Инвагинация кишечника у детей

34

Инвагинация кишечника у детей

Боли в животе – одна из наиболее частых причин обращения родителей к врачу независимо от возраста ребенка. Многогранность и многоликость абдоминального болевого синдрома обусловлена множеством вызывающих его причин: от функциональных нарушений до острых хирургических заболеваний.

Инвагинация кишечника (ИК) – основная хирургическая причина болей в животе у детей младшего возраста, особенно первого года жизни. Частота ИК у детей составляет, по разным данным, 0,66–4 случая на 1000 живых новорожденных. Преимущественно болеют мальчики (80–85%) грудного возраста (3–9 мес.). Заболевание встречается и у детей старше 1 года (около 10%), но не имеет типичной клинической картины и нередко в основе своего развития имеет анатомическую причину (опухоль, дивертикул Меккеля и т. д.).

С ИК сталкиваются как детские хирурги, так и хирурги общей практики в районах, где нет специализированной детской хирургической службы. От правильной трактовки основных симптомов данного заболевания зависит, как быстро ребенок попадет к хирургу и получит необходимое лечение, в отсутствие которого ситуация может стать фатальной. В этой ситуации роль медицинской сестры и фельдшера особенно актуальна, поскольку именно они могут быть первыми, к кому за помощью обратились родители.

Этиология и патогенез

Заболевание возникает вследствие внедрения одного (приводящего) сегмента кишки в просвет другого (отводящего) по ходу перистальтики кишечника. Брыжейка проксимального отдела также внедряется в просвет дистального отдела кишки и сдавливается, в результате чего возникают венозный стаз и отек кишечной стенки с последующим прогрессированием нарушения кровоснабжения.

Первое описание заболевания относится к 1674 г. Долгое время оно считалось опасным, его течение часто заканчивалось летальными исходами. Только к 1950-х гг., благодаря работам целой плеяды выдающихся детских хирургов, были детально освещены вопросы патогенеза, клиники и диагностики ИК, разработаны показания к консервативному и оперативному лечению.

В зависимости от локализации различают илеоцекальную, тонкокишечную и толстокишечную инвагинации. Наиболее часто (95%) у детей встречается илеоцекальная инвагинация, которая может быть подвздошно-ободочной (тонкая кишка через баугиниеву заслонку внедряется в восходящую) и слепоободочной (купол слепой кишки внедряется в слепую и восходящую, иногда тянет за собой подвздошную без внедрения через баугиневую заслонку). Изолированное внедрение тонкой кишки в тонкую и толстой в толстую возникает у детей сравнительно редко (менее 5% случаев), преимущественно в возрасте после 1 года.

Основной причиной ИК у детей грудного возраста считают нарушения перистальтики кишечника с дискоординацией продольной и круговой мускулатуры. Провоцирующим фактором является изменение питания (нарушение режима кормлений, введения прикорма, несоблюдение принципа постепенного введения новых продуктов), кишечные инфекции.

Предрасполагающими условиями для возникновения ИК у грудных детей также являются анатомические особенности илеоцекального отдела кишечника: подвижные слепая и подвздошная кишки, наличие общей брыжейки, недоразвитие клапанного аппарата баугиниевой заслонки, несоответствие между диаметром подвздошной кишки и ее “ампулой”. Немаловажную роль играет незрелость регуляторных и ферментативных систем ЖКТ.

У детей старше года значимую роль в возникновении ИК играют анатомические (механические) причины, такие как дивертикул Меккеля, опухоли, полипы. Лимфоидная гиперплазия в области баугиниевой заслонки и в терминальном отделе подвздошной кишки также может стать причиной илеоцекальной инвагинации. Именно анатомические факторы (лимфосаркома, полипы) чаще всего приводят к развитию тонкокишечной инвагинации. Из функциональных причин у детей старше года большое значение имеют аденопатии брыжеечных лимфатических узлов, сопровождающиеся нарушением координации перистальтики кишечника.

Активируйте доступ к журналу «Новая аптека» и читайте проверенные экспертами статьи:

Показатели смертности от ИК в экономически развитых регионах традиционно низкие. Однако летальность напрямую зависит от сроков доставки ребенка в стационар. При поступлении в хирургическое отделение ребенка со сроком заболевания до 24 ч летальность в настоящее время практически сведена к нулю. При позднем поступлении цифры достигают 14,5%.

