Синдром раздраженного кишечника

21

Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – функциональное расстройство кишечника, при котором дискомфорт или боль в животе связаны с дефекацией или с изменениями частоты и консистенции стула, а также с изменениями самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации).

Впервые термин “СРК” (irritable bowel syndrome) появился в 1988 г., когда во время работы IX Всемирного конгресса гастроэнтерологов в Риме Международная рабочая группа по изучению функциональной патологии ЖКТ дала его развернутое определение и разработала критерии постановки диагноза, получившие название “Римские критерии СРК”.

Распространенность СРК в большинстве стран мира составляет в среднем около 20%, варьируя от 9 до 48%; различия в показателях распространенности связаны с тем, что 2/3 лиц с симптомами СРК к врачам не обращаются. Благодаря своей высокой распространенности, СРК является одним из наиболее изученных заболеваний ЖКТ и служит моделью для изучения патогенеза других функциональных синдромов. Наиболее часто СРК страдают лица молодого возраста, что сопровождается снижением трудоспособности и, соответственно, существенными социально-экономическими потерями.

СРК является высококоморбидным заболеванием, часто ассоциирующимся с другими функциональными заболеваниями иных локализаций (функциональными заболеваниями ЖКТ, фибромиалгией, нейроциркуляторной дистонией и др.).

Этиология и патогенез

В основе развития заболевания лежат психосоциальные расстройства и сенсомоторная дисфункция.

К развитию психосоциальных расстройств приводит нервно-эмоциональное напряжение, возникающее в результате воздействия негативных факторов окружающей социальной среды (стресс, психическое, физическое или сексуальное насилие и т. д.), которое, в свою очередь, приводит к нарушению вегетативной иннервации внутренних органов. При преобладании парасимпатической дисфункции отмечаются запоры, при преобладании симпатической дисфункции – диарея. Не менее важным провоцирующим фактором являются расстройства центральной нервной системы, которые могут вызывать моторные расстройства кишечника и нарушения выработки ряда интестинальных гормонов, регулирующих моторику кишечника.  

Сенсомоторная дисфункция возникает в результате:

  • мультифакториального воздействия генетических факторов;
  • предшествующих инфекционных заболеваний кишечника, вызванных Campylobacterjejuni, Esherichiacoli, Salmonella, Shigella, вирусами и др.;
  • нарушения соотношения нормальной и условно-патогенной микрофлоры кишечника и связанных с этим изменениями концентрации короткоцепочечных жирных кислот;
  • изменений уровня половых гормонов;
  • приема антибактериальных препаратов;
  • пищевой аллергии и др.
Активируйте доступ к журналу «Новая аптека» и читайте проверенные экспертами статьи:

Клиническая картина и классификация

В основе клинической картины СРК лежит триада симптомов: боль в животе, метеоризм и нарушения стула (проявляются в виде диареи или запора, возможно чередование этих симптомов).

Основной жалобой у больных СРК является боль в животе. Интенсивность боли может быть разной: от ощущения легкого дискомфорта до острой боли по типу кишечной колики, чаще в левой нижней части живота. Обычно боли появляются сразу после еды и стихают после дефекации и отхождения газов. У женщин боли могут усиливаться во время менструации. Существенной отличительной особенностью болевого синдрома при СРК является отсутствие болей в ночные часы, обычно сон больных не нарушен. При объективном исследовании зачастую пальпируются спастически сокращенные болезненные участки ободочной кишки, которые при повторных осмотрах могут определяться в других отделах кишечника, интенсивность боли также может меняться.

Нарушения стула являются еще одной основной жалобой при СРК. Чтобы больному и врачу было легче оценить тип стула, разработана специальная шкала, получившая название Бристольской (Bristol Stool Form Scale), которая используется во всем мире. В соответствии с данной шкалой описываются 7 типов каловых масс:

  1. отдельные твердые комки, трудно продвигаются;
  2. в форме колбаски, но комковатый;
  3. в форме колбаски, но с ребристой поверхностью;
  4. в форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий;
  5. мягкие маленькие шарики с ровными краями;
  6. рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный стул;
  7. водянистый, без твердых частиц.

