text
Портал для медицинских работников

Диагностические и терапевтические подходы к проблеме хронической сердечной недостаточности в практике фельдшера

  • 15 декабря 2012
  • 28

Диагностические и терапевтические подходы к проблеме хронической сердечной недостаточности в практике фельдшера

В ежедневной практике фельдшер часто сталкивается с симптомами функциональных нарушений системы кровообращения у пациентов разного возраста, которые сильно ограничивают их трудоспособность и повседневную активность, требуют углубленного обследования и динамического наблюдения. Непосредственной причиной упомянутых нарушений выступает хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – патологическое состояние, при котором длительное нарушение сократительной функции сердца не позволяет поддерживать уровень кровообращения, необходимый для обеспечения нормального метаболизма в тканях.

Согласно определению общества специалистов по сердечной недостаточности, ХСН – заболевание, для которого характерен определенный комплекс симптомов: одышка, отеки, утомляемость, снижение физической активности вследствие неадекватного кровенаполнения органов и тканей в состоянии покоя или во время выполнения нагрузки.

ХСН – одна из ведущих причин заболеваемости и смертности в мире. Она приводит к потере трудоспособности, уменьшению продолжительности жизни больных, является важнейшей медико-социальной проблемой, определяет исход многих сердечно-сосудистых заболеваний.

Современные представления о факторах риска кардиоваскулярных заболеваний, поражениях органов-мишеней и ассоциированных клинических состояниях включены в понятие “сердечно-сосудистый континуум”, представляющий собой цепь взаимосвязанных изменений в сердечно-сосудистой системе, прогрессирование которых определяет развитие ХСН (финальный этап континуума).

Несмотря на значительные достижения в профилактике и лечении ревматизма, артериальной гипертонии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС), распространенность ХСН неуклонно растет во многом вследствие увеличения продолжительности жизни. Она встречается у 1% населения в возрасте 50–59 лет, достигает 10% среди людей старше 80 лет.

Ранняя диагностика ХСН, своевременное начало лечения пациентов – залог успеха в снижении уровня госпитализации и смертности. Позднее выявление признаков ХСН чревато неэффективностью консервативного лечения, инвалидизацией больных, повышенной потребностью в высокотехнологичной дорогостоящей медицинской помощи.

В повседневной практике фельдшер может выявлять симптомы ХСН у людей разных возрастных групп. У новорожденных, детей и подростков ХСН бывает обусловлена как врожденными, так и приобретенными пороками сердца. У лиц молодого и среднего возраста ее причинами выступают ревматические пороки сердца, дилатационная кардиомиопатия, сахарный диабет, после 50 лет – ИБС и АГ.

Этиология и патогенез

Полиэтиологичность ХСН подразумевает множество ее “внесердечных” причин, среди которых болезни органов дыхания с сопутствующей легочной гипертензией, тромбоэмболия легочной артерии, гипо- и гипертиреоз, диффузные болезни соединительной ткани, хроническая анемия умеренной или тяжелой степени, гемохроматоз, амилоидоз, саркоидоз, бери-бери, дефицит селена, карнитина, кардиотоксические эффекты лекарственных препаратов, последствия лучевой терапии с вовлечением органов средостения, интоксикация солями тяжелых металлов.

Современные представления о патогенезе ХСН сводятся в основном к следующему: формирование под влиянием факторов риска гипертрофии и ремоделирования миокарда левого желудочка, диастолической дисфункции с присоединением на более поздних стадиях нарушений сократительной способности миокарда – систолической дисфункции.

Диагностика

Критериями диагноза ХСН служит сочетание характерных клинических симптомов, жалоб больного, результатов физикального и инструментальных методов обследования.

Наиболее частые жалобы больных с ХСН – одышка и быстрая утомляемость, реже – сердцебиение, отеки нижних конечностей, кашель, хрипы в легких.

Симптомы начальной стадии сердечной недостаточности, как правило, мало отчетливы. У больных молодого возраста одышка характерна для выраженной ХСН. У пациентов старших возрастных групп она приобретает смешанный характер вследствие сочетания сердечной и легочной патологии. Выраженность тахикардии у молодых больных соответствует степени сердечной недостаточности. В пожилом и старческом возрасте метаболические и структурные изменения миокарда снижают его возможности увеличивать ЧСС при ослаблении сердечной деятельности. Тахикардия и тахиаритмия у пожилых лиц значительно быстрее, чем у молодых, истощают функциональные резервы сердечно-сосудистой системы, ускоряя прогрессирование ХСН. У возрастных больных более выражен отечный синдром, обусловленный изменениями в водно-электролитном балансе и белковом обмене.

