text
Портал для медицинских работников

Синдром периферической лимфаденопатии

  • 15 ноября 2012
  • 28

Синдром периферической лимфаденопатии

Увеличение лимфатических узлов (ЛУ) может быть результатом лимфаденита (ЛА) и лимфаденопатии (ЛАП).

Лимфаденит – воспаление ЛУ, возникающее как осложнение после различных гнойно-воспалительных заболеваний и специфических инфекций (туберкулеза, актиномикоза и др.). ЛА, как правило, являются вторичными процессами.

Лимфаденопатия – более общее понятие. Это системное увеличение ЛУ из-за воздействия многих факторов – как воспалительного, так и невоспалительного генеза (из-за метастазирования, пролиферации, воздействия некоторых медикаментов и т. д.).

ЛАП в последнее время вызывают особый интерес и настороженность, т. к. число их растет. В детском возрасте они встречаются чаще, чем во взрослом, и имеют в основном инфекционное происхождение. У взрослых увеличение ЛУ наблюдается при множестве заболеваний. Нередко это лишь преходящие реактивные изменения ЛУ, не играющие существенной роли в клинической картине и диагностике заболевания. Однако достаточно часто увеличение даже одного ЛУ может быть первым признаком злокачественного, прогностически неблагоприятного процесса.

Патогенез

Своеобразное строение ЛУ предопределяет достаточно частое их увеличение при разнообразных патологических процессах в организме. Ретикулярной ткани ЛУ, являющейся его стромой, присуще свойство отвечать гиперплазией при воздействии на организм инфекционных возбудителей различной этиологии, при системных заболеваниях лимфатического аппарата. Лимфатическая ткань узла склонна к гиперплазии в начальной стадии любого реактивно-гиперпластического процесса. Причины увеличения ЛУ самые разнообразные: острые и хронические воспаления, неопластические процессы, процессы накопления при нарушении обмена веществ – специфические и неспецифические.

Острое воспаление ЛУ характеризуется коротким анамнезом, лихорадкой и локальной болезненностью при пальпации. Хроническое воспаление отличается большей длительностью, отсутствием болезненности или малой ее выраженностью.

Периферическая ЛАП может быть локальной и генерализованной. Локальное изолированное увеличение ЛУ обусловлено изменениями в одной или двух смежных анатомических зонах. К генерализованной ЛАП относится поражение в 2 и более несмежных областях (например, подчелюстных и паховых). При большинстве заболеваний отмечается преимущественное поражение одной или нескольких групп ЛУ. Генерализованное увеличение ЛУ может с самого начала носить генерализованный характер или начинаться с увеличения регионарных ЛУ.

Важное значение имеет также разделение возможных причин ЛАП на воспалительные и неопластические, специфические и неспецифические.

Классификация

I. Неспецифические инфекционные процессы:

– острый неспецифический ЛА;

– хронический неспецифический ЛА;

– сепсис, септический эндокардит.

II. Специфические инфекции:

– туберкулез;

– туляремия;

– инфекционный мононуклеоз;

– корь;

– краснуха;

– инфекционный лимфоцитоз;

– сифилис.

III. Опухолевые заболевания:

– острый лейкоз;

– хронический миелолейкоз;

– лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина);

– лимфомы низкой степени злокачественности;

– лимфомы высокой степени злокачественности;

– метастазы злокачественных опухолей в ЛУ.

IV. Системные заболевания:

– системная красная волчанка;

– саркоидоз.

V. ЛАП при ВИЧ-инфекции.

VI. ЛАП медикаментозного генеза.

VII. Аллергические реактивные ЛАП.

Диагностика

При любом виде ЛАП необходимо провести полное обследование пациента.

  1. Подробно собрать анамнез и проанализировать эпидемиологическую обстановку. Оценивая жалобы пациента, обращать внимание на местную болезненность, местное или общее повышение температуры, общие жалобы. При сборе анамнеза уточнить давность появления, локализацию увеличенных ЛУ в одной или нескольких группах, одновременное или постепенное их увеличение, скорость увеличения ЛУ и их способность к обратному процессу.
  2. При выявлении увеличенных ЛУ оценить их состояние: указать локализацию, распространенность (единичный, группа (до 3 лимфоузлов), множественные); размеры (длина и ширина в мм или см), консистенцию (мягкие, тестоватые, плотные), чувствительность к пальпации, подвижность, спаянность между собой и с окружающими тканями, изменения кожи (покраснение, истончение, образование свища) над областью ЛУ, наличие сопутствующих периаденита и лимфангиита.

Нормой можно считать состояние, при котором удается пропальпировать не более 3 групп ЛУ; величина их обычно не более 1 см, они подвижные, мягкоэластические и безболезненные.

