Синдром периферической лимфаденопатии

20

Синдром периферической лимфаденопатии

Специфические инфекции

Боррелиоз – инфекционное природноочаговое заболевание, вызываемое спирохетами и передающееся клещами Borrelia burgdorferi. Боррелиоз характеризуется хроническим и рецидивирующим течением, при нем поражаются преимущественно кожа, нервная система, опорно-двигательный аппарат и сердце. Возможен переход боррелиоза в злокачественные лимфомы. Болезнь протекает с характерными признаками инфекционного заболевания с поражением кожи. Отмечается сидром интоксикации: головная боль, озноб, тошнота, лихорадка (от субфебрильной до 40 °С), миалгии и артралгии, выраженная слабость, быстрая утомляемость, сонливость. Нередко определяются регионарный к месту укуса клеща ЛА, ригидность мышц затылка. Основной клинический признак боррелиоза – эритема на месте укуса клеща размерами в среднем до 10 см и более.

Она обычно горячая на ощупь, болезненная, часто сопровождается зудом и жжением, форма округлая или овальная, реже – неправильная. На 2–4-й неделе болезни развиваются неврологические осложнения в виде менингита, невритов черепных и периферических нервов, парестезии, нарушения чувствительности, снижение рефлексов и двигательных функций. Также характерны и кардиальные осложнения: боли, неприятные ощущения в области сердца, перебои сердечных сокращений, может развиваться миокардит и перикардит. Через несколько месяцев возможно поражение суставов: обычно поражаются крупные суставы, особенно коленные, нередко с односторонней локализацией; в ряде случаев развивается симметричный полиартрит. Артриты, как правило, рецидивируют в течение нескольких лет и приобретают хроническое течение с деструкцией костей и хрящей.

Диагностика. Ранняя диагностика основывается на клинико-эпидемиологических данных. При наличии у больного типичной кольцевидной эритемы диагноз регистрируют даже при отсутствии лабораторного подтверждения и сведений об укусе клеща. В лабораторной диагностике для подтверждения заболевания используют серологическое исследование крови в непрямой реакции иммунофлюоресценции (НРИФ) с антигеном из боррелий. Положительной реакцией считают нарастание титра антител через З нед. от начала заболевания в 2 раза. Из иммунохимических методов для выявления антител в классах IgM и IgG используется ИФА.

Фелиноз (болезнь кошачьей царапины) вызывается возбудителем из рода хламидий. Это чаще доброкачественно протекающее двустороннее воспаление ЛУ с общими и кожными неспецифическими симптомами, которое заканчивается спонтанным выздоровлением. Заболевание обусловлено ранениями кожи кошками, собаками, реже – посторонними острыми предметами (но основным резервуаром инфекции являются все-таки кошки). Болеют в основном дети и подростки, преимущественно поздней осенью и зимой. Заболевание начинается через 7–12 сут после контактов с животными. Температура тела повышается до 38–39 °С, отмечаются головные и мышечные боли, возможны гепатит, спленомегалия, энцефалитические реакции, судорожный синдром. Определяют локальное увеличение ЛУ, чаще – локтевых, подмышечных, паховых. ЛУ увеличены умеренно; плотноватой консистенции, малоподвижные, болезненные. Почти в половине случаев отмечается нагноение ЛУ и образование свищей с выделением густого желтоватого гноя. Свищи заживают медленно. Иногда происходит поражение внутригрудных и мезентериальных ЛУ. Выздоровление наступает через 1–2 нед.

Диагностика основана на клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. Проводят анализ крови (умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцитоз), иммунологические исследования.

Токсоплазмоз – заболевание, вызванное токсоплазмой. Источником инфекции являются домашние и дикие животные, в основном кошки и зайцы. Чаще болеют молодые люди. Острая форма заболевания проявляется лихорадкой, интоксикацией, экзантемой, увеличиваются печень и селезенка. Довольно часто отмечается увеличение ЛУ (шейных, подмышечных, паховых). Они плотные, безболезненные, величиной от 0,5–1,0 до 3–4 см, спаяны друг с другом. В тяжелых случаях отмечается поражение ЦНС (энцефалит, менингоэнцефалит). Возможен эндокардит.

Хроническая форма токсоплазмоза характеризуется разнообразной симптоматикой: субфебрилитет, иногда – волнообразная лихорадка, признаки интоксикации, артралгии, миозиты (с очагами кальцификации в мышцах), похудание, увеличение печени и селезенки, хронический очаговый или диффузный миокардит, бронхит, гастрит, холецистит, энтероколит, аднексит, поражения глаз, неврологические нарушения. На этом фоне отмечается генерализованная периферическая ЛАП (чаще вовлечены шейные и подмышечные ЛУ, реже – затылочные, паховые и другие ЛУ). ЛУ плотноэластической консистенции, подвижные, болезненные. В период снижения температуры они уменьшаются в размерах.

