Трудности дифференциальной диагностики неуточненных артритов

35

Трудности дифференциальной диагностики неуточненных артритов

Особенности заболеваемости

Неуточненными (вероятными) артритами называется группа артритов, при которых врач не может поставить диагноз определенного артрита. Эти случаи предусмотрены МКБ-10. По данным эпидемиологических исследований, которые проводились в СССР в 1989 г., частота неуточненных артритов составляет 10–30% от всех артритов. Позднее эпидемиологические исследования распространенности неуточненных артритов такого масштаба не осуществлялись.

Необходимость выделения неуточненных артритов в особую категорию обусловлена рядом причин. Прежде всего, пациенты с неуточненными артритами нуждаются в динамическом наблюдении с целью раннего определения более точного нозологического диагноза. Кроме того, диагноз неуточненного артрита требует некоторых ограничений в назначении лекарственных препаратов. До установления определенного диагноза врач не может назначить базисную противовоспалительную терапию, применять глюкокортикостероиды, а начинает симптоматическую, в т. ч. с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (далее – НПВП). Нужно отдавать себе отчет, что даже применение НПВП может в некоторой степени маскировать клиническую картину, позволяющую поставить определенный диагноз, особенно если до постановки определенного диагноза больному назначаются глюкокортикостероиды внутрь или внутрисуставно.

Неуточненные артриты приходится дифференцировать более чем с 20 заболеваниями, при которых ведущим симптомом является артрит. В этом ряду особое место занимает ревматоидный артрит (далее – РА), в связи с его высокой распространенностью среди воспалительных заболеваний суставов (распространенность в популяции – 1%) и значительными экономическими потерями для общества.

До настоящего времени многие больные с артритами обращаются, прежде всего, к хирургу, травматологу-ортопеду или врачу-терапевту (врачу общей практики), и только 12% больных обращаются к ревматологу. От того, насколько осведомлены врачи первичного звена здравоохранения о ранних симптомах артритов и могут ли они правильно провести дифференциальную диагностику и направить больного к узкому специалисту, например ревматологу, зависят в конечном итоге исход заболевания и трудоспособность больного.

В первые несколько месяцев от дебюта артрита формируется т. н. терапевтическое окно. В клиническом понимании, это временной отрезок от появления клинических симптомов до выявления деструктивных изменений в суставном хряще. Длительность терапевтического окна колеблется у разных больных в довольно широких пределах и зависит от скорости прогрессирования заболевания. Этот период обозначается как “ранний РА”. Минимальная продолжительность периода до развития деструкции составляет около 3 месяцев, хотя у некоторых больных она  может достигать нескольких лет.

Диагностические критерии ревматоидного артрита

С целью уточнения особенностей клиники и диагностики РА на раннем этапе выполнялась российская программа РАДИКАЛ (“Ранний артрит: диагностика, исход, критерии активности, лечение”), которая была создана для объединения усилий ревматологов различных клиник России в области изучения раннего артрита. Согласно программе, особенностями раннего РА могут быть нечеткая клиническая симптоматика и сложный дифференциальный диагноз, недостаточно частое выявление ревматоидного фактора (44%). Часто встречающиеся варианты недифференцированного артрита: олигоартрит крупных суставов, асимметричный артрит суставов кисти, серонегативный олигоартрит с поражением кистей, нестойкий артрит без утренней скованности (может быть серопозитивным).

Важным аспектом диагностики РА является раннее распознавание болезни в первые 3 месяца. Купирование воспаления в ранней фазе болезни позволяет затормозить прогрессирование суставной патологии и предупредить развитие внесуставных проявлений и осложнений, таких как амилоидоз, васкулит, асептический некроз суставов. Внедрение концепции ранней диагностики и раннего активного лечения РА обеспечивает снижение смертности до популяционного уровня, сохранение способности к самообслуживанию и даже труду у 94% пациентов при длительности болезни в течение 10 лет, снижение госпитализации в связи с развитием тяжелых системных проявлений РА – васкулита, синдрома Фелти, снижение частоты госпитализации для эндопротезирования сустава.