Консистенция увеличенных ЛУ зависит от давности процесса: мягкие увеличенные ЛУ свидетельствуют о недавнем их поражении, плотные – о хроническом процессе. При остром воспалении ЛУ размягчается, часто становится болезненным при пальпации. Уменьшение подвижности и болезненность ЛУ встречаются при выраженных воспалительных изменениях и развитии периаденита. Болезненные ЛУ редко бывают злокачественными. Метастазы рака в ЛУ делают их твердыми.

  1. Из лабораторных исследований наибольшее значение для первичной диагностики имеет клинический анализ крови. При гнойных ЛАП определяется абсолютный нейтрофилез со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ; при инфекционном мононуклеозе – абсолютный лимфоцитоз (атипичные мононуклеары); при гемобластозах – бластные клетки и т. д. Сочетание лихорадки, ЛАП и повышенного количества атипичных лимфоцитов в периферической крови определяется как мононуклеозоподобный синдром, который может быть проявлением, кроме инфекционного мононуклеоза, и цитомегаловирусной, и ВИЧ-инфекции, токсоплазмоза, туберкулеза, вирусного гепатита В, малярии, микоплазменной инфекции, стрептококкового фарингита.
  2. Для дифференциальной диагностики специфических инфекционных ЛАП используют серологические методы исследований.
  3. Рентгенография (томография) грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, КТ и МРТ позволяют точно определить размеры ЛУ, изменения групп ЛУ, недоступных осмотру и пальпации. Также проводят туберкулиновые пробы, пункцию костного мозга, радиоизотопную лимфографию (с 5-летнего возраста).
  4. некоторых случаях при неуточненной ЛАП необходимо произвести цитологическое исследование материала, взятого из пораженного ЛУ; для биопсии обычно выбирается наиболее крупный ЛУ.

От увеличения ЛУ на шее (наиболее частая локализация ЛАП) следует отличать паротиты, опухоли околоушной железы и другие заболевания.

Неспецифические инфекционные процессы

Могут сопровождаться регионарной или (реже) генерализованной периферической ЛАП.

Острый неспецифический ЛА чаще развивается как осложнение различных заболеваний (фурункул, абсцесс, рожистое воспаление, инфицированные ранения, очаговые неспецифические инфекции: тонзиллит, синуситы, отит, гингивит, стоматит, аднексит, простатит и др.).

Иногда возможен и первичный ЛА – в случае ранения ЛУ и непосредственного проникновения туда инфекции.

Для установления диагноза большое значение имеет анамнез (выявление причины заболевания). Важно, что при острых неспецифических ЛА поражаются регионарные (относительно входных ворот инфекции) ЛУ.

При катаральном ЛА общее состояние страдает мало. ЛУ болезненные, увеличены, плотноваты, не спаяны с окружающей клетчаткой; кожа над ними не изменена.

При гнойном ЛА отмечаются общие симптомы (повышение температуры тела, интоксикация), боли в области увеличенных ЛУ. ЛУ сливаются между собой и окружающими тканями; они становятся неподвижными, резко болезненными. Возможно формирование аденофлегмоны – с диффузной гиперемией кожи, образованием плотного, без четких границ инфильтрата с очагом размягчения.

К осложнениям ЛА относятся тромбофлебит, септикопиемия.

Диагностика. Обязательна консультация хирурга.

Хронический неспецифический ЛА может быть исходом острого, но чаще является первично хроническим, сочетаясь, как правило, с хроническими очагами инфекции (хронический тонзиллит, воспалительные заболевания полости рта, мочеполовой системы). Увеличенные ЛУ довольно плотные, почти безболезненные, не спаянны друг с другом и с окружающими тканями.

Периферическая ЛАП существует длительно. Она отличается стабильностью. Нередко со временем ЛУ уменьшаются в размерах и уплотняются.

Диагностика. Необходимо обследование для исключения хронических очагов инфекции. В сомнительных случаях иногда проводится биопсия ЛУ.

При хирургическом сепсисе может выявляться регионарный ЛА соответственно входным воротам инфекции. Описываются случаи умеренной генерализованной периферической ЛАП при инфекционном эндокардите, главным образом, в иммунокомплексной фазе болезни, протекающей с симптоматикой полиартрита, миокардита, гломерулонефрита, васкулитов.

Специфические инфекции

Часто сопровождаются периферической ЛАП разной степени выраженности.

Туберкулез периферических ЛУ может быть самостоятельной формой заболевания или же сочетаться с другими формами туберкулеза. Сейчас это заболевание чаще, чем в предыдущие десятилетия, встречается у больных старшего возраста и является признаком первичного туберкулеза (первичный очаг при внедрении инфекции через рот и верхние дыхательные пути изредка обнаруживается на небных миндалинах, слизистых десен и щек). При обострении туберкулезного процесса в других органах и при генерализованных формах туберкулеза бывают и вторичные поражения ЛУ.