Диарея характеризуется частотой стула до 3–5 раз в день с выделением небольшого количества кала, обычно 5–7-го типов. Чаще всего диарея связана со стрессом или с любым приемом пищи (так называемый гастроколитический рефлекс).

Запоры проявляются дефекацией реже 3 раз в неделю и характеризуются необходимостью натуживания или ощущением неполного опорожнения кишечника. Кал имеет форму фрагментированного или “овечьего” (1–2-й типы), может наблюдаться примесь слизи в кале.

Метеоризм характеризуется часто возникающим вздутием живота и отхождением газов, причем последнее способствует уменьшению болевых и дискомфортных ощущений в животе.

Как и при других функциональных заболеваниях, при СРК широко распространены общие жалобы, включая головные боли по типу мигрени, ощущение кома в горле, неудовлетворенность вдохом, утомляемость, слабость, невозможность спать на левом боку из-за появляющихся неприятных ощущений в области сердца, вазоспастические реакции (онемение, зябкость пальцев рук), могут наблюдаться симптомы поражения билиарного тракта и т. д. (табл. 1). В то же время отмечается несоответствие между большим количеством симптомов, длительностью болезни и относительно удовлетворительным общим состоянием, отсутствием объективных изменений в статусе больных, а также симптомов прогрессивного ухудшения даже при многолетнем анамнезе.

Таблица 1

Дополнительные симптомы при СРК

Психогенные симптомы

Симптомы вегетативных расстройств

Симптомы других функциональных заболеваний органов пищеварения

  • Внутреннее беспокойство;
  • страх и тревога;
  • головные боли;
  • депрессия;
  • эмоциональная лабильность;
  • состояние утомления;
  • нарушение сна;
  • канцерофобия
  • Признаки симпатикотонии (бледность и сухость кожи, холодные конечности, зябкость, склонность к тахикардии, повышению АД, парестезии);
  • признаки ваготонии (влажность кожи, красный дермографизм)
  • Изжога;
  • тошнота;
  • отрыжка;
  • горечь во рту;
  • голодные боли;
  • тяжесть в эпигастрии;
  • раннее насыщение;
  • ощущение дискомфорта, усиливающееся после еды

В соответствии с Римскими критериями III СРК классифицируется по преобладающей картине стула на 4 типа:

  • СРК с запором – твердый или шероховатый стул ≥ 25% от числа опорожнений кишечника;
  • СРК с диареей – расслабленный (кашицеобразный) или водянистый стул ≥ 25% от числа опорожнений кишечника;
  • смешанный СРК – твердый или шероховатый стул ≥ 25% и расслабленный (кашицеобразный) или водянистый стул ≥ 25% от числа опорожнений кишечника;
  • неклассифицированный СРК – недостаточная выраженность отклонений консистенции стула для 1, 2 или 3-го субтипов СРК.

Для установления точного диагноза и дальнейшего лечения целесообразно определение степени тяжести СРК (табл. 2).

Таблица 2

Определение степени тяжести заболевания у больных с СРК

Легкая степень

Средняя степень

Тяжелая степень

Больные не отягощены психоэмоциональными проблемами

Больные отягощены психоэмоциональными проблемами.

Верят, что в формировании болезни играют роль психоэмоциональные факторы

У всех больных прослеживается связь болезни с психоэмоциональными трудностями (имеются сопутствующие психоэмоциональные нарушения в форме тревоги, депрессии и т. д.)

Больные нередко отрицают роль психоэмоциональных факторов в формировании болезни

Редко обращаются к врачу*

Часто обращаются к врачу

Часто обращаются к врачу

Отмечается временный, но положительный результат лечения

Редко отмечается улучшение от проводимого лечения

Упорное течение заболевания, резистентное к лечению

* Подразумевается любой врач, который осматривает больного по поводу патологии кишечника (врач-терапевт, врач общей практики, гастроэнтеролог, колопроктолог, психотерапевт, психиатр и др.).

Для определения степени тяжести СРК рациональным является тестирование пациентов с помощью опросников для выявления тревоги и депрессии.

За рубежом широко используются специализированные индексы тяжести СРК (BEST, IBS-QOL). В клинической практике их наиболее удобно применять для оценки эффективности терапии и оценки показаний для признания пациента временно нетрудоспособным.

