • заболевания матери: ожирение, хроническая патология почек, хроническая АГ, сахарный диабет, тромбофилии.

Тактика лечения АГ при беременности

Немедикаментозные методы

Наличие хронической АГ требует изменения образа жизни беременных. Например, беременным женщинам с АГ следует ограничить физическую активность на работе и в быту.

Хотя данных о целесообразности снижения количества приема соли у беременных недостаточно, многие эксперты советуют ограничить потребление натрия до 2,4 г, рекомендованных для пациентов с эссенциальной гипертензией. В то же время при развитии гестационной гипертонии или ПЭ нет необходимости в ограничении соли. Более того, эта мера может усугубить нарушение фето-плацентарного кровотока.

Медикаментозная терапия

Цель медикаментозной терапии у беременных – предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД, обеспечить сохранение беременности, нормальное развитие плода и успешные роды.

При впервые установленном диагнозе гестационной АГ необходима госпитализация для наблюдения, уточнения диагноза, исключения возможного развития ПЭ, а также немедленное начало антигипертензивной терапии. В последующем при стабилизации АД на фоне лечения возможно продолжение наблюдения в амбулаторных условиях. При хронической АГ без поражений органов-мишеней антигипертензивная терапия может быть временно приостановлена. В дальнейшем при повышении АД до 150/95 мм рт. ст. и выше лечение необходимо возобновить.

Продолжительное назначение гипотензивных средств беременным с хронической гипертензией – предмет споров. Снижение АД может ухудшить маточно-плацентарный кровоток и подвергнуть риску развитие плода. Однако наблюдения больных с тяжелой хронической гипертензией без адекватной гипотензивной терапии в I триместре показали, что в 50% случаев констатируется потеря плода и значительная материнская летальность.

Основными принципами лекарственной терапии АГ в период беременности являются доказанная эффективность и безопасность. Идеальным является препарат, который безопасен для матери и плода, успешно контролирует АД, достаточно быстро оказывает антигипертензивное действие, но не приводит к драматическому падению АД, удобен в использовании. Известно, что спектр возможных для использования при беременности антигипертензивных лекарственных средств ограничен. Многие современные препараты с доказанной эффективностью имеют противопоказания для использования при беременности.

В России не существует классификации лекарственных препаратов по критериям безопасности для плода. В связи с этим при выборе фармакотерапии целесообразно использовать принятые в США критерии классификации лекарственных препаратов Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарств (FDA – Food and Drug Administration), представленные в табл. 2.

Таблица 2

Критерии классификации лекарственных препаратов по безопасности для плода (FDA, США)

Класс лекарственного препарата

Критерии безопасности

А

Контролируемые исследования у беременных не выявили риска для плода

В

В экспериментальных исследованиях у животных не обнаружен риск для плода, но исследования у беременных не проводились; либо в эксперименте получены нежелательные эффекты, которые не подтверждены в контрольных исследованиях у беременных в I триместре. Нет очевидного риска во II, III триместрах

С

В экспериментальных исследованиях выявлен риск для плода (тератогенное, эмбриотоксическое действие), не было контролируемых исследований у беременных; либо экспериментальных и клинических исследований не проводилось. Препараты могут назначаться, когда ожидаемый терапевтический эффект превышает потенциальный риск для плода

D

В экспериментальных и клинических исследованиях доказан риск для плода. Препарат расценивается как опасный, но может назначаться беременным по жизненным показаниям, а также в случае неэффективности или невозможности использования препаратов, относящихся к классам A, B, C

X

Опасное для плода средство, негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери

Основные препараты, применяемые для лечения АГ

Препаратами первой линии являются метилдопа, антагонисты кальция (группа дигидропиридина), β-адреноблокаторы. Вторая линия антигипертензивной терапии – это α-адреноблокаторы (в качестве дополнения к препаратам первой линии), диуретики, клонидин. Противопоказаны ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов 1 типа к ангиотензину II. Следует также воздержаться от использования малоизученных при беременности антигипертензивных препаратов (тиазидоподобные диуретики, агонисты имидазолиновых рецепторов). В случае если беременность наступила у женщины, которая получала антигипертензивную терапию, целесообразен осторожный переход на более безопасные для плода препараты. Если женщина во время зачатия принимала ингибиторы АПФ, не требуется прерывания беременности, необходима отмена ингибитора АПФ и переход на безопасные для плода препараты.

Метилдопа (допегит) является в большинстве стран препаратом первой линии при лечении АГ беременных и относится к классу B в соответствии с классификацией FDA. Выбор основан на результатах длительного опыта применения препарата в период гестации, продемонстрировавшего безопасность препарата для матери, плода и новорожденного. Клиническими исследованиями показано, что в ходе лечения препаратом остаются стабильными маточно-плацентарный кровоток и гемодинамика плода, снижается перинатальная смертность. К недостаткам препарата относится тот факт, что он не всегда хорошо переносится беременными: у 22% женщин на фоне терапии метилдопой отмечены побочные реакции в виде сонливости, депрессии, ортостатической гипотензии.