Туберкулезный ЛА может быть локальным и генерализованным. Чаще поражаются шейные ЛУ, реже – подмышечные, очень редко – паховые и др. Возможен и генерализованный вариант периферический ЛАП (с вовлечением не менее 3 групп ЛУ). Туберкулезный шейный ЛА может возникать и при проникновении микобактерий туберкулеза бычьего типа.

Обычно процесс протекает волнообразно, длительно. В период обострения бывает повышение температуры тела, общее недомогание. ЛУ увеличиваются до 0,5–1 см в диаметре. Они мягкие или умеренно плотные, безболезненные. Характерен периаденит, при этом ЛУ становятся малоподвижными. Изредка возможно расплавление казеозных масс. Кожа над ЛУ истончается, становится гиперемированной. Местно определяется флюктуация. При прорыве происходит образование свища, местного изъязвления. Последующее рубцевание сопровождается рубцовой деформацией кожи. Порой наблюдается осложнение в виде специфического поражения кожи (туберкулезная волчанка). При затихании процесса ЛУ уменьшаются и уплотняются (“узлы-камешки”). Возможны рецидивы с весенне-осенней сезонностью.

Туберкулезный ЛА может быть источником туберкулезной интоксикации. Иногда он осложняется диссеминацией туберкулезного процесса.

Диагностика. В анамнезе имеются указания на контакт с больным туберкулезом. Важно обнаружение признаков туберкулеза других органов (например, при рентгенографии грудной клетки). Реакция Манту и серологические реакции на туберкулез положительные. При наличии свища проводится исследование отделяемого на ВК. Необходима консультация фтизиатра. В затруднительных случаях информативна биопсия ЛУ с бактериологическим и гистологическим исследованием.

Туляремия является зоонозной природно-очаговой инфекцией. Для диагностики важен эпиданамнез. Чаще туляремия встречается в сельской местности, у охотников и т. п. Заражение происходит через воду и пищевые продукты, инфицированные грызунами, при контакте с грызунами, при укусе инфицированными комарами, слепнями.

Инкубационный период длится 3–7 сут. Характерны внезапное начало, озноб, высокая лихорадка, сильная головная боль, головокружение, слабость, миалгии. Отмечаются гиперемия лица, конъюнктивит.

При бубонной форме воспаляются регионарные ЛУ (ближайшие к месту внедрения возбудителя через поврежденную кожу). Со 2–3-х суток начинаются резкие боли в зоне этих узлов, отмечаются их прогрессирующее увеличение, болезненность. Соседняя клетчатка лишь незначительно вовлекается в воспалительный процесс. Кожа над ЛУ нормальной окраски. Наиболее часто поражаются подмышечные, паховые и бедренные ЛУ, при алиментарном пути заражения – шейные и подчелюстные ЛУ. Возможно гематогенное и (реже) лимфогенное распространение инфекции с формированием отдаленных вторичных бубонов, которые обычно меньше по размеру и безболезненные. У некоторых больных возникает нагноение первичных бубонов с образованием свищей, откуда выделяется густой гной белого цвета. В нем можно обнаружить возбудителей туляремии. Вторичные бубоны, как правило, не нагнаиваются. В более легких случаях происходит медленное рассасывание первичных бубонов без их нагноения.

Диагностика. Необходима консультация инфекциониста. В анализе крови выявляются чаще лейкопения, токсическая зернистость нейтрофилов и лимфоцитов, моноцитоз. При проведении реакции агглютинации наиболее высокие титры обнаруживаются на 4-е сутки. Внутрикожная проба используется с 5-х суток болезни.

К биологическим методам диагностики относится заражение лабораторных животных кровью, взятой до 6-х суток болезни, пунктатом из бубонов или их отделяемым в случае образования свища.

Инфекционный мононуклеоз практически всегда сопровождается увеличением периферических ЛУ. Наиболее типично поражение заднешейных и затылочных ЛУ. ЛУ плотноэластической консистенции, величиной от фасоли до лесного ореха. При пальпации они умеренно болезненны, не спаяны с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Свищи никогда не образуются. Постепенно (к 10–15-м суткам) ЛУ уменьшаются в размерах.

Помимо ЛАП выявляются лихорадка, ангина, заложенность носа, небольшая гепато- и спленомегалия. Возможен гепатит.

Диагностика. В анализе крови обнаруживаются лейкоцитоз, лимфо- и моноцитоз. В большом количестве определяются атипичные мононуклеары (иммунобласты). СОЭ нормальная или умеренно повышеная.

При цитомегаловирусной инфекции возбудителем является ДНК-содержащий вирус группы герпеса, относящийся к условнопатогенным вирусам. Широко распространено бессимптомное носительство этого вируса.