Диагностика. Проводят клинический анализ крови (лейкопения, лимфоцитоз, возможна эозинофилия, СОЭ чаще в пределах нормы). Необходима консультация окулиста, невропатолога, инфекциониста. При исследованиях обнаруживают возбудителя или его псевдоцист в мазках крови или пунктатах ЛУ. Проводят серологическую диагностику (повышение титров антител).

ЛАП при гемобластозах

При острых лейкозах ЛАП встречается реже и менее выражена, чем при хронических. Увеличение ЛУ наиболее часто наблюдается при остром лимфобластном лейкозе у детей. При других вариантах острого лейкоза у взрослых ЛАП чаще возникает в терминальной стадии заболевания. При хроническом миелолейкозе ЛАП также не является весомым диагностическим критерием. Обычно возникновение увеличенных плотных ЛУ наблюдается в период бластного криза.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина, ходжкинская лимфома) –злокачественное новообразование лимфатической ткани. Он встречается в любом возрасте, но основные пики заболевания отмечаются в возрасте 15–30 лет и после 50 лет. Чаще болеют мужчины.

Заболевание начинается постепенно, когда без общих симптомов интоксикации случайно обнаруживается увеличение ЛУ одной группы. В большинстве случаев первыми поражаются шейные и надключичные ЛУ (в основном справа). Реже первыми в процесс вовлекаются подключичные и подмышечные ЛУ. ЛУ подвижные, плотноэластической консистенции, не спаяны друг с другом, чаще безболезненны. Иногда отмечается умеренная болезненность, усиливающаяся после приема алкоголя. Позднее ЛУ образуют крупные конгломераты. Кожа над ними не изменена, свищей не бывает.

Со временем происходит метастазирование опухоли по лимфатическим путям в другие группы ЛУ. Так, из левых шейных ЛУ процесс чаще переходит на забрюшинные и мезентериальные ЛУ, а из правых шейных – в ЛУ средостения.

При выраженном увеличении подключичных и подмышечных ЛУ возникают боли в левом плечевом поясе, лимфостаз плечевой и подключичной областей.

Примерно у половины больных наблюдаются такие симптомы, как лихорадка, ночная потливость, кожный зуд, который усиливается после приема алкоголя, похудание, общая слабость. Часто в процесс вовлекается селезенка. В IV (диссеминированной) стадии болезни поражаются внутренние органы (легкие, ЖКТ, печень), костная система, кожа.

Диагностика. Проводят клинический (характерно постепенное развитие анемии, лимфопения, эозинофилия, значительное увеличение СОЭ) и биохимический (повышение α2- и γ-глобулинов, фибриногена, уровня сиаловых кислот) анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию органов грудной клетки.

Важное место в диагностике занимает биопсия увеличенного ЛУ, обнаружение при гистологическом исследовании гигантских клеток Березовского – Штернберга и клеток Ходжкина.

Неходжкинские лимфомы (лимфосаркомы) – группа опухолей лимфатической системы разной степени злокачественности, но имеющих общую симптоматику. Классификацию неходжкинских лимфом проводят в соответствии с гистопатологическими критериями, которые предусматривают идентификацию клеточного субстрата и тип опухолевого роста (нодулярный, диффузный). Неходжкинские лимфомы могут быть В- и Т-клеточными. В-клеточные лимфомы развиваются на фоне В-клеточной гиперплазии с участием вируса Эпштейн – Барр в основном в лимфоидных образованиях кишечника, реже – в периферических ЛУ, в тканях глазницы, мозговых оболочках. В развитии Т-клеточных лимфом участие вирусов и иммунодефицитных состояний не доказано. Риск их развития повышается при аутоиммунных заболеваниях.

При неходжкинских лимфомах ЛУ мягкие, безболезненные, но при быстром росте может отмечаться их болезненность. Возможно объединение указанных лимфом в конгломераты. Чаще заболевание начинается с поражения лимфоидной ткани брюшной полости, переднего средостения. Даже если увеличена только одна группа ЛУ, заболевание рассматривается как первично генерализованное.

Лимфомы подразделяются на следующие подгруппы: с низкой и высокой степенью злокачественности. Неходжкинские лимфомы низкой степени злокачественности состоят преимущественно или исключительно из “цитоидных” клеточных элементов, например из лимфоцитов (хронический лимфолейкоз). При таких лимфомах не типично поражение нелимфоидных органов, преобладает генерализованный характер поражения лимфоидной ткани. Нередко наблюдается длительное бессимптомное течение. Отмечаются высокая чувствительность к цитостатической терапии, развитие устойчивых клинико-гематологических ремиссий.