Опросник IBS-QOL состоит из 36 вопросов, для ответов на которые больному и медработнику, помогающему при заполнении опросника, обычно требуется не менее 20 мин. Более удобным является опросник BEST, заполняемый больным индивидуально за 5 мин (табл. 3). Степень тяжести заболевания определяется путем суммирования полученных баллов – от 4 (минимальная тяжесть) до 14 баллов (максимальная тяжесть).

Таблица 3

Опросник BEST для расчета индекса тяжести заболевания при СРК

Вопросы

Ответы

Баллы

1. Насколько выражены у Вас кишечные симптомы?

Не выражены (нет симптомов)

1

Выражены незначительно (симптомы присутствуют, но я могу от них отвлечься)

2

Умеренно (я не могу отвлечься от присутствия симптомов)

3

Выражены (из-за наличия симптомов изменен распорядок дня и бытовая деятельность)

4

Сильно выражены (все в моей деятельности обусловлено наличием кишечных симптомов)

5

2. У Вас есть ощущение, что наличие этих кишечных симптомов может означать серьезные отклонения в работе Вашего организма?

Совсем нет

1

Есть, иногда я задумываюсь об этом

2

Есть, я возвращаюсь к мыслям об этом все чаще

3

Есть, я испытываю желание повторить обследование

4

Я думаю об этом постоянно

4

3. Вы ощущаете внутренние напряжение или беспокойство?

Совсем нет

1

Время от времени, редко

2

Часто

3

Большую часть времени

4

4. Способны ли радовать Вас вещи, которые обычно радовали Вас раньше?

Они радуют меня так же, как и раньше

1

Я радуюсь им не так часто, как раньше

2

Они сейчас редко радуют меня

3

В настоящее время они перестали меня радовать

4

Диагностика

Диагностика СРК осуществляется согласно Римским критериям III, включающим рецидивирующую абдоминальную боль или дискомфорт (неудобство, которое нельзя описать как боль) не менее 3 дней в месяц за последние 3 мес., ассоциированную с двумя или более признаками из следующих:

  • улучшение состояния после дефекации;
  • начало заболевания связано с изменением частоты стула;
  • начало заболевания связано с изменением внешнего вида (формы) кала.

Диагноз СРК подтверждается при наличии следующих симптомов:

  • патологическая форма стула (комками/плотный или жидкий/водянистый);
  • патологический пассаж каловых масс (напряжение при акте дефекации, императивные позывы на дефекацию или чувство неполного опорожнения);
  • выделение слизи при дефекации;
  • вздутие живота и чувство распирания.

Постановка диагноза СРК требует обязательного исключения органической природы заболевания за счет исключения симптомов тревоги (“красных флагов”) – признаков, которые свидетельствуют о наличии других заболеваний, имеющих симптоматику, сходную с СРК (табл. 4).

Таблица 4

Симптомы тревоги (“красные флаги”)

Жалобы и анамнез

Физикальное обследование

Лабораторные показатели

  • Немотивированная потеря массы тела;
  • ночная симптоматика;
  • интенсивные постоянные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения ЖКТ;
  • начало заболевания в пожилом возрасте;
  • рак толстой кишки у родственников
  • Лихорадка;
  • изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия и др.)
  • Кровь в кале;
  • лейкоцитоз;
  • анемия;
  • увеличение СОЭ;
  • изменения в биохимических показателях крови (билирубин, ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТП и др.)

Процесс диагностики СРК включает пять этапов:

  • предварительный диагноз;
  • выделение доминирующего симптома и, соответственно, клинической формы синдрома;
  • исключение симптомов тревоги и проведение дифференциального диагноза;
  • скрининг органического заболевания при выполнении диагностических тестов, которые включают клинический и биохимический анализы крови, копрологическое исследование с анализом кала на яйца глистов, фиброгастроскопию, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, фиброколоноскопию и ирригоскопию;
  • назначение первичного курса лечения не менее чем на 6 нед., по результатам которого вновь производится пересмотр диагноза. При эффективности лечения может быть выставлен окончательный диагноз СРК, при неэффективности – проводится дополнительное обследование.