Трудности диагностики обусловлены неясностью этиологии и патогенеза, включая особенности иммуногенетики этих заболеваний. На ранних стадиях развития болезни наблюдается общность клинической и рентгенологической симптоматики различных артритов. Из-за этого установить окончательный диагноз становится возможным только по прошествии длительного времени, иногда через нескольких лет. Типичная клиническая картина РА формируется у большинства больных не ранее чем через 6–12 месяцев от начала болезни, и начатая в это время модифицирующая антиревматическая терапия нередко оказывается недостаточно эффективной.

При установлении диагноза РА необходимо учитывать следующие клинико-имуннологические проявления раннего этапа заболевания:

  • моноолигоартритический вариант начала (у 61,5% больных), с трансформацией в течение трех последующих месяцев в полиартритическую форму (у 43,8%);
  • большая выраженность воспалительного процесса;
  • дебют заболевания с суставов нижних конечностей чаще у мужчин, в сравнении с лицами женского пола.

Для сокращения потерь времени на амбулаторно-поликлиническом этапе и своевременного направления пациента к врачу-ревматологу, P. Emery (2002) предложен алгоритм ранней диагностики, который включает три простых критерия:

  1. наличие не менее трех припухших суставов;
  2. наличие утренней скованности, продолжительностью не менее 30 мин;
  3. вовлечение пястно- или плюснефаланговых суставов, что выявляется с помощью теста поперечного сжатия кисти или стопы.

Достаточно хотя бы одного из этих критериев, чтобы направить больного к специалисту-ревматологу.

В 2010 г. были разработаны новые диагностические критерии РА (таблица), которые отличаются ориентацией на раннюю диагностику заболевания.

Диагностические критерии ревматоидного артрита (EULAR/ACR, 2010)

Признаки

Градации

Баллы

Поражение суставов

1 средний или крупный сустав

0

2–10 средних/крупных сустава

1

1–3 мелких сустава

2

4–10 мелких суставов

3

более 10 мелких суставов

5

Серология

Отрицательные ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

0

Хотя бы один положительный тест в низком титре

1

Хотя бы один положительный тест в высоком титре

2

Длительность симптомов

Менее 6 недель

0

Более 6 недель

1

Острофазовые показатели

Нормальные показатели СОЭ и С-реактивного белка

0

Повышенные показатели СОЭ и/или С-реактивного белка

1

Диагностическое правило: при сумме 6 баллов и более – определенный диагноз ревматоидного артрита

Как известно, РА как заболевание – это своеобразная визитная карточка в ревматологии, так же, как диабет в эндокринологии, артериальная гипертензия в кардиологии. Для эффективной терапии РА крайне важно поставить диагноз как можно раньше, однако только клинического или инструментального обследования может оказаться недостаточно. Как известно, наиболее важным лабораторным маркером РА является ревматоидный фактор, определение которого стало рутиной, входящей в базовые диагностические критерии данного заболевания. Однако специфичность его определения на ранних стадиях заболевания очень низкая. Сейчас следует обратить внимание на определение антител к циклическому цитрулинированному пептиду (далее – АЦЦП), что подчеркнуто в новых критериях диагностики.

Фактически новые критерии диагностики максимально просты и доступны для применения врачом любой клинической специальности. Наличие поражения нескольких суставов с явлениями синовита, а также минимальными сдвигами острофазовых показателей и иммунологических маркеров являются основанием для ранней постановки диагноза РА. 

Диагностические критерии спондилоартрита

Не менее сложной проблемой в практической медицине являются и спондилоартриты (особенно анкилозирующий спондилоартрит). До настоящего времени задержка диагноза может составляет до 10 лет, приводя к возникновению тяжелой инвалидизации больного. Во многих случаях первые попытки установить диагноз оказываются безуспешными, несмотря на адекватное обследование. У некоторых больных наступает спонтанная ремиссия. Хронический моносуставный артрит – комплекс симптомов поражения одного сустава, сохраняющийся более 6 недель, анамнез и объективное обследование обеспечивают 65% информации, необходимой для постановки диагноза.