Хронический лимфолейкоз возникает в основном у лиц пожилого возраста. Опухолевый клон почти всегда представлен В-клетками. Часто причиной обращения к врачу является увеличение ЛУ, замеченное самим больным. В процесс вовлекаются преимущественно шейные и подмышечные ЛУ, реже – другие. ЛУ постепенно увеличиваются в размерах, могут доходить до куриного яйца. Они безболезненны, не спаяны друг с другом и с кожей, имеют характерную тестовато-эластическую консистенцию, не дают изъязвлений и нагноений.

При хроническом лимфолейкозе постепенно увеличиваются печень и селезенка. Уже в ранней стадии возможны клинические проявления как сниженной (частые инфекции), так и извращенной иммунологической реактивности (аутоиммунной гемолитической анемии, крапивницы и других аллергических реакций).

Диагностика. Для заболевания характерен прогрессирующий лейкоцитоз в периферической крови (50–100 ×109 л). Также определяется абсолютный лимфоцитоз с преобладанием зрелых клеток. В поздних стадиях прогрессируют анемия и тромбоцитопения. В случае диагностических затруднений проводят стернальную пункцию.

Лимфоцитома (хорошо дифференцированная лимфоцитарная лимфома) является доброкачественной моноклональной лимфатической опухолью. Первичная локализация опухолевого клона внекостномозговая (чаще в какой-либо группе ЛУ или в селезенке, реже – в других органах: желудке, легких, коже). Основным субстратом опухоли являются зрелые лимфоциты.

В случае первоначального возникновения лимфоцитомы в ЛУ отмечается его небольшое увеличение (диаметр 1–2 см). Чаще это шейные или подмышечные ЛУ. Постепенно происходит генерализация процесса: вовлекаются другие группы ЛУ, увеличивается селезенка. При распространении на костный мозг и выходе большого количества лимфоцитов в периферическую кровь клинически практически невозможно отличить лимфоцитому от хронического лимфолейкоза, если не осуществлялось тщательное динамическое наблюдение за больным с самого начала болезни.

Диагностика. На ранней стадии (увеличение ЛУ без изменений периферической крови и костного мозга) при биопсии ЛУ обнаруживается преобладание зрелых лимфоцитов (как и в нормальном ЛУ). В более поздней стадии выявляется очаговая лимфоидная пролиферация в костном мозге, а в периферической крови определяется нарастающий абсолютный лимфоцитоз.

Неходжкинские лимфомы высокой степени злокачественности состоят полностью или в большей степени из незрелых или активированных клеточных элементов (лимфобластов, иммунобластов).

В большинстве случаев опухолевый клон исходит из какого-либо ЛУ: чаще это одностороннее поражение ЛУ шеи, реже – других групп. Иногда первичный очаг располагается в лимфоидной ткани глотки, в миндалинах, селезенке, внутренних органах (желудок, тонкий кишечник).

Вначале пораженные ЛУ подвижны, безболезненны. Они имеют плотноэластическую консистенцию. Затем отмечается их быстрый рост, образование конгломератов, уплотнение. ЛУ срастаются с окружающими тканями, инфильтрируя их, и становятся малоподвижными. В то же время появляются общие симптомы: лихорадка, проливные ночные поты, похудание. В половине случаев увеличивается печень.

При мезентериальной или гастроинтестинальной локализации лимфомы пальпируются опухолевидные образования в брюшной полости, отмечаются боли в животе, тошнота, рвота, возможно осложнение желудочно-кишечным кровотечением, кишечной непроходимостью. В поздней – генерализованной – стадии наблюдается множественное поражение ЛУ, легких (кашель, кровохарканье, часто – экссудативный плеврит), печени, почек (гематурия) и т. д. Состояние прогрессивно ухудшается. Чаще, чем при лимфогранулематозе, присоединяются аутоиммунная гемолитическая анемия и/или тромбоцитопения.

Диагностика. Диагноз устанавливается по данным биопсии ЛУ. Для каждого больного лимфомой высокой степени злокачественности обязательно исследование костного мозга методом трепанобиопсии. При лимфобластной лимфоме необходимо цитологическое исследование спинномозговой жидкости.

Для точного определения стадии заболевания обязательно исследование средостения (рентгенотомография, компьютерная томография) и органов брюшной полости (УЗИ, компьютерная томография).

Метастазы рака в периферические ЛУ иногда могут быть выявлены раньше, чем основная опухоль. ЛУ при онкогематологических процессах увеличены до 4 см в диаметре и более, отличаются очень плотной консистенцией (каменистая плотность), бугристой поверхностью, обычно они безболезненны, спаяны с окружающими тканями (при инфильтрирующем опухолевом росте).

Метастазы в ЛУ шеи чаще наблюдаются при опухолях щитовидной железы, гортани, миндалин. В надключичные ЛУ метастазирует рак молочной железы, бронха, щитовидной железы, желудка (левосторонний вирховский метастаз). В подмышечные ЛУ дают метастазы рак молочной железы и рак легкого, в паховые узлы – опухоли мочеполовых органов.