Клиническая картина

При илеоцекальной ИК у детей до 1 года в большинстве случаев отмечается ее внезапное начало. Ребенок становится резко беспокойным, плачет, сучит ножками, отказывается от еды. Лицо приобретает страдальческое выражение. Приступ беспокойства заканчивается так же внезапно, как и начинается, но через короткий промежуток времени повторяется вновь. Приступы болей в начале заболевания бывают частыми с небольшими интервалами затишья (5–10 мин). Это связано с волнами кишечной перистальтики и продвижением инвагината внутри кишки. Вскоре присоединяется рвота, которая имеет рефлекторный характер и связана с ущемлением брыжейки инвагинированного участка кишки. В более поздние сроки заболевания рвота обусловлена непроходимостью кишечника. Температура тела чаще всего нормальная, но может быть и повышенной. С развитием заболевания светлые промежутки между схватками постепенно становятся более продолжительными, а приступы теряют остроту, но сопровождаются двигательным беспокойством ребенка. Общее состояние ухудшается: ребенок становится вялым, адинамичным, теряет интерес к окружающему. В первые часы заболевания может быть нормальный стул за счет опорожнения дистального отдела кишечника. Спустя некоторое время (более 6 ч) из прямой кишки вместо каловых масс отходит темная кровь, перемешанная со слизью – “малиновое желе”. Такой стул является одним из важнейших патогномоничных симптомов ИК.

При осмотре ребенка выявляют признаки интоксикации: бледность кожных покровов, сухость слизистых, тахикардию, повышение температуры тела. При пальпации живота определяют опухолевидное образование в виде гладкого малоподвижного слегка болезненного валика мягкоэластичной консистенции. Опухолевидное образование является вторым патогномоничным признаком ИК. Из дополнительных симптомов илеоцекальной ИК при пальпации живота можно определить запустевание правой подвздошной области (симптом Данса) вследствие смещения слепой кишки вверх при ее внедрении. При исследовании через прямую кишку характерно отсутствие каловых масс в ампуле, можно также выявить головку инвагината при низком его расположении либо при бимануальной пальпации определить опухолевидное образование. Наличие на перчатке после извлечения пальца из прямой кишки “малинового желе” свидетельствует в пользу ИК.

В течении заболевания выделяют несколько стадий:

  • начальные признаки инвагинации (до 12 ч);
  • выраженные клинические проявления (12–24 ч);
  • начинающиеся осложнения (до 48 ч);
  • выраженные тяжелые осложнения (более 48 ч).

У детей старше года, а также при других видах ИК клиническая картина смазанная, что привносит определенные сложности в диагностику заболевания. Между тем быстрое развитие структурно-ишемических нарушений в кишечной стенке и осложнения со стороны брюшной полости, сопровождающиеся тяжелыми патофизиологическими нарушениями в организме маленького пациента, диктуют необходимость своевременной диагностики и лечения заболевания.

Диагностика

Проблема диагностики ИК сохраняет свою актуальность. По данным литературы, процент ошибочных диагнозов достигает 88%. Ошибки в диагностике кишечного внедрения часто встречаются у врачей первичного звена, что определяет позднее поступление больных в хирургические стационары и, безусловно, ухудшает результаты лечения. Одной из главных причин диагностических трудностей при ИК является нечеткость и непостоянство ее клинических симптомов в разные периоды заболевания.

Для своевременной постановки диагноза огромное значение имеет правильная оценка анамнестических данных. Г. Мондор (1937) писал, что при ИК “диагноз можно поставить по телефону”. Но это относится только к случаям заболевания с типичной клинической картиной. Для уточнения диагноза в подавляющем большинстве случаев требуются дополнительные исследования.

Для диагностики ИК проводят обзорную рентгенографию брюшной полости, но ценность ее невелика. Выявляемые на рентгенограммах признаки непроходимости кишечника зависят от стадии клинических проявлений и не являются специфичными для заболевания.

Другим методом диагностики (и лечения) является пневмоирригоскопия. Однако данное исследование не позволяет обнаружить ИК при локализации ее в тонком кишечнике в связи с тем, что воздух при ирригоскопии заполняет только терминальный отдел подвздошной кишки. Кроме того, исследование сопряжено с радиационной нагрузкой на пациента. Большинство клиник в настоящее время отказались от рентгенографии как от обязательного метода диагностики при подозрении на ИК, заменив ее на УЗИ.

Эхографическая картина ИК была впервые представлена в 1977 г. С тех пор появилось множество работ, описывающих такие признаки ИК, как “симптом мишени”, “симптом псевдопочки”, “симптом слоеного пирога” и др. Современные УЗ-аппараты позволяют определять состояние кровотока в инвагинате, т. е. жизнеспособность тканей, составляющих инвагинат, неинвазивно. Преимущества данного метода заключаются в возможности оценить любой отдел кишечника, определить жизнеспособность кишечной стенки, а также структуру стенки кишки и дополнительных включений, которые могут быть непосредственной причиной ИК. Кроме того, данный метод является безопасным и не дает лучевую нагрузку на организм ребенка, что позволяет использовать его неограниченно и наблюдать картину заболевания в динамике.