С точки зрения доказательной медицины наиболее высокую диагностическую чувствительность имеют одышка смешанного характера (66%), расширение границ сердца – кардиомегалия (62%) и рентгенологические признаки застоя в легких (50%). Наиболее специфичными для ХСН симптомами признаны тахикардия свыше 100 уд/мин (99%), пульсация яремных вен (97%), ритм галопа (95%) и периферические отеки (93%).

В настоящее время в отечественной медицине применяются 2 классификации ХСН. Классификация, предложенная Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко (1935), предусматривает три стадии заболевания:

  • Iстадия – начало заболевания, скрытая недостаточность кровообращения, гемодинамика не нарушена. Основные симптомы (одышка, тахикардия, повышенная утомляемость) возникают при физической нагрузке, а в покое отсутствуют.
  • IIА стадия – умеренное ухудшение состояния, гемодинамика нарушена только по одному из кругов кровообращения; симптомы нарушения выражены в покое. Одышка, тахикардия соответствуют левожелудочковой недостаточности; увеличение печени, отеки голеней – правожелудочковой недостаточности.
  • IIБ стадия – тяжелое состояние здоровья, выраженные нарушения гемодинамики по двум кругам кровообращения; отмечаются симптомы бивентрикулярной недостаточности.
  • III стадия – терминальная, дистрофическая; характерны тяжелая бивентрикулярная недостаточность, необратимые изменения органов (кардиогенный цирроз печени, пневмосклероз, энцефалопатия, полигландулярная недостаточность).

В основу классификации ХСН, утвержденной Нью-Йоркской ассоциацией сердца (NYHA, 1964), положена оценка выраженности ограничений физической активности и клинических проявлений.

При I функциональном классе (ФК) ограничения в физической активности отсутствуют, обычная физическая нагрузка не вызывает выраженного утомления, слабости, одышки или сердцебиения.

У больных с II ФК выявляются умеренное ограничение физической активности, утомляемость, сердцебиение, одышка, слабость при обычной физической нагрузке; в покое симптомы отсутствуют.

При III ФК отмечается выраженное ограничение физической активности, когда малейшие физические нагрузки приводят к появлению слабости, сердцебиения, одышки, дискомфорту.

Критерием IV ФК служит невозможность выполнять какие-либо нагрузки без появления симптомов сердечной недостаточности. Обычно они возникают в покое и усиливаются при малейшей физической активности.

Стадии ХСН по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко в известной степени соответствуют четырем ФК по классификации NYHA: ХСН I стадии – I–II ФК; ХСН IIА стадии – III ФК; ХСН IIБ–III стадии – IV ФК. Формулируя диагноз ХСН, целесообразно использовать обе классификации, существенно дополняющие друг друга. При этом нужно указывать стадию ХСН по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко, а в скобках – ФК по NYHA, отражающий функциональные возможности пациента.

Для повышения точности определения клинической тяжести ХСН рекомендовано также использовать шкалу оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В.Ю. Мареева (2000), в соответствии с которой каждый характерный для ХСН симптом в зависимости от степени его выраженности оценивается от 0 до 2 баллов. Основные симптомы следующие: условия возникновения одышки (при нагрузке или в покое), изменение массы тела за последние 7 дней, ощущения перебоев в работе сердца, положение тела, в котором отмечается набухание шейных вен, наличие влажных хрипов в легких, появление ритма галопа при аускультации, размеры печени, выраженность отечного синдрома, степень снижения систолического АД.

Инструментальные и лабораторные методы. В фельдшерской практике наиболее доступным инструментальным методом, позволяющим объективно оценить функциональное состояние сердца, считается электрокардиография (ЭКГ). Чаще других патологическим признаком ЭКГ-покоя у больных ХСН служит гипертрофия левого желудочка с отклонением электрической оси сердца влево, что указывает на АГ или сопутствующие заболевания. Другими ЭКГ-критериями ХСН являются рубцовые изменения в миокарде, блокада левой ножки пучка Гиса, признаки электролитных расстройств и токсических медикаментозных влияний.

Диагностическая значимость патологических изменений ЭКГ возрастает при сочетании клинических признаков ХСН и эхокардиографических признаков дисфункции миокарда. Эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет также оценить степень гипертрофии миокарда предсердий и желудочков, объемы полостей сердца, фракцию сердечного выброса, локальные нарушения сократимости.

Для определения размеров камер сердца, характера клапанного или врожденного порока, наличия и выраженности застоя в малом круге кровообращения используется рентгенографияорганов грудной клетки.