Диагностика. Учитывается возраст больного, общие симптомы (похудание, анемизация) и признаки первичной опухоли. Для уточнения опухолевой природы увеличения ЛУ может быть сделана биопсия (выявляются атипические клетки).

Рост ЛУ при метастатическом процессе может осложниться регионарным лимфостазом или нарушить венозный отток.

Системные заболевания

Для диагностики системных заболеваний ЛАП имеет обычно второстепенное значение.

При системной красной волчанке увеличение ЛУ, как правило, возникает уже в раннем периоде и может предшествовать генерализации процесса. У молодых женщин увеличивается (чаще симметрично) несколько групп ЛУ: обычно шейные, подмышечные и паховые. Эти ЛУ увеличены умеренно и не имеют тенденции к дальнейшему росту. Они мягкие или эластичные, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена. Вовлечение в процесс ЛУ средостения не характерно.

Наряду с увеличением ЛУ обычно отмечаются утомляемость, повышение температуры тела, похудание.

При саркоидозе увеличиваются в основном медиастинальные ЛУ, но возможно и умеренное увеличение периферических ЛУ (чаще – шейных, подмышечных и локтевых). При биопсии ЛУ выявляются элементы саркоидной гранулемы (эпителиоидные клетки и гигантские клетки Пирогова – Лангханса).

Амилоидоз Любарха – генетически обусловленный процесс. При этом заболевании отмечается генерализованная ЛАП, ортостатическая гипотония, обструктивная инфильтративная кардиомиопатия, спленомегалия, нейропатии, туннельный синдром.

Синдром Розаи – Дорфмана (интермиттирующая доброкачественная ЛАП) – аутоиммунное заболевание с доброкачественной пролиферацией плазмоцитов, гистиоцитов, фибробластов. Встречается в основном у детей. Проявляется двусторонним шейным, а затем генерализованным увеличением ЛУ, лихорадкой, узловатой эритемой. В анализе крови отмечается лейкоцитоз. Прогноз ухудшается при поражении внутренних органов и нарастании дисфункции иммунной системы.

ЛАП при СПИДе

У определенной части лиц, инфицированных вирусом СПИДа, проявлением инфекции может быть только генерализованная персистирующая ЛАП. Чаще увеличены шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные и локтевые ЛУ. Они довольно крупные, при пальпации болезненные. При этом варианте СПИД-инфекции нет проявлений развернутого СПИДа (с признаками интоксикации, похуданием, лихорадкой, инфекционными осложнениями, развитием саркомы Капоши). В данном случае очень важен эпидемиологический анамнез: принадлежность больного к той или иной группе риска.

Диагностика. Антитела к вирусу иммунодефицита могут быть обнаружены в сыворотке крови иммуноферментным методом. Характерно снижение количества Т-лимфоцитов-хелперов с угнетением клеточного иммунитета.

ЛАП при первичных иммунодефицитных состояниях

Септический гранулематоз связан с несколькими дефектами иммунитета, обусловленными незавершенным внутриклеточным фагоцитозом каталазопозитивных микробов. Клинически он проявляется острыми абсцедирующими инфекциями кожи, легких, ЖКТ, ЛУ, печени, селезенки, вызванными каталазопозитивными бактериями (стафилококки, энтеробактерии), а также аспергиллами. Также развивается хроническое гранулематозное воспаление в ЖКТ и мочевыводящих путях с возможным стенозированием.

Диагностика. Необходима биопсия увеличенных ЛУ.

Аллергические реактивные ЛАП

Данные ЛАП могут возникать на фоне рецидивирующих аллергических реакций на бытовые, пищевые, пыльцевые и другие аллергены, протекающих в виде крапивницы, отека Квинке, вазомоторного ринита, бронхиальной астмы, нейродермита. При аллергических реактивных ЛАП чаще увеличиваются шейные, затылочные, подмышечные, реже – паховые ЛУ. По мере стихания симптоматики аллергических заболеваний уменьшаются и ЛУ.

Диагностика. При биопсии таких увеличенных ЛУ обнаруживаются воспаление синусов, признаки гуморального иммунного ответа.

ЛАП медикаментозного генеза

Этот вид ЛАП встречается редко. Описаны реактивные случаи увеличения ЛУ при длительном применении дифенина и других противосудорожных лекарственных средств. Увеличение ЛУ сочетается с мегалобластной анемией и тромбоцитопенией. После отмены медикаментов размеры ЛУ возвращаются к норме. Также увеличение ЛУ возможно при применении аллопуринола (препарат для лечения гиперурикемии), отмечаются и поствакцинальные ЛАП.

Диагностика. При биопсии выявляется картина неспецифического воспаления.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×