У детей старшего возраста и у взрослых цитомегаловирусная инфекция может протекать по типу инфекционного мононуклеоза: лихорадка, тонзиллит, увеличение шейных и (реже) других ЛУ, умеренная гепато- и спленомегалия.

Диагностика. В периферической крови обнаруживается большое количество лимфо- и моноцитов (как при инфекционном мононуклеозе). Также проводится цитологическое исследование осадка мочи, слюны, выделение вируса методом культивирования, определение специфических антител в реакции связывания комплемента и методом иммунофлюоресценции.

Корь в последние годы все чаще встречается у взрослых. Возможно заболевание ранее вакцинированных против кори, а иногда даже переболевших ею.

Для заболевания типично острое начало с выраженной температурной реакцией, интоксикацией и катаральными явлениями (ринит, конъюнктивит, кашель, першение в горле). Слизистые рта, зева, миндалины отечны и гиперемированы. На слизистой щек видны пятна Бельского–Филатова–Коплика, которые являются патогномоничным признаком кори, сохраняются чаще 2–3 сут. На 3–5-й день болезни появляется характерная сыпь вначале на лице, шее, затем – на туловище, позже всего – на конечностях.

В период разгара болезни увеличиваются ЛУ (чаще – заднешейные и подмышечные). Они чувствительны при пальпации. Печень и селезенка не увеличиваются.

Диагностика. В анализе крови выявляются чаще лейкопения, сдвиг формулы влево, эозинопения. Возможно исследование титра противокоревых антител в динамике.

При краснухе клиническая картина в начале заболевания такая же, как при кори, но симптомы (повышение температуры тела, головные боли, ринит, сухой кашель, конъюнктивит) выражены слабее. Сыпь появляется на 2-е сутки на лице, за ушами и быстро распространяется по всему телу. Пятна Бельского–Филатова–Коплика отсутствуют.

Увеличение ЛУ (обычно заднешейных, затылочных, околоушных) встречается чаще, чем при кори. Они слегка болезненны, уменьшаются через несколько суток после исчезновения сыпи. Как правило, при этом немного увеличены печень и селезенка.

Диагностика. В анализе крови отмечаются лейкопения, относительный лимфоцитоз и моноцитоз, увеличено количество плазматических клеток. Проводится выделение вируса из носоглотки, серологическая диагностика: реакция непрямой гемагглютинации в динамике.

Инфекционный лимфоцитоз – заболевание вирусной этиологии, которое чаще встречается у дошкольников, реже – у лиц более старшего возраста. Заболевание не имеет патогномоничных клинических симптомов: отмечаются субфебрильная температура, недомогание, ринит, конъюнктивит, диспепсические явления, иногда – рвота, понос, боли в животе. Возможна коре- или скарлатиноподобная сыпь.

При так называемой аденопатической форме наблюдается умеренное увеличение шейных ЛУ (редко – других), а иногда – селезенки.

Диагностика. В анализе крови – выраженный лейкоцитоз и лимфоцитоз (60–90%), эозинофилия.

Протекает доброкачественно, быстро наступает клиническое выздоровление, картина периферической крови нормализуется.

При первичном сифилисе возникает регионарный ЛА при первичном аффекте (эрозии или язве). Сифилитический ЛА определяется обычно на 5–7-е сутки после появления твердого шанкра. ЛУ не спаяны друг с другом и кожей. Они легко смещаются, безболезненны, плотноэластической консистенции, увеличиваются в размере до лесного ореха или сливы. Иногда увеличенные ЛУ располагаются цепочкой. При этом ближайший к шанкру ЛУ имеет самые большие размеры. Часто определяется лимфангиит в виде безболезненного плотного тяжа.

В конце первичного периода может возникнуть генерализованная периферическая ЛАП (кроме паховых увеличиваются шейные, подмышечные, локтевые, затылочные ЛУ). ЛУ имеют плотноэластическую консистенцию; они безболезненные, подвижные.

Генерализованная периферическая ЛАП сохраняется часто и во вторичном периоде сифилиса. В это время выявляются различные высыпания на коже и слизистых (так называемые сифилиды). Наблюдаются выпадение волос, бровей, ресниц, поражение ногтей. Обнаруживаются сифилитические кондиломы. Формируются висцеральные проявления сифилиса.

Диагностика. Обязательна консультация дерматовенеролога. В первичном периоде проводится исследование серозного отделяемого с поверхности шанкра для определения бледной трепонемы в нативном препарате. Также на присутствие спирохет исследуется пунктат регионарного ЛУ, если соскоб невозможен.

Обязательна так называемая конфронтация (медицинское освидетельствование партнера).

Реакция Вассермана на 5–6-й неделе положительна у 25% больных первичным сифилисом, к 7–8-й неделе – более чем у трети. При вторичном сифилисе она положительна во всех случаях.

Используются также осадочные реакции, реакция иммунофлюоресценции.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.