Для выявления сниженной толерантности к физической нагрузке (один из диагностических критериев ХСН), оценки эффективности проводимого лечения в практике фельдшера целесообразно использовать тест ходьбы в течение 6 мин. Он прост в выполнении, достаточно безопасен и не сопряжен с риском развития серьезных осложнений. Толерантность больного к физической нагрузке, определенная по результатам данного теста или по ШОКС, позволяет установить ФК недостаточности кровообращения. I ФК ХСН соответствует преодоленная дистанция 425–550 м и оценка по шкале ШОКС не более 3,5 балла, II ФК ХСН – 301–425 м и 3,5–5,5 балла, III ФК ХСН – 300–150 м и 5,5–8,5 балла, IV ФК ХСН – менее 150 м и более 8,5 балла.

Стандартный диагностический набор лабораторных исследований у пациента с ХСН должен включать определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, концентрации электролитов плазмы крови, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов, а также общий анализ мочи с определением суточного диуреза, никтурии, протеинурии, форменных элементов и цилиндров в мочевом осадке.

Важное практическое значение в диагностике ХСН имеет определение уровня мозгового натрийуретического пептида (МНУП), который секретируется кардиомиоцитами желудочков и повышается в условиях их объемной перегрузки. МНУП считается новым биомаркером дисфункции левого желудочка и риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Прогностическая ценность определения МНУП выше, чем большинства эхокардиографических показателей.

Лечение

Основными целями при выборе тактики лечения ХСН считаются адекватная терапия причинного заболевания, устранение основных симптомов ХСН, защита органов-мишеней (сердца, почек, головного мозга, сосудов, скелетных мышц), уменьшение числа госпитализаций, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных.

Программа лечения ХСН в практике фельдшера включает:

  • организационные мероприятия;
  • немедикаментозное лечение;
  • фармакотерапию;
  • психологическую и социальную реабилитацию.

Алгоритм лечения ХСН в качестве составных элементов включает:

  • информирование больного и его родственников с получением согласия на выполнение ряда диагностических и лечебных процедур;
  • мониторинг течения заболевания;
  • оценку эффективности и переносимости фармакотерапии для ее своевременной коррекции;
  • профилактику развития осложнений;
  • определение прогноза заболевания.

Немедикаментозное лечение

Перед началом лечения пациента и родственников информируют о его состоянии, далее обучают способам самоконтроля (ведения дневника с ежедневной регистрацией в нем частоты пульса, уровня АД, количества выпитой и выделенной жидкости, массы тела и данных о приеме всех медикаментов с указанием доз; данные дневника используются медработником при анализе ситуации по ХСН).

Рекомендации, касающиеся немедикаментозного лечения ХСН, предусматривают исключение алкоголя и курения, коррекцию пищевого рациона пациента, в частности ограничение употребления поваренной соли (ограничение должно быть тем больше, чем выраженнее симптомы ХСН и проявления застоя: до 3 г/сут при I ФК, до 1,5 г/сут при II ФК, менее 1 г/сут при III ФК ХСН). Прием жидкости сокращают до 1,5 л/сут, при ожирении и дислипидемиях показано соблюдение гиполипидемической диеты.

Серьезную проблему при ХСН представляет “синдром растраты”, проявляющийся нарастающей потерей массы тела при развитии декомпенсации кровообращения. Такое состояние требует увеличения энергетической ценности пищи, включения в рацион легкоусвояемых продуктов, в т. ч. богатых калием, назначение нутритивной поддержки, для чего предварительно необходимо произвести расчет истинной потребности в энергии (ИПЭ). ИПЭ рассчитывается следующим образом:

ИПЭ = ОО × ФА × ДМТ,

где ОО – величина основного обмена (показатель ОО вычисляется по уравнению: ОО (мужчины) = 66,47 + 13,75 × вес (кг) + 5 × рост (м) – 6,77 × возраст (годы); ОО (женщины) = 665,1 + 9,56 × вес (кг) + 1,85 × рост (м) – 4,67 × возраст (годы);

ФА – фактор активности (зависит от физической активности больного: постельный режим – 1,2, умеренная физическая активность – 1,3, значительная физическая активность – 1,4);

ДМТ – дефицит массы тела (при массе тела < 10–20% от нормы ДМТ равен 1,1, 20–30% – 1,2, больше 30% – 1,3).

Начинают нутритивную поддержку с малых доз (5–10% от уровня истинной энергопотребности), при этом обязательно добавляют ферментные препараты (1–2 таблетки/сут). Объем вводимой питательной смеси увеличивают постепенно (1 раз в 5–7 дней). На 2-й неделе ею восполняют 10–20%, на 3-й – 20–30% ИПЭ.