Антагонисты кальция. По классификации FDA большинство антагонистов кальция относятся к классу C. Мнения относительно безопасности и эффективности данной группы антигипертензивных средств при лечении АГ в период беременности неоднозначны. Наиболее изученным препаратом из группы блокаторов кальциевых каналов является нифедипин. Накоплен достаточный клинический опыт, позволяющий относить его к числу относительно безопасных для плода, и рекомендовать в качестве препарата второй линии у беременных. В литературе есть данные об успешном использовании как короткодействующего нифедипина при тяжелой АГ, гипертонических кризах у беременных, так и ретардных форм нифедипина для продолжительной базисной терапии АГ в период гестации. Однако следует иметь в виду, что нифедипин короткого действия при сублингвальном использовании в ряде случаев может провоцировать резкое падение АД, что приводит к снижению плацентарного кровотока, поэтому при гипертоническом кризе у беременной его следует применять перорально. Нужно помнить о том, что совместное применение антагонистов кальция и сульфата магния противопоказано.

β-Адреноблокаторы. В соответствии с классификацией FDA β-адреноблокаторы пиндолол и ацебутолол относятся к классу B; метопролол, тимолол, окспренолол, пропранолол, атенолол – к классу C. К настоящему времени опубликовано много сообщений об изучении эффектов β-адреноблокаторов при лечении АГ в период беременности, и в большинстве из них описывается успешное использование препаратов этой группы. Данные нескольких рандомизированных клинических исследований в целом свидетельствуют, что β-адреноблокаторы эффективны и безопасны в качестве антигипертензивной терапии АГ беременных. Но существует мнение, что назначенные на ранних сроках беременности β-адреноблокаторы, в особенности атенолол и пропранолол, могут вызывать задержку внутриутробного развития плода в связи с повышением общего сосудистого сопротивления. Одновременно в плацебо-контролируемом исследовании при применении метопролола не получено данных, указывающих на отрицательное влияние препарата на внутриутробное развитие плода.

Помимо лекарственных средств, признанных в качестве основных для лечения АГ в период беременности, могут применяться и другие препараты. По данным литературы, в мире при гипертензивных расстройствах в период гестации ими пользуются гораздо реже.

Диуретики. В настоящее время целесообразность применения мочегонных средств при АГ в период беременности ставится под сомнение. Антагонисты альдостерона, в частности верошпирон, противопоказаны при беременности, т. к. вызывают феминизацию у плода мужского пола. Исходя из вышеизложенного, диуретики не должны применяться при АГ беременных в качестве препаратов первого ряда, не рекомендуются для использования при ПЭ и абсолютно противопоказаны в случае нарушения маточно-плацентарного кровотока и задержки внутриутробного развития плода.

Клонидин относится к классу С, может использоваться в III триместре беременности, но не имеет преимуществ перед другими антигипертензивными препаратами. При использовании на ранних сроках беременности выявлена его эмбриотоксичность. Кроме того, отмечены расстройства сна у детей, чьи матери получали во время беременности клонидин.

Магния сульфат не относится к антигипертензивным препаратам, является противосудорожным средством и относится к категории A. Препарат не применяется для длительного лечения АГ в период гестации, а используется парентерально в целях профилактики судорожного синдрома при ПЭ или рецидивирующих судорогах при эклампсии, а также в комплексной терапии острой тяжелой АГ. В рандомизированных клинических исследованиях показано, что применение магния сульфата снижает частоту развития эклампсии и материнской смертности при АГ в период беременности.

Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов к ангиотензину II относятся к классу D и абсолютно противопоказаны во II и III триместрах беременности. Применение этих препаратов в указанные сроки связано с высоким риском задержки внутриутробного развития плода, развития маловодия, костных дисплазий с нарушением оссификации свода черепа и укорочением конечностей, респираторного дистресс-синдрома, гипотензии, гипоплазии легких, дизгенезии почек, острой почечной недостаточности у плода или новорожденного, гибели плода или новорожденного.

АГ в период беременности особо выделяется среди актуальных вопросов здравоохранения. Остается еще множество нерешенных вопросов: отсутствует единая терминология; используются различные классификации и критерии АГ; нет единого мнения о тактике ведения пациенток, в т. ч. о времени начала фармакотерапии и спектре лекарственных средств, о влиянии лекарств на ребенка. Недостаточно изучены вопросы патогенеза и отдаленного прогноза АГ в период гестации.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.