Лечение

В отношении лечебной тактики при ИК позиции разных клиник, как в нашей стране, так и за рубежом, различаются. Много вопросов вызывают временные и возрастные показания к консервативным процедурам, варианты этих процедур, объем диагностических мероприятий, контроль эффективности дезинвагинации, объем оперативного вмешательства и т. д.

Консервативное лечение

Основным методом консервативного лечения и одновременно диагностики является дезинвагинация воздухом под рентгеноскопическим контролем (пневмоирригоскопия).

В последние годы развитие вместе с УЗИ получило консервативное гидростатическое расправление инвагината, предложенное еще в 1876 г. Гиршпрунгом. Методика гидроэхоколоноскопии обладает всеми преимуществами консервативного лечения, обеспечивает контроль жизнеспособности кишечной стенки до и после расправления инвагината, является методом контроля дезинвагинации и лишена радиационной нагрузки.

Консервативный метод лечения инвагинации является методом выбора у детей до года. У детей старше года, учитывая увеличение числа анатомических причин, общепринятой длительное время оставалась активная хирургическая тактика. Однако накопленный в детской хирургии опыт по лечению острой ИК у детей старше года показал, что частота анатомических причин в этой возрастной группе не превышает 7% и сопоставима с детьми до года. Это теоретически обосновывает возможность применения у них консервативных методов лечения инвагинации.

Наиболее дискутабельным остается вопрос о показаниях к применению консервативного метода лечения. Многочисленными исследованиями доказано, что скорость развития изменений в стенке кишечника при ИК зависит от ее вида и длительности. Отмечается, что консервативная дезинвагинация считается безопасной при давности заболевания до 24 ч, иначе существует вероятность развития некроза ущемленной кишечной петли. В то же время исследования последних лет свидетельствуют об отсутствии прямой коррелятивной связи между длительностью заболевания и выраженностью циркуляторных расстройств в стенке инвагинированной кишки. Эти данные и возможность дооперационной оценки жизнеспособности и структуры инвагината с помощью УЗИ привела во многих клиниках к изменению тактики и увеличению сроков консервативного лечения.

Таким образом, возрастные и временные рамки, являющиеся ориентирами для детских хирургов при невозможности неинвазивной оценки жизнеспособности и структуры инвагината, в настоящее время активно пересматриваются и значительно варьируют в различных клиниках. Если пневматическим или гидростатическим способом достигнуто полное расправление инвагината, ребенок требует кратковременного стационарного наблюдения. Через 24 ч выполняют контрольное УЗИ, и ребенок может быть выписан домой.

Оперативное лечение

Показанием к оперативному методу лечения является неэффективность консервативного метода, рецидив заболевания либо развитие перитонита.

Методом выбора при неэффективности консервативного лечения является лапароскопия. Она позволяет уточнить причину неэффективности консервативных мероприятий, выполнить дезинвагинацию (воздухом, манипуляторами), устранить анатомическую причину (дивертикул Меккеля). Менее чем в 1% случаев необходим переход на лапаротомию для выполнения дезинвагинации с резекцией некротизированного участка кишки и наложением анастомоза.

Заключение

ИК является распространенным хирургическим заболеванием детей раннего возраста. Возможность быстрого развития структурно-ишемических изменений в кишечной стенке при ИК диктует необходимость срочного обращения к хирургу и своевременного применения визуализирующих методов диагностики.

На современном этапе совокупная оценка результатов эхографического исследования, включая исследование кровотока в дуплексном режиме, является основой дифференцированной лечебной тактики, которая расширяет возможности консервативных методов и позволяет избежать хирургического лечения независимо от возраста ребенка и длительности заболевания.

При наличии эхографической картины дополнительного объемного патологического образования в структуре инвагината, сомнительной жизнеспособности кишки, рецидиве заболевания и присоединении симптомов перитонита окончательное решение о необходимости и объеме хирургического пособия следует основывать на результатах прямой визуализации путем лапароскопии. Внедрение в клиническую практику лапароскопии привело к сокращению лапаротомий до единичных наблюдений при ИК у детей.

Необходимо помнить, что основная причина ИК у детей – дискоординация перистальтики. Фактором, провоцирующим или усугубляющим процессы дискоординации, является пищевая нагрузка. Таким образом, единственный метод профилактики ИК у детей – строгое соблюдение рекомендаций по питанию ребенка, особенно по вскармливанию детей грудного возраста. Особое внимание следует уделять введению прикорма, новых продуктов в рацион малыша, питанию при вирусных инфекциях. Также необходимо следить за работой кишечника ребенка. Нерегулярное питание, недокормы, перекормы, запоры, поносы могут способствовать образованию ИК.

Читайте в ближайших номерах журнала «Новая аптека»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×