Одним из важнейших проявлений спондилоартритов является боль в спине воспалительного ритма. Долгое время критерии этой боли обсуждались, в настоящее время принята их новая редакция, рекомендованная Международным обществом по спондилоартритам (ASAS):

  • возраст начала заболевания менее 40 лет;
  • постепенное начало;
  • улучшение после выполнения физических упражнений;
  • отсутствие улучшения в покое;
  • ночная боль (с улучшением после пробуждения).

Боль в спине считается воспалительной при наличии четырех признаков из пяти предложенных. Обнаружение воспалительной боли в спине является одним из важнейших признаков при диагностике спондилоартрита, т. к. заставляет больного обратиться к врачу; на практике же такому больному, несмотря на возраст, отсутствие тяжелого дегенеративного поражения структур позвоночника и факта нагрузки, выставляется диагноз остеохондроза без каких-либо разбирательств. Больной с таким диагнозом очень скоро получает устойчивую деформацию позвоночного столба и тяжелую инвалидность.

Чтобы диагностировать наиболее тяжелое и инвалидизирующее заболевание из группы спондилоартритов, а именно анкилозирующий спондилоартрит, применяются согласительные критерии ASAS (рисунок). В соответствии с ними врачу предлагаются два варианта выставления диагноза – обнаружение сакроилеитов и признаков спондилоартрита или выявление антигена HLA B27 и признаков спондилоартрита.

Критерии диагностики анкилозирующего спондилоартрита (ASAS, 2009)

ПРИМЕЧАНИЕ К РИСУНКУ

Признаки спондилоартропатий:

  • боль воспалительного ритма в нижней части спины;
  • артрит;
  • энтезит (пяточные области);
  • увеит (подтвержденный офтальмологом);
  • дактилит;
  • псориаз;
  • воспалительное заболевание кишечника;
  • быстрый положительный эффект от НПВП;
  • семейный анамнез;
  • HLA B27;
  • повышенный С-реактивный протеин;
  • достоверный сакроилеит по рентгенографии;
  • сакроилеит по данным МРТ.

Тактика ведения больных

Как поступать врачу в том случае, если заподозрен диагноз РА, анкилозирующего спондилоартрита, или если диагноз по-прежнему не уточнен? Врачи-терапевты (врачи общей практики) должны выполнить дообследование пациента, назначив следующие виды анализов: при подозрении на РА – общий анализ крови, С-реактивный белок, АЦЦП, ревматоидный фактор, рентгенография кистей и стоп; при подозрении на анкилозирующий спондилоартрит – общий анализ крови, С-реактивный белок, HLA B27 и рентгенография таза с захватом сакроилеальных сочленений (лучше магнитно-резонансную томографию в режиме с двойным подавлением жира). Затем следует направить больного к врачу-ревматологу, который установит окончательный диагноз и назначит лечение.

Не следует самостоятельно начинать лечение больного с суставной патологией, если отсутствует опыт работы в ревматологии, – можно допустить ошибку при определении типа артрита, назначить неадекватную терапию, например использовать глюкокортикостероиды вместо базисных противовоспалительных препаратов.

Наиболее простым тактическим шагом может стать только применение нестероидных противовоспалительных препаратов для облегчения болей и экссудативных проявлений в суставах. Однако необходимо помнить, что данные препараты не влияют на механизмы развития болезни, не останавливают ее прогрессирование, а только дают симптоматический эффект.

Одним из главных факторов, определяющих течение и прогноз ревматических заболеваний, является качество оказания медицинской помощи на первом уровне – поликлиническом этапе. При этом тщательный сбор анамнеза и внимательное объективное обследование, как правило, позволят установить диагноз раннего артрита, определить область поражения и своевременно начать лечение пациента.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×