Контроль эффективности нутритивной поддержки включает оценку изменения антропометрических (ИМТ, окружность мышц плеча) и лабораторных показателей, а также оценку переносимости питательных смесей.

У больных с декомпенсацией кровообращения при значительном нарушении всасывания оптимально применение олигомерных питательных смесей (Пептамен). В период стабилизации состояния для ежедневного приема можно рекомендовать высокомолекулярные сбалансированные смеси, покрывающие 25–50% суточной энергопотребности (Унипит, Нутриэн-стандарт, Берламин модуляр, Клинутрен).

Режим физической активности устанавливается в зависимости от состояния больного. Как правило, выбирается средний уровень активности (исключая периоды декомпенсации ХСН) с индивидуальной интенсивностью нагрузки (например, пешие прогулки в умеренном темпе 4–5 раз в неделю в течение 30–40 мин).

Медикаментозное лечение

Тактика медикаментозной коррекции ХСН в последнее время претерпела значительные изменения в связи с переходом к разгрузочной концепции лечения (основывается на ограничении патологического влияния ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатико-адреналовой систем на сердце, снижении энергетических запросов миокарда, объема циркулирующей крови, пред- и постнагрузки).

Лекарственные препараты, применяемые в лечении ХСН, делятся на основные (влияние на клинические симптомы, качество жизни и прогноз доказаны), дополнительные (эффективность и безопасность требуют дальнейших исследований) и вспомогательные (применение диктуется клиническими симптомами).

К основным относят ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, ивабрадин, антагонисты альдостерона, диуретики, сердечные гликозиды, блокаторы рецепторов к ангиотензину-1, омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты.

Ингибиторам АПФ отдается предпочтение в терапии ХСН у больных разного возраста при всех ФК. При их назначении требуется исключение предшествующей почечной патологии в стадии хронической почечной недостаточности, тщательное титрование дозы препарата для профилактики неуправляемой артериальной гипотензии. Препаратами выбора считаются ингибиторы АПФ с отчетливым длительным, пролонгированным действием, не вызывающим гипотензию при приеме первой дозы. К ним относятся периндоприл (4–8 мг/сут), квинаприл (2,55 мг/сут). Лечение следует начинать с минимальных доз: каптоприл – 6,25 мг 3 раза в сутки, эналаприл – 2,5 мг 2 раза в сутки, квинаприл – 2,5 мг 2 раза в сутки, периндоприл – 2 мг/сут. Дозы удваиваются каждые 3–7 дней.

Использование β-адреноблокаторов в лечении ХСН основано на ингибировании адренергических факторов прогрессирования сердечной недостаточности. Препаратами выбора являются кардиоселективные β-адреноблокаторы – метопролол, бисопролол, карведилол, небиволол и др. Разовая доза метопролола не должна превышать 12,5–25 мг, суточная – 75–100 мг. Противопоказаниями к назначению β-адреноблокаторов являются резкая брадикардия и гипотензия, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярные блокады, бронхиальная астма и астматический бронхит в стадии обострения, тяжелый сахарный диабет.

При непереносимости β-блокаторов препаратом выбора является кораксан (ивабрадин) – первый представитель If-ингибиторов активности синусового узла, лишенный отрицательного инотропного действия. Он замедляет ритм сердца за счет селективного и специфического подавления If-каналов синусового узла, регулирующих ЧСС. Действие препарата избирательно направлено на снижение тахикардии. Применение кораксана рекомендуется при ХСН, обусловленной стабильной стенокардией напряжения, при отсутствии противопоказаний.

Особую роль играет назначение спиронолактона, который за счет ингибирования действия альдостерона тормозит процессы фиброзирования и ремоделирования миокарда. Спиронолактон назначают в дозе 50–100 мг/сут, а при выраженной декомпенсации – 150–300 мг/сут. Максимальную эффективность он проявляет при сочетании с ингибиторами АПФ и β-блокаторами в дозе 25–50 мг/сут.

Использование диуретиков в лечении ХСН показано при избыточной задержке жидкости. Препаратами выбора у больных с II–III ФК ХСН и сохраненной функцией почек считаются тиазидные диуретики. При развитии декомпенсации кровообращения предпочтение отдается петлевым диуретикам – торасемиду в дозе 10 мг/сут или его сочетанию с тиазидными диуретиками (гидрохлортиазидом в дозе 25 мг/сут) и ингибиторами карбоангидразы (диакарбом в дозе 250 мг/сут). Необходимо помнить о побочных эффектах диуретической терапии в виде гиповолемии, гиперкалиемии и их последствиях. Торасемид обладает продолжительным равномерным действием и двойным путем выведения, не вызывает гипокалиемии.