Формулировка диагноза

Можно предложить следующие варианты формулировки диагноза: “Синдром раздраженного кишечника, смешанный тип средней тяжести”, “Синдром раздраженного кишечника, тип с диареей легкой степени”, “Синдром раздраженного кишечника, тип с запором тяжелой степени”.

В сопутствующем или фоновом диагнозе можно отразить наличие тревоги, депрессии и иных функциональных заболеваний, выявленных у пациента.

Ведение больных с СРК

Лечение пациентов с СРК должно включать общие мероприятия, назначение лекарственной терапии, использование различных методов психотерапии.

Под термином “общие мероприятия” понимают информирование больных, снятие у них эмоционального напряжения, установление правильных взаимоотношений с медицинским работником, модификацию образа жизни, обучение принципам диетотерапии. Назначается элиминационная диета, когда пациенту предлагается самостоятельно исключить из рациона пищевые продукты, напитки, вызывающие боли и дискомфорт.

Очень важно разъяснять больным с СРК причины и механизмы кишечных расстройств. Это можно делать во время как индивидуальных консультаций, так и специальных структурированных образовательных программ, созданных аналогично другим нозологическим школам здоровья. Полезным является участие в лечении врача-психотерапевта, назначение психотропных препаратов.

Для купирования боли применяются спазмолитики (миотропные или нейротропные) и антидепрессанты. Высокоэффективны миотропные селективные антиспастические препараты: мебеверин, пинаверия бромид; нейротропные спазмолитики или М-холинолитики: гиосцина бутилбромид. М-холинолитики противопоказаны больным, страдающим закрытоугольной глаукомой, миастенией, при токсическом мегаколоне.

При СРК с диареей показан лоперамид (суточная доза 4–12 мг), который эффективно уменьшает пропульсивную двигательную активность кишечника, увеличивает время пассажа содержимого по кишке. Потенцирует эффект применение адсорбентов, вяжущих и обволакивающих средств, например, диосмектита.

При СРК с запором используются различные слабительные препараты: пикосульфат натрия, лактулоза или макроголь 4000, псиллиум (препарат семян подорожника). Очень часто при запорах в клинической картине наблюдается также метеоризм, что требует использования поверхностно-активных веществ, содержащих симетикон или диметикон – природные вещества, снижающие поверхностное натяжение находящихся в ЖКТ пузырьков газа, которые при этом распадаются.

Несмотря на лечение, до 25% больных СРК остаются резистентными к терапии или даже отмечают ухудшение самочувствия на ее фоне. Наиболее перспективными в этих случаях являются лечебные мероприятия с участием клинических психологов, психотерапевтов и психиатров.

Временная нетрудоспособность

В ряде зарубежных экономически развитых стран как причина временной нетрудоспособности диагноз СРК вышел на 2-е место после простудных заболеваний (ОРВИ/ОРЗ).

Показаниями для временной нетрудоспособности при СРК являются упорный диарейный синдром, выраженные абдоминальные боли, неэффективность симптоматической терапии, утяжеление симптомов тревоги и депрессии.

В действующих рекомендациях “Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)” в качестве основания временной нетрудоспособности пациента определен СРК с диареей. Продолжительность нетрудоспособности в этом случае может составлять до 18–20 дней. В зависимости от степени тяжести заболевания сроки нетрудоспособности могут варьировать: при средней степени – 7–10 дней, при тяжелой степени – 10–20 дней.

Госпитализация

Госпитализация в стационар дневного пребывания показана больным для проведения углубленного обследования с целью уточнения диагноза.

Очень важным элементом достижения терапевтического успеха являются образовательные программы для больных, членов их семей, а также сеансы психотерапии.

Больным с СРК противопоказан труд, связанный с хроническим психоэмоциональным напряжением, необходимостью принятия ответственных решений.

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный. Выздоровление наступает редко, возможны ремиссии разной продолжительности, течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. СРК не способствует развитию воспалительных заболеваний кишечника и/или колоректального рака и не приводит к типичным для них осложнениям (кровотечения, перфорации, стриктуры, свищи, кишечная непроходимость, синдром мальабсорбции).

Читайте в ближайших номерах журнала «Новая аптека»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×