Использование препарата сердечных гликозидов дигоксина в терапии ХСН должно быть ограниченным, т. к. он воздействует только на функционально активные кардиомиоциты и не влияет на “спящий” миокард. Препарат назначают в малых дозах (не выше 0,25 мг/сут) из-за опасности развития интоксикации. Дигоксин дает возможность улучшить клиническую симптоматику, качество жизни больных, снизить потребность в госпитализации, но не позволяет замедлить прогрессирование заболевания. Основным показанием к применению по-прежнему считается ХСН на фоне тахисистолической формы фибрилляции предсердий.

Блокаторы рецепторов к ангиотензину-1 (лозартан – 50 мг/сут, кандесартан – 4–16 мг/сут) назначаются при плохой переносимости ингибиторов АПФ.

Препарат омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (Омакор), применяемый в дозе 1 г/сут в составе комбинированной терапии, способствует дополнительному улучшению прогноза и снижению смертности больных ХСН.

Дополнительные средства терапии ХСН включают низкомолекулярные гепарины (эноксапарин и далтепарин), непрямые антикоагулянты и статины.

В качестве вспомогательных средств в программе лечения используют периферические вазодилататоры (нитраты), блокаторы кальциевых каналов (амлодипин), антиагреганты, негликозидные кардиотонические средства (добутамин или допамин).

Фармакологическая коррекция энергетического метаболизма открывает новые перспективы патогенетически обоснованного использования цитопротективного препарата триметазидина за счет его противоишемического, антиангинального и метаболического эффектов.

Зачастую при лечении ХСН пациенту может назначаться 2–7 препаратов, что чревато нарушением принципов безопасности, комплаентности и экономической целесообразности фармакотерапии. В связи с этим важное практическое значение для лечения данного заболевания имеет выбор рациональной комбинации лекарственных средств.

С точки зрения “полезности” для больного с ХСН различные лекарственные средства могут быть разделены на следующие комбинации:

  • улучшающие прогноз;
  • нежелательные, но возможные при определенных показаниях;
  • “безразличные” с точки зрения влияния на прогноз.

К первой группе можно отнести назначение ингибиторов АПФ, β-адреноблокаторов и спиронолактона, ко второй – ингибиторов АПФ и антиагрегантов (аспирина), а к третьей – сочетание сердечных гликозидов и диуретиков.

С особой осторожностью следует назначать лекарственные препараты при ХСН больным пожилого и старческого возраста. Прежде всего необходимо учитывать, что процентное содержание воды в организме при старении снижается, функция почек ухудшается, из-за этого уменьшается скорость элиминации лекарственных средств (дигоксина и др.). Выраженные побочные реакции у пожилых чаще возникают при использовании следующих пяти групп лекарств: сердечных гликозидов, диуретиков, гипотензивных средств, антиаритмиков, антикоагулянтов. В результате их применения могут развиваться дегидратация, психические расстройства, гипонатриемия и гипокалиемия, церебральные и тромботические осложнения, ортостатическая гипотензия. В связи с этим указанные препараты следует назначать в минимальной дозировке, на короткое время, рекомендовать пациентам простые способы их приема и режима, избегать неблагоприятных комбинаций.

Профилактика

Важнейшие задачи при амбулаторном ведении больного с ХСН заключаются в профилактике ее прогрессирования, достижении компенсации проявлений наиболее распространенных причинных заболеваний, улучшении метаболических процессов, повышении адаптационных резервов миокарда.

Обучение пациентов считается одним из важнейших разделов программы лечения ХСН в деятельности фельдшера. Оно может быть индивидуальным или групповым в школах для пациентов с ХСН. В программу обучения требуется включать подробное разъяснение пациентам причин развития и прогрессирования сердечно-сосудистого заболевания, рекомендации по питанию, соблюдению режима физической активности, указания в отношении приема лекарственных препаратов, способов самоконтроля за их эффективностью.

Таким образом, в решении сложной проблемы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных с ХСН разного возраста достигнут определенный прогресс, однако результаты проводимых научных исследований, появление новых представлений о механизмах патогенеза сердечной недостаточности и эффектах различных лекарственных препаратов, влияющих на прогноз заболевания, требуют дальнейшего совершенствования диагностической и терапевтической тактики для снижения смертности и увеличения продолжительности жизни пациентов.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.